Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze. II trimestre Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CRITICA

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1 Epidemiologia isolamenti batteri e miceti e sorveglianza antibiotico-resistenze II trimestre 2012 Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi AREA CRITICA Dott. Simone Ambretti U.O.Microbiologia simone.ambretti@aosp.bo.it

2 Come interpretare i dati 2 TIPI DI TABELLE 1. TABELLA CHE DEFINISCE I 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU DI FREQUENTE NEI MATERIALI PATOLOGICI Ad ogni rielaborazione vengono generati 7 report di questa tipologia: Totale microrganismi isolati Isolati da Emocolture da sangue periferico Isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale Isolati dalle basse vie respiratorie (espettorati, ABR, BRL, BAL) Isolati da pus ed essudati Isolati dalle vie urinarie (urine e urine da catetere) 2. TABELLA CHE VALUTA IL TREND DELLE RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI UN MICRORGANISMO I patogeni considerati sono quelli più importanti dal punto di vista della prevalenza di isolamento e del profilo di antibiotico-resistenza: Staphylococcus aureus Enterococchi (Enterococcus faecalis e faecium) Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii

3 Tabella 1 - Microrganismi isolati da campioni patologici di pazienti ricoverati in AREA CRITICA 10 MICRORGANISMI ISOLATI PIU FREQUENTEMENTE IN MATERIALI PATOLOGICI ALTRI 25% 25% - Il patogeno numericamente prevalente in AREA CRITICA nel 2 trimestre 2012 risulta essere Escherichia coli che, come nel trimestre precedente, ritorna a superare per % di isolamento Klebsiella pneumoniae che aveva invece prevalso nei primi due trimestri del Tra i microrganismi gram-positivi, si conferma con una % costante Staphylococcus epidermidis, il cui ruolo è legato prevalentemente alle batteriemie correlate a catetere vascolare, mentre risulta in leggero calo Staphylococcus aureus. - Significativo risulta l aumento nella % di isolamento di Candida albicans.

4 Tabella 2 - Totale emocolture da sangue periferico eseguite e valutazione probabili contaminazioni - Rispetto all analogo periodo del 2011, il numero di emocolture eseguite in AREA CRITICA è diminuito di circa il 9% nel 1 trimestre Anche la % di positività ha fatto registrare una lieve riduzione. TOTALE FLACONI TOTALE PROBABILI CONTAM % CONTAM. EMOCOLTURE 1% <1% - Il numero complessivo di probabili contaminanti isolati (Staphylococcus epidermidis group + Coagulase negative Staphylococcus + Propionibacterium acnes + Corynebacterium species) è diminuito, portando la % globale di probabile contaminazione delle emocolture da sangue periferico in AREA CRITICA nell ultimo ad una % inferiore all 1%.

5 Tabella 3 Microrganismi isolati da emocolture da sangue periferico - Nel 2 trimestre 2012 Staphylococcus epidermidis si conferma con un ulteriore aumento percentuale come principale microrganismo patogeno isolato da emocolture da sangue periferico in AREA CRITICA, a conferma dell importante ruolo delle sepsi CVC-correlate. - Seguono, tra i patogeni gramnegativi, i 2 principali enterobatteri con % di isolamento piuttosto costanti : Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae. ALTRI 18% 19%

6 Tabella 4 Microrganismi isolati da cateteri vascolari e da emocolture da sangue venoso centrale - Anche nell ultimo trimestre in questo raggruppamento di materiali Staphylococcus epidermidis si conferma come patogeno prevalente, in AREA CRITICA con una una % di isolamento vicina al 23%, seguito da Escherichia coli, il patogeno gramnegativo più frequentemente isolato. - Klebsiella pneumoniae e Candida albicans si dividono il terzo posto per percentuale di isolamento con il 7.6%. ALTRI 20% 29%

7 Tabella 5 Microrganismi isolati da pus ed essudati ALTRI 26% 21% - Nel 2 trimestre 2012, i patogeni isolati in questo raggruppamento di materiali in AREA CRITICA sono risultati molto eterogenei, pur con una prevalenza di enterococchi (E. faecalis ed E. faecium), enterobatteri (Klebsiella pneumoniae ed Escherichia coli) e Pseudomonas aeruginosa. - Da segnalare la % di isolamento insolitamente elevata in questi materiali di Acinetobacter baumannii, patogeno nosocomiale tipicamente MDR.

