PROPOSTA - QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE RCT/O - IMPRESE EDILI

Transcript

1 PROPOSTA - QUESTIONARIO DI ASCURAZIONE RCT/O - IMPRESE EDILI 1. PROPONENTE Ragione Sociale Sede Data di costituzione Codice Fiscale o partita IVA Sito Internet. 2. FATTURATO Fatturato degli ultimi tre esercizi:... di cui all estero..... Fatturato preventivato per l anno in corso: (di cui all estero... ) 3. LAVORATORI DIPENDENTI: n.. di cui operai. impiegati. tecnici. N DIPENDENTI: A PROGETTO: n. di cui operai. impiegati.. altro.. A DISTACCO: n. di cui operai. impiegati.. altro.. IN SOMMINISTRAZIONE: n. di cui operai. impiegati.. altro.. OCCAONALI: n. di cui operai. impiegati.. altro.. 4. RETRIBUZIONI E COMPEN EROGATI NELL ULTIMO ESERCIZIO: di cui per operai.. per impiegati. 5. RETRIBUZIONI E COMPEN PREVENTIVATI PER L AN IN CORSO: di cui per operai.. per impiegati. 6. CODICI I.N.A.I.L.: - DI CLASFICAZIONE. TASSO APPLICATO (COMPRENVO DELLA RIDUZIONE DEL PER.....) oppure PAGINA 1 DI 5

2 (COMPRENVO DELL AUMENTO DEL PER.....) - DI CLASFICAZIONE. TASSO APPLICATO (COMPRENVO DELLA RIDUZIONE DEL PER.....) oppure (COMPRENVO DELL AUMENTO DEL PER.....) 7. DESCRIZIONE DELL ATTIVITA : Luogo dove viene svolta: Italia U.E. USA/Canada Resto del mondo 8. RESPONSABILE DELLA CUREZZA: interno esterno. 9. CERTIFICAZIONE DI QUALITA : L impresa è in possesso del sistema di qualità aziendale secondo le norme UNI EN ISO 9001:2000? 10. ATTESTATO DI QUALIFICAZIONE RILASCIATO DA SOA:. Se affermativo, indicare: validità da... a CANTIERI: Numero dei cantieri aperti: Ubicazione dei 3 principali cantieri (indicando in particolare se ci sono insediamenti nelle vicinanze e, se si, quale genere di insediamenti): Ubicazione dei cantieri all'estero (indicando in particolare lo Stato in cui sono ubicati, se ci sono insediamenti nelle vicinanze e, se si, quale genere di insediamenti):.... Servizio di sorveglianza del cantiere: Delimitazione area di cantiere: PAGINA 2 DI 5

3 - semplici cartelli - recinzioni fisse - altro specificare PROPRIETA DELLE ATTREZZATURE. L impresa è proprietaria delle attrezzature e dei macchinari necessari per l esecuzione dei lavori? 13. TIPOLOGIA DI OPERE SVOLTE NEGLI ULTIMI 3 ANNI - Edifici civili e industriali..... % - Restauro e manutenzione di beni immobili di interesse storico.... % - Strade, autostrade, ponti, viadotti.. % - Ferrovie, linee tranviarie, metropolitane..... % - Funicolari.... % - Piste aeroportuali, e relative opere complementari.. % - Opere nel sottosuolo.... % - Dighe..... % - Acquedotti, gasdotti, oleodotti, opere di irrigazione e di evacuazione.. % - Opere marittime e lavori di dragaggio % - Opere fluviali, di difesa, di sistemazione idraulica e di bonifica.. % - Impianti per la produzione di energia elettrica.... % - Impianti per la trasformazione alta/media tensione e per la distribuzione di energia elettrica in corrente alternata e continua..... % - Impianti tecnologici. % - Opere ed impianti di bonifica e protezione ambientale... % - Opere di ingegneria naturalistica... % - Altro (specificare)... % 14. PRECEDENTI ASCURATIVI Il proponente è assicurato per i rischi relativi alla Responsabilità Civile? Con quale Compagnia?... Il proponente è stato in passato assicurato per i rischi relativi alla responsabilità civile? Con quale Compagnia?... In particolare precedenti polizze Responsabilità Civile del proponente sono state disdettate per sinistri dall'assicuratore? Anno e nome della Compagnia PAGINA 3 DI 5

4 15. PRECEDENTI NISTRI. Dettaglio sinistri nel quinquennio precedente (anno e importo): anno :.; anno :.; anno :.; anno.; anno :. Numero richieste di risarcimento da parte di terzi: Ammontare delle richieste di risarcimento:.. Numero richieste di risarcimento da parte di prestatori di lavoro:.. Ammontare delle richieste di risarcimento:.. Esiste una tipologia di sinistro ricorrente (specificare)? Descrizione degli avvenimenti che hanno comportato una richiesta di risarcimento superiore SUBAPPALTO. Valore percentuale medio di cessione in subappalto di una singola opera:.. % L'Azienda richiede e contrattualizza idonea copertura Assicurativa alle Società cui cede i lavori in subappalto? L'Azienda si avvale di Società ricorrenti a cui cede i lavori in subappalto? Se si, quali e per quali attività? COMMITTENTI. Tipologia di Committenti in % sul fatturato dell ultimo triennio: Stato, Enti Pubblici...% Privati.. % 18. PARTECIPAZIONE IN ASSOCIAZIONI TEMPORANEE DI IMPRESE: 19. PARTECIPAZIONE IN CONSORZI:... PAGINA 4 DI 5

5 20. ALTRI ELEMENTI UTILI PER LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA PARTE DELL ASCURATORE:.. La sottoscrizione del presente questionario non impegna il Proponente alla stipulazione della polizza di assicurazione. Tuttavia, qualora la stessa sia emessa, le dichiarazioni rese nella proposta - questionario saranno prese a fondamento del contratto e formeranno parte integrante del medesimo, con le conseguenze di cui agli artt e 1893 del Codice Civile. Il Proponente riconosce che le dichiarazioni contenute nella presente proposta - questionario sono veritiere e dichiara altresì di non avere sottaciuto alcun elemento che possa influire sulla valutazione del rischio. Data././. Firma del Proponente.. CONSENSO AL TRATTAMENTO ASCURATIVO DI DATI PERSONALI AI SEN DELLA LEGGE 675/1996 Preso atto dell informativa di cui all art. 10 della Legge 675/1996, il sottoscritto acconsente: al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che lo riguardano, funzionale al rapporto giuridico, da concludere con la Società Assicuratrice, trattamento a cui possono essere connessi adempimenti di obblighi di legge e/o di regolamento; alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicate nella predetta informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità indicate nella informativa stessa ovvero obbligatori per legge e/o regolamento. Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Data, Firma, (per accettazione) PAGINA 5 DI 5