PERMESSO DI COSTRUIRE N DEL (P.E. ) SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) N DEL VARIANTI: N DEL (P.E. ) N DEL (P.E. ) N DEL (P.E.

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1 P r o v i n c i a d i P i s t o i a C O M U N E D I Q U A R R A T A S e r v i z i o E d i l i z i a P r i v a t a Pratica N. (spazio riservato all ufficio Protocollo) (spazio riservato al Servizio Edilizia Privata) COMUNICAZIONE DI ULTIMAZIONE LAVORI E CERTIFICAZIONE DI CONFORMITA DELL OPERA REALIZZATA AL PROGETTO PRESENTATO (ai sensi dell art. 149 L. R. 65/2014 e s.m.i.) TOTALE PARZIALE PRATICHE DI RIFERIMENTO: PERMESSO DI COSTRUIRE N DEL (P.E. ) SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA (S.C.I.A.) N DEL VARIANTI: N DEL (P.E. ) N DEL (P.E. ) N DEL (P.E. ) DATI RELATIVI ALL IMMOBILE POSTO IN QUARRATA: Ubicazione immobile: Via/Piazza nc.. Estremi Catastali: C. T. Foglio.Mappale/i.. sub.. C. T. Foglio.Mappale/i.. sub.. C. F. Foglio Mappale/i....sub.. C. F. Foglio Mappale/i.sub.. Avente destinazione: Residenziale; Artigianale; Industriale; Commerciale; di Servizio; Direzionale; Agricola; Altro (specificare).... 1

2 DICHIARAZIONE DEL TITOLARE DELLE ISTANZE SOPRA MENZIONATE IN QUALITA DI PROPRIETARIO/COMMITTENTE/AVENTE TITOLO Il/la sottoscritto/a... Nato/a a. (prov..) il... Residente in (prov.) Via....nc.... Cod. Fiscale/P.Iva.... Non in proprio ma in qualità di : Legale Rappresentante Amministratore Procuratore Altro.. In nome e per conto della società... con sede in.. (prov.) Via...nc... Cod.Fisc/P.Iva.... Il/la sottoscritto/a... Nato/a a. (prov..) il... Residente in (prov.) Via....nc.... Cod. Fiscale/P.Iva.... Non in proprio ma in qualità di : Legale Rappresentante Amministratore Procuratore Altro.. In nome e per conto della società..... con sede in.. (prov.) Via...nc... Cod.Fisc/P.Iva.... Il/la sottoscritto/a... Nato/a a. (prov..) il... Residente in (prov.) Via....nc.... Cod. Fiscale/P.Iva.... Non in proprio ma in qualità di : Legale Rappresentante Amministratore Procuratore Altro.. In nome e per conto della società... con sede in.. (prov.) Via...nc... Cod.Fisc/P.Iva.... 2

3 DICHIARA/NO consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/00 e la decadenza dai benefici conseguiti, per il deposito della comunicazione di fine lavori in oggetto (in relazione all area o all immobile come individuato nella presente e per i lavori meglio descritti nella dichiarazione redatta a firma del progettista abilitato e incaricato) che i lavori di cui alle pratiche edilizie di riferimento e relative all immobile di cui in premessa SONO TERMINATI IL GIORNO / / in conformità al progetto contenuto nel/i titolo/i abilitativo/i sopra richiamati SONO PARZIALMENTE ULTIMATI IL GIORNO / / in conformità al progetto contenuto nel/i titolo/i abilitativo/i sopra richiamati con l eccezione delle opere indicate nella relazione allegata alla presente. Il sottoscritto/i dichiara/no di essere a conoscenza che la certificazione di agibilità non potrà essere depositata se non al completamento di tutte le opere necessarie Che la ditta esecutrice delle opere è stata: l Impresa collettiva Ditta individuale Denominazione e ragione sociale... Nato a.. prov(.) il. (Indicare in caso di ditta individuale) con sede in.... (prov...) Via..nc... Cod. Fiscale P.Iva l Impresa collettiva Ditta individuale Denominazione e ragione sociale... Nato a.. prov(.) il. (Indicare in caso di ditta individuale) con sede in.... (prov...) Via..nc... Cod. Fiscale P.Iva l Impresa collettiva Ditta individuale Denominazione e ragione sociale... 3