8 Tabella 6 Microrganismi isolati dalle basse vie respiratorie - Il numero di isolamenti da colturali delle basse vie respiratorie in AREA CRITICA risulta costantemente molto elevato. - Anche in questo trimestre, tra i patogeni di più frequente riscontro, prevalgono i gramnegativi, con Klebsiella pneumoniae che precede al primo posto per % di isolamento Pseudomonas aeruginosa. - Staphylococcus aureus, nonostante un lieve calo percentuale, continua peraltro a rappresentare un importante patogeno respiratorio in AREA CRITICA con una % di isolamento superiore al 10%. ALTRI 18% 14% - Seguono tre altri gram-negativi: Escherichia coli, in diminuzione rispetto all analogo trimestre 2011, e 2 organismi nosocomiali tipicamente multiresistenti, Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia.

9 Tabella 7 Microrganismi isolati dall apparato urinario ALTRI 6% 11% - Il numero di isolamenti urinari in AREA CRITICA risulta in riduzione nell ultimo trimestre rispetto all analogo del Il principale patogeno isolato risulta ancora Escherichia coli, con una % di isolamento costante, intorno al 20%. - Seguono con % significative, tra i patogeni batterici gram-positivi, Enterococcus spp, tra i gram-negativi Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. - Si conferma anche nell ultimo trimestre l elevata prevalenza di isolamento di Candida spp., conseguenza dell elevata pressione antibiotica a cui sono sottoposti i pazienti in AREA CRITICA.

10 Tabella 8 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus MRSA = Staphylococcus aureus meticillino-resistente - Nel II trimestre 2012 la % di ceppi meticillino-resistenti (MRSA) osservata in AREA CRITICA risulta in aumento significativo rispetto all analogo trimestre 2011 (71% vs 50%). - Pur non risultando dati di non sensibilità per i glicopeptidi, la quasi totalità (14/15) dei ceppi di MRSA ha evidenziato una MIC per vancomicina >=1, valore considerato critico in particolare per il trattamento delle infezioni delle basse vie respiratorie. MRSA 50.0% 71.4%

11 Sensibilità agli antibiotici di Staphylococcus aureus * *ATTENZIONE: Per rifampicina il breakpoint di sensibilità definito da EUCAST è ad un livello di MIC troppo basso per essere valutato con il saggio di sensibilità ai farmaci antimicrobici utilizzato di routine, pertanto l antibiotico viene refertato unicamente quando la MIC indica una franca resistenza

12 Tabella 9 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli - I ceppi di E.coli isolati in AREA CRITICA evidenziano nel 2 trimestre 2012 livelli di resistenze alle cefalosporine di III generazione (cefotaxime) e ai fluorochinoloni più elevati rispetto all analogo trimestre 2011 (rispettivamente +10% e +5%). - Conservano invece valori di sensibilità estremamente elevati gli aminoglicosidi, i carbapenemi, e anche piperacillina-tazobactam, nonostante una riduzione importante rispetto al 2011 CEFOTAXIME-R/I 27% 37% CIPROFLOACINA-R 60% 65%

13 Sensibilità agli antibiotici di Escherichia coli

14 Tabella 10 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae Ridotta sensibilità ai carbapenemi = 68%!!!! Resistenza alla colistina = 11%!!!! - Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC rappresenta ormai da oltre 2 anni la principale problematica nel campo degli organismi MDR in AREA CRITICA. - La ridotta sensibilità ai carbapenemi, evidenziata dalla resistenza all ertapenem, si è confermata anche nell ultimo trimestre su valori vicini al 70%. - Rispetto ai ceppi isolati nell analogo trimestre 2011, le KPC del 2012 mostrano mediamente MIC più elevate per tigeciclina e meropenem, mentre risulta maggiormente conservata la sensibilità in vitro a gentamicina e colistina.

15 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae * * * * *ATTENZIONE: Per gli antibiotici segnalati dall asterisco la % di resistenza si riferisce ai soli ceppi per i quali l antibiotico è stato refertato (ceppi MDR): la percentuale complessiva di ridotta sensibilità ai carbapenemi dedotta dall ertapenem risulta del 68% circa nel trimestre in esame, la resistenza alla colistina dell 11%.

16 Sensibilità agli antibiotici di Klebsiella pneumoniae TREND SENSIBILITA KLEBSIELLA PNEUMONIAE-KPC A COLISTINA, MEROPENEM E TIGECICLINA

17 Tabella 11 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa - Gli isolati di Pseudomonas mostrano in AREA CRITICA nell ultimo trimestre, rispetto all analogo del 2011, livelli di resistenza più elevati per molte classi di antibiotici. - In particolare, fanno registrare un importante aumento nelle % di resistenza i fluorochinoloni (+27%), i carbapenemi (+30%) e piperacillinatazobactam (+18%).

