FISIOPATOLOGIA, FARMACI, E FARMACOLOGIA CLINICA DELL ASMA.

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1 FISIOPATOLOGIA, FARMACI, E FARMACOLOGIA CLINICA DELL ASMA

2 Incidenza superiore al 5% nei pazienti industrializzati Marcato restringimento vie aree (colpi di tosse, respiro superficiale, senso di costrizione toracica, dispnea). Infiltrazione cellulare (eosinofili) e ispessimento mucosa bronchiale; edema, molto muco viscoso. Contrazione muscolatura liscia bronchiale

3 SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Eziologica Diretta contro l infiammazione e iperreattivita bronchiale (corticosteroidi)

4 SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Sintomatica Diretta contro le crisi di broncospasmo

5 SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Sintomatica Diretta contro le crisi di broncospasmo

6 SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Sintomatica Diretta contro le crisi di broncospasmo metilxantine

7 SISTEMATIZZAZIONE FARMACOLOGICA Terapia Eziologica Diretta contro l infiammazione e iperreattivita bronchiale (corticosteroidi)

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9 Terapia antinfiammatoria Con prednisone per via orale o endovenosa (nei pazienti piu gravi) Si inizia una terapia per os a base di prednisone (deltacortene, mg/die/per 3 settimane). Se il quadro clinico migliora e allora opportuno passare alla terapia inalatoria, avendo accortezza di scalare la dose orale gradualmente e altrettanto gradualmente subentrare con quella inalatoria. Se i sintomi si riacutizzano occorre tornare alla terapia sistemica, possibilmente con la dose minima efficace.

10 SIMPATICOMIMETICI - Effetto terapeutico : Rilasciamento muscolare; inibizione del rilascio mastocitario di mediatori broncocostrittori; stimolazione dell attivita ciliare - Effetto tossico: tremore muscolatura scheletrica - Classici farmaci per uso acuto

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12 Adrenalina ( 1 = 2 ; 1= 2 ): attenzione a tachicardia (infarto in anginosi); broncodilata (s.c./inalata) in min e l effetto rimane per almeno minuti. Classica dose sottocute : 0.4 ml (1:1000) [anche low strenght preparations per aerosol, indicate nei bambini) Efedrina (rilascio di catecolamine, azione diretta simil-adrenalina): Ha il vantaggio di una piu lunga durata d azione e di poter essere somministrata per via orale; tuttavia, ha maggiori effetti centrali; oggi poco usata

13 -2 agonisti - Metaproterenolo (orciprenalina) - Albuterolo (VENTOLIN) - Salbutamolo (BRONCOVALEAS) - Terbutalina (BRICALYN) - Bitolterolo - Tutti somministrabili per aerosol. (salbutamolo, orciprenalina e terbutalina anche per os/1 mg x3) - Solo la terbutalina e disponibile per via sottocutanea.

14 Recentemente sono stati introdotti dei derivati molto liposolubili (formoterolo/foradil, salmeterolo/salmetedur) Danno broncodilatazione molto prolungata (anche 12 ore) (il SALMETUDUR viene usato in due inalazioni da 25 mg ciascuna al giorno) Utili per una copertura cronica del paziente Informare il paziente che in occasione di attacchi acuti deve prendere un -2 a rapida azione

15 Quando vanno dati? Ad hoc, non continuativamente (negli intervalli, bisognerebbe coprire il paziente con altri farmaci, glucocorticoidi, ma non solo ) Se questo schema acuto-cronico da risultati insoddisfacenti bisogna aggiungere una protezione con altri farmaci

16 Inducono tolleranza? Riduzione della azione broncoprotettrice? Tendono a diminuire la PO 2 per un peggioramento del rapporto ventilazione:perfusione. Meglio co-somministrare ossigeno, specie se la PO 2 e bassa fin dall inizio. Un abuso di aerosols puo portare ad elevate concentrazioni miocardiche di fluorurati presenti nei preparati nebulizzati, e questi sensibilizzano il miocardio alle catecolamine (mortalita da isoprenalina?). I -2 agonisti sono broncodilatatori; in molte condizioni, pero, occorre somministrare -bloccanti, e quindi corro il rischio di provocare broncocostrizione. Occorre usare - 1 bloccanti selettivi ISA -2 (Si dice che metoprololo e atenololo siano abbastanza sicuri in tal senso, ma il loro uso andrebbe comunque evitato in pazienti con storia clinica di broncospasmo; risultati migliori con il celiprololo/cordiax, nebivololo/lobivon)

