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1 Allegato 1 Marca da bollo Alla Regione del Veneto Direzione Mobilità protocollo.generale@pec.regione.veneto.it Oggetto: Art. 16 della legge regionale 21 novembre 2008, n. 21. Richiesta di contributo ai sensi della D.G.R. n del 16/07/2013. Il sottoscritto in qualità di Legale Rappresentante di: Denominazione: forma giuridica: S.p.A. C.F.: P. IVA: Sede legale: Dirigente: Resp. tecnico: Telefono: Cellulare: Fax: P.E.C.: Web: CHIEDE L ammissione al contributo ai sensi del bando in oggetto per l intervento previsto nella seguante tipologia (barrare solo una casella): Tipologia A: sistemi di innevamento programmato per i quali è prevista autorizzazione ai sensi della L.R. n. 21/2008; Tipologia B: sistemi di innevamento programmato per i quali NON è necessario richiedere autorizzazione ai sensi della L.R. n. 21/2008 (acquisto di materiali per l'ammodernamento di impianti esistenti o sostituzione di tratti di condotta, sostituzione di parti ammalorate di impianti esistenti, ecc.).

2 ALLEGATO A Dgr n del 16/07/2013 pag. 2/6 DICHIARA Con riferimento all art. 2 del bando: di rientrare nella definizione di Stazione Local in quanto stazione di sport invernali: con meno di 4 impianti per una lunghezza complessiva inferiore a 3 Km con numero di posti letto alberghieri inferiore o uguale a 2000 e con numero pass settimanali inferiore al 15% del totale dei venduti di NON rientrare nella definizione di Stazione Local di essere una Piccola Impresa di essere una Media Impresa N.B. Tale dichiarazione deve essere formulata in conformità a quanto previsto dal D.M. 18 aprile 2005 Con riferimento all art. 4 del bando: di essere soggetto iscritto nel registro regionale di cui all art. 8 della L.R. n. 21/2008 di NON essere un impresa in difficoltà ai sensi dell art. 1, comma 7 del regolamento (CE) n. 800/2008 di NON rientrare nella condizione prevista all art. 12 del bando allegato alla DGR n del 28/7/2009 (all. A) di NON trovarsi nelle condizioni ostative previste dalla normativa antimafia DIHIARA INOLTRE che l intervento proposto, in osservanza del divieto di cumulo, non fruisce di altre agevolazioni, da chiunque disposte. Per quanto riguarda la propria partecipazione al bando approvato con D.G.R. n. 740/2012: di essere aggiudicatario di contributo di NON essere aggiudicatario di contributo

3 ALLEGATO A Dgr n del 16/07/2013 pag. 3/6 Che l intervento\i riguarda\no: TIPOLOGIA A : Sistemi di innevamento programmato per i quali è prevista autorizzazione ai sensi della L.R. n. 21/2008. Presentazione della richiesta di autorizzazione alla realizzazione del progetto presso la Provincia di prot n. data / / ; Provvedimento di autorizzazione alla realizzazione del progetto ai sensi della L.R. n. 21/2008, n. provvedimento data / / rilasciato da (specificare Ente) Permesso di costruire/denuncia di inizio attività rilasciata con provvedimento n. data / / rilasciato da (specificare Ente) Acquisto cannoni/lance: Acquisto e posa in opera di tratti di condotta (pd x lunghezza): Diametro (m). Lunghezza(m) Fino a tre; Oltre tre. <= 100 mq; > 100 mq e <= 200 mq; > 200 mq TIPOLOGIA B : Sistemi di innevamento programmato per i quali NON è necessario richiedere autorizzazione ai sensi della L.R. n. 21/2008 Acquisto cannoni/lance: Acquisto e posa in opera di tratti di condotta (pd x lunghezza): Diametro (m). Lunghezza(m) Fino a tre; Oltre tre. <= 100 mq; > 100 mq e <= 200 mq; > 200 mq Altri interventi di manutenzione straordinaria non compresi nei punti precedenti Sì (specificare quali nella relazione tecnica allegata alla domanda) No

4 ALLEGATO A Dgr n del 16/07/2013 pag. 4/6 In allegato alla presente richiesta si trasmettono: Relazione esplicativa dell intervento proposto, corredata da idonea rappresentazione cartografica, sottoscritta dal richiedente e da un tecnico abilitato; Relazione esplicativa dell intervento proposto, corredata da idonea rappresentazione cartografica, sottoscritta solamente dal richiedente in caso di acquisto di beni mobili; Preventivo di spesa sottoscritto dal richiedente e da un tecnico abilitato dal quale possano dedursi il costo dell opera, l importo delle spese tecniche e l I.V.A.; Preventivo di spesa sottoscritto solamente dal richiedente in caso di acquisto di beni mobili; Copia digitalizzata di tutta la documentazione presentata ai fini della pubblicazione della pubblica amministrazione trasparente (compreso il progetto e tutti gli elaborati cartografici); Comunicazione ai fini della tracciabilità dei flussi finanziari (articolo 3 della legge n. 136 del 13 agosto 2010); Dichiarazione sostitutiva di certificazione della qualifica di legale rappresentante ai sensi dell art. 46 del D.P.R. n. 445/2000; Copia del documento di riconoscimento in corso di validità. Luogo e data (firma per esteso)

5 ALLEGATO A Dgr n del 16/07/2013 pag. 5/6 FAC-SIMILE COMUNICAZIONE AI FINI DELLA TRACCIABILITÀ DEI FLUSSI FINANZIARI (art. 3 L. 136/2010) BANDO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI IN CONTO CAPITALE PER LA MESSA IN SICUREZZA DELLE AREE SCIABILI DI CUI ALL ART 16 DELLA L.R. N. 21/2008 D.G.R. N del 16/07/ Denominazione beneficiario: - Conto/i Corrente dedicato: 1. IBAN Banca 2. IBAN Banca 3. IBAN Banca - Soggetto/i autorizzato/i ad operare sul/sui conto/i: 1. Nominativo C.F. 2. Nominativo C.F. 3. Nominativo C.F. - Documenti da allegare: Copia della carta d identità del/dei soggetto/i autorizzato/i ad operare sul conto/i; Copia del codice fiscale del/dei soggetto/i autorizzato/i ad operare sul conto/i; N.B.: Ogni variazione dei dati deve essere comunicata tempestivamente a mezzo P.E.C. all indirizzo protocollo.generale@pec.regione.veneto.it. Luogo e data Timbro e firma

6 ALLEGATO A Dgr n del 16/07/2013 pag. 6/6 Informativa ex art. 13 D.Lgs. 30 giugno 2003 n.196 Il D.Lgs. n.196/2003 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. L utilizzo dei dati che La riguardano ha come finalità l espletamento del procedimento di cui all istanza. I dati raccolti potranno essere trattati anche per finalità statistiche. La gestione dei dati è sia informatizzata che manuale. I dati potranno essere comunicati ad altri soggetti, in particolare: U.S.T.I.F., Provincia territorialmente competente, altre pubbliche amministrazioni, anche per finalità di controllo. Il conferimento dei dati è obbligatorio in ragione del procedimento per cui è richiesto e il loro eventuale mancato conferimento non consente la conclusione del procedimento stesso. Il titolare del trattamento è: Regione del Veneto/Giunta Regionale. Il responsabile del trattamento è il Dirigente Regionale della Direzione Regionale Mobilità Ing. Bruno Carli. Come noto, Le competono tutti i diritti previsti dall'articolo 7 del D.Lgs. n.196/2003. Lei potrà, quindi, chiedere al responsabile del trattamento la correzione e l integrazione dei propri dati e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Venezia, giugno 2013

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