DOMANDA DI AMMISSIONE

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1 Pag.1 DOMANDA DI AMMISSIONE Vi chiediamo di compilare tutti i campi e di scrivere in modo leggibile per consentirci di acquisire tutte le informazioni richieste. Le domande non leggibili non potranno essere prese in considerazione. TITOLO DEL CORSO LUOGO LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E DEL PESO PRATA P. ULTRA E PAROLISE (AV) DATA SVOLGIMENTO Aprile Giugno 2017 DATI PERSONALI Cognome Nome Data di nascita Giorno Mese Anno Luogo di nascita Provincia/Sigla Stato Genere M F Indirizzo/Numero Civ. CAP Città Provincia/Regione Telefono/Fax Telefonino Posta elettronica CodFisc./P.Iva

2 Pag.2 DATI PROFESSIONALI Titolo di Studio Profilo sanitario ECM Chiede attestato ECM SI NO Azienda/Ente App.za Posizione Inquadramento di ruolo/a tempo indeterminato SI NO Indirizzo/Numero Civ. CAP/ Città Provincia/Regione Telefono/Fax LE MIE PRECEDENTI ESPERIENZE E CONOSCENZE ATTINENTI AL CORSO SONO: I MIEI PRINCIPALI INCARICHI E LE MIE ATTIVITA ATTUALI SONO: IL CORSO MI SARA UTILE PER I SEGUENTI MOTIVI: Data Firma

3 Pag.3 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 196/2003: Ai sensi del D. Lgs 196/03 si informa che i dati a Lei riferiti sono stati assunti dal titolare presso terzi o direttamente dall interessato, al fine di promuovere l organizzazione di convegni in materia sanitaria e potranno essere registrati anche su supporto informatico al fine di tenerla aggiornata circa le nostre prossime iniziative scientifiche, per l utilizzo dei dati stessi per i fini ECM e comunicati a terzi. Lei ha comunque diritto di opporsi a tale trattamento. La mancata accettazione al trattamento dei suoi dati comporta l impossibilità a gestire la partecipazione all evento e l invio dei materiali e delle pubblicazioni ad esso inerenti. Titolare del trattamento è la COOPERATIVA SOCIALE ONLUS EFFATA APRITI con sede in Prata P. Ultra (Av), Via Annunziata snc, e nei suoi confronti Lei potrà esercitare i diritti previsti dall art. 7 del citato D. Lgs 196/03. Data Firma MODALITA DI INVIO DELLA DOMANDA La presente domanda, debitamente compilata, dovrà pervenire entro le ore 12 del 25 aprile 2017 per via effataapriti2013@libero.it o per Via Fax al numero A parità di titoli si terrà conto della data di presentazione della domanda suddetta. La conferma dell accettazione al corso verrà trasmessa via (vi invitiamo a indicare sulla domanda di ammissione un indirizzo valido). Il corsista, al primo incontro dovrà portare con se: 1. la propria domanda stampata; 2. fotocopia di un documento di identità valido; 3. curriculum vitae; 4. Fotocopia del CC/p o Bonifico di Euro 250 (Quota di iscrizione %Iva=250) per i possessori dei requisiti professionali e di Euro 92 (Quota di iscrizione Euro 75+22%Iva 91,5 integrato a Euro 92) per gli studenti. 5. Per gli studenti certificato di iscrizione/frequenza della Scuola/Università. Per chi utilizzerà il Bollettino Postale il numero del Conto è intestato a EFFATA APRITI SOCIETA COOPERATIVA ONLUS Via Annunziata Snc PRATA P. ULTRA (Av) con Causale: Iscrizione corso di formazione Ecm 2017 Per chi utilizzerà il Bonifico, l intestazione è la stessa: EFFATA APRITI SOCIETA COOPERATIVA ONLUS Via Annunziata Snc PRATA P. ULTRA (Av) con IBAN IT86U con la stessa causale: Iscrizione corso di formazione Ecm 2017 Provider Accreditato N.916 Az. Cert ISO Fidde Onlus