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18 Inibitori della liberazione mastocitaria Cromoglicolato bisodico (Cromantal; Sificrom oftalmico nel caso di congiuntiviti allergiche) e Nedocromil (Kovinal) Somministrabili solo per dispositivi inalatori con dosimetri oppure via aerosol (specie nei bambini), con biodisponibilita piuttosto bassa (10-20%); esistono spray o colliri nasali per applicazioni multiple quotidiane in caso di riniti allergiche Inibiscono il rilascio di istamina e leucotrieni C/D/E-4 da mastociti sensibilizzati UTILI NEL PREVENIRE, INUTILI NEL BLOCCARE [Particolarmente utili nel prevenire le riacutizzazioni stagionali (ad es., asma da pollini)]

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20 Altri effetti tremore, ansia, insonnia effetti inotropi e cronotropi positivi aumento del rilascio di catecolamine per blocco dei recettori presinaptici per l adenosina; aumento dell ingresso del Ca via AMPc blocco del sequestro di Ca dentro il reticolo sarcoplasmatico) riduzione della viscosita del sangue pentossifillina (dimetilxantina) nella claudicatio intermittens lieve diuresi (aumento filtrazione glomerulare/riduzione riassorbimento del sodio) miglioramento della dinamica diaframmatica (deaffaticamento) in pazienti BOC

21 Indicazioni attuali La teofillina (aminofillina/teofillina dietilammina, oxtrifillina) migliora il controllo dell asma a lunga scadenza (da sola in mantenimento o associata a glucocorticoidi per via inalatoria) Ha il vantaggio di essere somministrata per os (anche forme a lento rilascio, con valori plasmatici terapeutici per ca. 12 h) Il suo impiego e comunque limitato dalla stretta correlazione tra dose-valori plasmatici- effetti terapeutici (10-20 mg/ml) vs indesiderati (>20 mg/ml) [da una banale insonnia si passa a eccessiva stimolazione bulbare (convulsioni) e tachiaritmie (anche mortali)]

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23 Antagonisti muscarinici - Forse piu utili in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva (BOC) con atteggiamento asmatiforme piuttosto che nell asma vera e propria - Riducono prevalentemente l ipersecrezione mucosa e la costrizione da stimolazione vagale [molto selettivi in tal senso (l atropina somministrata endovenosa puo indurre broncodilatazione a dosi che non danno tachicardia) - Selettivita aumentabile se dalla via endovenosa si passa ad aerosols (formulazioni aerosol di atropina solfato broncodilatano piu dei -2 stimolanti in pazienti con BOC) - Dosi aerosol di atropina solfato superiori a 1-2 mg danno i classici effetti sistemici (disturbi dell accomodazione, ritenzione di urina, tachicardia, agitazione). Il bromuro di ipratropio e un derivato ammonico quaternario che non da effetti sul SNC (molto utile l associazione- nebulizzata- con 2 agonisti)

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25 Derivati liposolubili per inalazione (beclometasone/clenil, budesonide/aircort, fluticasone/fluspiral, flunisolide/aerflu,asmaflu)

26 Uso clinico I pazienti che prendono regolarmente broncodilatatori dovrebbero assumere cortisonici per via inalatoria (es., beclometasone/clenil) Nei casi piu impegnativi meglio budesonide/aircort e aggiungere teofillina a lento rilascio Se subentra crisi acuta fare idrocortisone ev e prednisone per os Prednisone per os ad ogni segno premonitore di crisi acuta Nelle forme croniche e piu gravi fare prednisone per os, beclometasone o budesonide e broncodilatatori per via inalatoria

27 Candidosi orofaringea Effetti indesiderati Blocco surrenalico, specie nei bambini Effetti sistemici per ingestione (meglio il fluticasone, poco assorbito e con molto effetto di primo passaggio)