4 Nato a.. prov(.) il. (Indicare in caso di ditta individuale) con sede in.... (prov...) Via..nc... Cod. Fiscale P.Iva I lavori sono stati eseguiti in proprio da:.... di essere consapevole/i che l Amministrazione Comunale procederà all acquisizione d ufficio del documento unico di regolarità contributiva nonché agli adempimenti atti a favorire l attività di controllo sulla regolarità contributiva e il relativo sanzionamento secondo quanto disposto rispettivamente dai commi 9 e 10 dell art. 141 della L.R. n. 65/2014 e s.m.i. CERTIFICAZIONE DI CONFORMITA DELLE OPERE AL PROGETTO PRESENTATO (art. 149 L.R. 65/2014) Il/La sottoscritto/a.. nato/a a. il.. con studio in..... prov... Via/Piazza... n.c... C.F. in qualità di: Professionista abilitato; DIRETTORE DEI LAVORI delle opere di cui alle pratiche edilizie sopra richiamate; Iscritto all Ordine/Collegio/Albo.. della Provincia di... con il n sotto la propria responsabilità, assumendo la qualità di persona incaricata di pubblico servizio ai sensi della L.R. 65/2014, in piena conoscenza delle proprie responsabilità ai sensi degli artt. 359 e 481 del Codice Penale, CERTIFICA che le opere e gli interventi eseguiti contenute nei titoli abilitativi sopra indicati e le relative varianti risultano conformi agli strumenti urbanistici e atti comunali adottati o approvati ed al vigente regolamento edilizio, nonché alle altre normative di settore aventi incidenze sulla disciplina dell attività edilizia e, in particolare, alle norme antisismiche, di sicurezza, antincendio, igienico-sanitarie nei casi di cui all art. 141, comma 5, della L.R. 65/14, alle norme relative all efficienza energetica. DICHIARA INOLTRE consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/00 e la decadenza dai benefici conseguiti a) che il presente modello è uguale in ogni sua parte a quello presente sul sito internet del Comune di Quarrata ed a quello in distribuzione presso il Servizio Edilizia Privata del Comune di Quarrata; b) Che le opere: NON hanno comportato variazione del classamento catastale; Hanno comportato variazione del classamento catastale e pertanto si allega ricevuta dell avvenuta presentazione della Variazione Catastale (art. 23, comma 7 D.P.R. 380/2001) completa di planimetrie catastali firmate dal tecnico competente 4

5 (Ai sensi dell art. 203 c.2 della L.R. 65/14 il mancato deposito della ricevuta dell avvenuta presentazione della Variazione Catastale comporta l applicazione di una sanzione pari a 516,00 ); c) Che per l utilizzo delle unità immobiliari oggetto d intervento, in conformità all art.149 comma 2 della L.R. 65/14 e s.m.i.: E necessaria la certificazione di abitabilità/agibilità Non è necessaria la certificazione di abitabilità/agibilità in quanto i lavori eseguiti non rientrano nei casi previsti dall art.149 comma 2 L.R. 65/14 d) Che, relativamente al collaudo, i lavori eseguiti hanno comportato: l'esecuzione di opere strutturali soggette a collaudo statico; l'esecuzione di opere strutturali soggette a deposito finale presso il Genio Civile ma non a collaudo statico; l'esecuzione di opere non strutturali; e) Che in relazione alla disciplina energetica di cui alla L. 10/1991, D.Lgs. 192/ 05, D.Lgs 311/06 e L.R. 39/ 05 e loro s.m.i.: I lavori ultimati NON sono assoggettati alla disciplina energetica di cui all oggetto; Che i lavori ultimati sono assoggettati alla disciplina di cui alla L. 10/1991, D.P.R. 412/1993, D.P.R. 551/1999, capo VI D.P.R. 380/2001, D.M. 27/07/2005 e D.Lgs. 192/2005, D.Lgs 311/2006 e loro s.m.i., e pertanto ALLEGA: dichiarazione asseverata dal Direttore dei lavori, circa la conformità delle opere realizzate, rispetto al progetto e alla relazione tecnica di cui all art. 28 comma 1 della L. 09/01/1991 n 10 e l Attestato di qualificazione energetica dell edificio come realizzato (nei casi previsti dalla legge). La carenza di tale dichiarazione, nei casi previsti, comporta la irricevibilità della presente comunicazione (art. 8 comma 2 D.Lgs. 192/2005). f) Che in relazione alla copertura dell edificio: Attesta che l intervento NON ha interessato la copertura; Certifica che le opere eseguite sulla copertura sono conformi alle misure preventive e protettive di cui al D.P.G.R. n 62/R del 23/11/2005, ovvero del D.P.G.R. n 75/R del 18/12/2013 e pertanto: allega la documentazione prevista all art. 4 del R.D.A. sopra citato; La relativa documentazione sarà allegata alla certificazione di Agibilità; g) Che in relazione alla disciplina acustica di cui alla L. 447/95, al DPCM 5/12/97 e s.m.i.: L intervento NON è soggetto agli adempimenti della normativa acustica di riferimento; I lavori ultimati sono soggetti alla certificazione di cui al DPCM 5/12/1997 e pertanto: Si allega certificazione di rispondenza a firma di tecnico abilitato attestante il rispetto dei parametri individuati nella tabella B dell Allegato A del D.P.C.M. 05/12/1997 (Art. 2.2 Linee Guida approvate con D.G.R.T. n. 176/2007); La relativa documentazione sarà allegata alla certificazione di Agibilità; h) Che in relazione alla disciplina impiantistica di cui al D.M. 37/08 smi : L intervento, ai sensi D.M. 37/08 smi, è stato eseguito in conformità al progetto impiantistico depositato (art.5 comma 2) e si ALLEGANO/NO i certificati di conformità su modelli approvati; Gli impianti NON erano soggetti all obbligo di progettazione (art,5 comma1) ma solo al rilascio della certificazione di conformità che si ALLEGA/NO su modello approvato dal D.M. 37/08 s.m.i.; L intervento non ha comportato la realizzazione o la modifica degli impianti ; La relativa documentazione sarà trasmessa con la certificazione dell agibilità dell immobile; i) Che in relazione alla Legge 13/89 e DPR 236/89 e smi, DPGR n.41/r del 29/07/2009: L'intervento è stato eseguito in conformità delle soluzioni progettuali/relazione tecnica e dichiarazione allegata ai titoli edilizi rilasciati/presentati sopra richiamati; L'intervento NON è stato soggetto agli adempimenti di cui alla Legge n.13/89 e DPR 236/89; 5

