Domanda di servizio di accompagnamento sociale (Regolamento approvato con Delibera GC n. 53 del ). Il sottoscritto.

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Antonia Casadei
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1 Settore: Servizi e Interventi Sociali Servizio: All Amministrazione Comunale di DESIO Settore Servizi ed Interventi Sociali Domanda di servizio di accompagnamento sociale (Regolamento approvato con Delibera GC n. 53 del ). Il sottoscritto Nato a il età Residente in via Codice fiscale Telefono in qualità di CHIEDE L avvio di un servizio di accompagnamento sociale a favore di : 1. Se stesso Si No Se ha risposto No compili di seguito 2. Cognome Nome Nato a il Residente in via Codice fiscale per i seguenti motivi A tal fine dichiara espressamente di non potersi avvalere dell aiuto di alcun componente il nucleo famigliare né da altro appartenente alla rete parentale e di non poter utilizzare i mezzi pubblici per il seguente motivo Ai fini della determinazione della quota di partecipazione utente, dichiara quanto segue: Attestazione ISEE pari a Di non presentare l Attestazione ISEE e quindi versare la retta massima. Pagina 1 di 5

2 Numero dei componenti del nucleo familiare... Dichiara altresì di essere consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di rilascio di dichiarazioni reticenti e/o mendaci,di cui all art. 76 D.P.R.445/2000 FIRMA Assistente Sociale di riferimento DATI INERENTI AL SERVIZIO A - Tragitto: Da A Durata del servizio Giorno/i ed orari richiesti: ORARI Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Mattino Andata Ritorno Pomeriggio Andata Ritorno B - Modalità del servizio: L interessato è in grado di salire/scendere autonomamente dai veicoli? 1. Autovettura: salita SI NO discesa SI NO 2. Pulmino: salita SI NO discesa SI NO Necessita di veicolo attrezzato per carrozzine? SI NO La carrozzina è richiudibile? SI NO Può rimanere seduto sul sedile durante il trasporto? SI NO E in grado di scendere le scale? SI NO Pagina 2 di 5

3 E in grado di salire le scale? SI NO L interessato deve essere accompagnato? SI NO Se sì, specificare: Indicare l eventuale nominativo di un parente/conoscente disponibile per l accompagnamento: Una volta sceso dal veicolo, l utente è in grado di recarsi autonomamente presso la struttura di destinazione/di rientrare nella propria abitazione senza assistenza degli operatori? SI NO Ulteriori notizie relative al servizio richiesto: C Modalità di pagamento - Servizio continuativo Preventivo: Bonifico POS - Servizio occasionale Preventivo POS NOTE: 1. Il servizio è attivo dal lunedì al venerdì dalle 7,30 alle 18, Per disdire un servizio prenotato e necessario telefonare almeno entro la sera del giorno prima al Centro Operativo tel I servizi non disdetti entro il giorno prima verranno addebitati e dovranno essere pagati. 4. Dopo 3 volte che i volontari si recheranno a casa dell utente ed il servizio non potrà essere effettuato per motivi vari, senza averne data preventiva comunicazione agli uffici preposti, esso verrà sospeso in via definitiva. 5. L attivazione dei servizi occasionali è subordinata alla presentazione della ricevuta di pagamento. Pagina 3 di 5

4 Per il pagamento mediante bonifico: BANCA UNICREDIT S.P.A. Sportello di Desio Corso Italia n.34 IBAN IT50 A Dati Comune: Piazza Giovanni Paolo II Desio C.F P.IVA (data) (Il Funzionario addetto) (firma dell interessato) Allegati: a) Certificazione di disabilità (ai sensi della Legge 104/92) b) Certificazione d invalidità informativa art. 13 D.Lgs n. 196/2003 Codice in materia di protezione di dati personali. I dati personali, raccolti nella presente scheda, saranno trattati anche con l ausilio di mezzi informatici per i soli fini per i quali sono stati resi, nella piena osservanza delle disposizioni contenute nel D.Lgs n.196/2003. I diritti riguardanti accesso/modifica/cancellazione dei dati personali sono contenuti nell articolo 7 del citato Decreto Legislativo. Preso atto dell informativa di cui sopra ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo n.196/2003, il/la sottoscritto/a.. acconsente al trattamento dei dati personali. Firma Pagina 4 di 5

5 QUOTE DI COMPARTECIPAZIONE DELIBERATE DALLA GIUNTA COMUNALE CON DGC N. 53 DEL SERVIZI CONTINUATIVI VERSO STRUTTURE CONVENZIONATE COL COMUNE FASCIA ISEE Importo annuo ISEE inferiore a 6.000,00 190,00 ISEE superiore a 6.000,00 280,00 SERVIZI GIORNALIERI (A VIAGGIO) FASCIA ISEE SERVIZI CONTINUATIVI SERVIZI OCCASIONALI IN DESIO Fino a 10 Da 10 a 25 Fino a 10 Da 10 a 25 ISEE inferiore a 3,00 5,00 8,00 12,00 2, ,00 ISEE superiore a 6.000,00 5,00 10,00 12,00 20,00 2,50 Per servizi per una distanza superiore a. 25 (fino a. 50) la quota di compartecipazione applicata sarà aumentata di 5,00 a viaggio. Per l espressione a viaggio è da intendersi riferita a trasporti di andata e ritorno. Pagina 5 di 5

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