18 Sensibilità agli antibiotici di Pseudomonas aeruginosa

19 Tabella 12 Sensibilità agli antibiotici di Acinetobacter baumanii - Nel 2 trimestre 2012 Acinetobacter baumannii mostra in AREA CRITICA un numero costante di isolamenti così come costante è il profilo di resistenza estremo che caratterizza questi organismi: oltre il 90% dei ceppi isolati sono infatti risultati resistenti a tutti i farmaci testati fatta eccezione unicamente per la colistina.

20 Sensibilità agli antibiotici di Acinetobacter baumannii

21 Tabella 13 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi - Per Enterococcus spp. non ci sono variazioni particolarmente significative nelle percentuali di sensibilità dei diversi antibiotici. - A differenza dell analogo trimestre dell anno precedente, in AREA CRITICA nell ultimo trimestre non sono stati isolati ceppi di Enterococcus faecium vancomicinoresistenti (VRE).

22 Sensibilità agli antibiotici degli enterococchi Periodo: ^ Trimestre

23 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Eseguire gli esami colturali prima di impostare l antibioticoterapia empirica in modo da avere più possibilità di ottenere un risultato positivo del colturale che permetta l identificazione dell agente eziologico ed una terapia mirata Impostare la terapia antibiotica empirica tenendo conto dei dati locali di sorveglianza microbiologica Trattare l infezione e non la colonizzazione (es. non trattare la batteriuria asintomatica fatta eccezione per le poche condizioni che richiedono la terapia antibiotica)

24 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Effettuare la de-escalation della terapia sulla base dei risultati colturali A 72 ore rivalutare comunque il trattamento antibiotico, nell ambito di una rivalutazione clinica e microbiologica Sospendere il trattamento antibiotico appena possibile Seguire le linee guida aziendali per l antibioticoprofilassi perioperatoria in chirurgia: nella maggior parte dei casi è indicata un unica somministrazione di antibiotico (entro minuti dall incisione della cute). La scelta di continuare la profilassi oltre le prime 24 ore del post-operatorio non è giustificata. Di norma l antibiotico indicato per la profilassi è una cefalosporina di I (cefazolina) o di II generazione (cefuroxime)

25 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Fluorochinoloni Sono forti induttori di antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - Bacilli gram-negativi resistenti ai chinoloni - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Patogeni nosocomiali multiresistenti (Pseudomonas, Acinetobacter) Il livello di resistenza alla Ciprofloxacina di Escherichia coli, il principale patogeno isolato nel Policlinico, ha ormai superato il 50% L UTILIZZO DEI FLUOROCHINOLONI NELLA TERAPIA EMPIRICA DELLE INFEZIONI URINARIE E DA SCONSIGLIARE CONSIDERANDO L ELEVATA RESISTENZA DI ESCHERICHIA COLI

26 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Cefalosporine di III generazione Sono tra gli antibiotici che più facilmente inducono antibiotico-resistenza Il loro uso elevato è associato all aumento di: - ceppi produttori di beta lattamasi a spettro esteso (ESBL) - Staphylococcus aureus meticillino resistente (MRSA) - Colite da Clostridium difficile Possono essere sostituite dalle associazioni di penicilline e inibitori delle beta lattamasi che risultano essere efficaci e sono minori induttori di resistenza NON SONO INDICATE PER LA PROFILASSI PERIOPERATORIA IN CHIRURGIA

27 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Carbapenemici Sono potenti induttori di resistenze Il loro utilizzo rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni da patogeni nosocomiali multiresistenti, tra i quali Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia e soprattutto Klebsiella pneumoniae produttrice di carbapenemasi KPC Di norma non andrebbero utilizzati in terapia empirica ma unicamente per la terapia mirata di infezioni accertate da Gram-negativi multiresistenti Possono essere sostituiti da Piperacillina-Tazobactam (buona efficacia anche nei confronti dei batteri anaerobi e degli stafilococchi meticillino sensibili)

28 SUGGERIMENTI PER UNA MAGGIORE APPROPRIATEZZA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA Glicopeptidi Un loro uso inappropriato è potenzialmente legato all emergenza di ceppi con ridotta sensibilità alla vancomicina Il loro utilizzo andrebbe limitato al trattamento di gram-positivi resistenti ai comuni chemioantibiotici, in particolare Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA), Staphylococcus epidermidis meticillino-resistente (MRSE), Enterococchi resistenti alla penicillina Se lo Staphylococcus aureus isolato dal materiale patologico risulta essere meticillino sensibile (MSSA) è consigliabile sostituire il glicopeptide, anche se già in corso di terapia, con l oxacillina, battericida in tempi più rapidi ed estremamente efficace, essendo una penicillina mirata esclusivamente agli stafilococchi