6 j) Che per quanto attiene lo smaltimento delle acque reflue ai sensi della L.R. 20/2006 e Reg.to G.R.T. 08/09/2008 n. 46/R e s.m.i.: Poiché l intervento ha previsto lo smaltimento delle acque reflue di origine domestica, o assimilate, sul suolo o in acque superficiali in quanto l immobile o l u.i. ricade in zona non servita da fognatura pubblica è stata acquisita l idonea Autorizzazione allo scarico o attivata la richiesta per il rilascio dell autorizzazione allo scarico al competente Ufficio comunale (Ufficio Ecologia e Ambiente); E previsto lo smaltimento delle acque reflue di origine domestica, o assimilate, in fognatura pubblica recapitante al depuratore; Le opere non hanno riguardato lo smaltimento dei liquami; k) Che in relazione alla sostenibilità dell intervento ai sensi dell Allegato A del vigente Regolamento Edilizio: L'intervento NON rientra tra quelli di cui all art. 4 dell Allegato A del R.E. pertanto è escluso da tali adempienti;; Trattasi di intervento che ricade nei disposti di cui all art. 4 dell Allegato A del R.E. pertanto ai sensi delle Determine 526/2010 e 643/210 si ALLEGA la documentazione necessaria (foto in corso d opera che documentino le fasi realizzative dell immobile e attestazione del Direttore Lavori del punteggio conseguito dell indice di sostenibilità delle singole u.i.); l) Che in relazione ai passi carrabili esistenti sulla proprietà: L'intervento ha comportato l apertura o la modifica di uno o più passi carrabili e pertanto è stata acquisita idonea Autorizzazione degli stessi; L'intervento NON ha comportato l apertura o la modifica di uno o più passi carrabili; m) che il materiale di risulta non è ricompreso nelle disposizioni di cui alla parte IV del D.Lgs. 152/06 ed è stato: Scavato e riutilizzato nel sito come da progetto depositato con le istanze sopra richiamate; Scavato nel sito e poi depositato e utilizzato in altro sito. Di ciò ne è stata data comunicazione all'arpat così come previsto dall'art. 41 bis della L. 98/13; E stato trasportato a discarica autorizzata; L intervento non ha previsto produzione di materiali di risulta. che unitamente alla presente dichiarazione, ALLEGA/NO: Copia documenti di identità dei soggetti indicati; RELAZIONE DETTAGLIATA sulle opere ancora da eseguire; Relazione con indicate le modalità di esecuzione in proprio dei lavori e dei mezzi e materiali impiegati (Delibera regionale 05/09/2005); Documentazione fotografica a colori; Certificato di collaudo delle opere strutturali con attestazione di deposito al Genio Civile; Comunicazione fine lavori opere strutturali depositata al compente Ufficio Tecnico del Genio Civile; Certificato di prevenzione incendi e/o copia della richiesta di nulla-osta al Comando Provinciale Vigili del Fuoco; Copia del fascicolo dell opera di cui all allegato XVI del D.Lgs 81/2008 e s.m.i. ove ne sia prevista la formazione ai sensi di Legge; Documentazione inerente l isolamento termico (relazione ex L. 10/91); Elaborato tecnico della copertura e relativa documentazione finale; 6

7 Certificazione energetica; Altro... lì IL PROPRIETARIO/COMMITTENTE/TITOLARE (firma) (allegare copia documento di identità) IL DIRETTORE LAVORI Professionista Abilitato (firma e timbro) (allegare copia documento di identità) INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003 L'Amministrazione Comunale di Quarrata informa, ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. 196/2003, che: a) il trattamento dei dati conferiti con dichiarazioni / richieste è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali ed in particolare allo sviluppo del relativo procedimento amministrativo ed alle attività ad esso correlate; b) il conferimento dei dati è obbligatorio per il corretto sviluppo dell'istruttoria e degli altri adempimenti; c) il mancato conferimento di alcuni o di tutti i dati richiesti comporta l'interruzione / l'annullamento dei procedimenti amministrativi; d) in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti con le dichiarazioni / richieste ad altri Enti competenti o a collaboratori esterni; e) il dichiarante può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, ovvero la modifica, l'aggiornamento e la cancellazione dei dati; f) titolare della banca dati è il Comune di Quarrata nella persona del Sindaco pro tempore; g) responsabile del trattamento dei dati è Ing. Iuri Gelli in qualità di Dirigente dell Area Valorizzazione e Sviluppo del Territorio. 7