IL PEDIATRA DI FAMIGLIA INCONTRA LA NEFROLOGIA PEDIATRICA

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1 IL PEDIATRA DI FAMIGLIA INCONTRA LA NEFROLOGIA PEDIATRICA Questione di millimetri: L idronefrosi Marco Castagnetti Luisa Murer Lorena Pisanello

2 Dilatazione delle vie urinarie Quadro morfologico dovuto a un rallentamento del flusso urinario Idronefrosi Dilatazione del bacinetto renale ± calici Idroureteronefrosi Dilatazione di bacinetto ± calici, e uretere Paziente sintomatico Infezione delle vie urinarie Colica renale Paziente asintomatio Diagnosi prenatale Diagnosi incidentale (es. Eco-anche)

3 Definizioni di ostruzione Dilatazione non corrisponde ad ostruzione Dilatazioni (o rallentamenti al deflusso Dilatazioni (o rallentamenti al deflusso urinario) che se non trattate inducono un danno renale progressivo (Koff, J Urol 1987) nel neonatolimitano il futuro potenziale del rene in via di sviluppo (Peters, J Urol 1995)

4 A. M. maschio, n. 25/09/2010 ANAMNESI PERSONALE Riscontro di pielectasiabilaterale (non disponibili altri dati) all ecografia fetale prenatale (32 s.g.) Liquido amniotico normale Nato a termine parto naturale

5 A. M. maschio, n. 25/09/2010 E importante l età gestazionale in cui viene evidenziata la dilatazione? Quali informazioni essenziali rilevare nell ecografia prenatale? Quali sono i casi che necessitano di consulenza prenatale?

6 E importante l età gestazionale in cui viene evidenziata la dilatazione? La nefrogenesi è solitamente antecedente alla diagnosi NO interventi prenatali Solitamente le dilatazioni dovute a reflusso insorgono prima

7 Quali informazioni essenziali rilevare nell ecografia prenatale? Lateralità Bilateralità più grave Presenza di almeno un rene normale Gravità della dilatazione Dilatazione <10 mm al terzo trimestre difficilmente sottendono una uropatia Stato del liquido amniotico Oligoidroamnios: segno prognostico più importante

8 Quali sono i casi che necessitano di consulenza prenatale? Pazienti con oligoidroamnios Pazienti di sesso maschile con dilatazione bilaterale Pazienti con dilatazione ingravescente in gravidanza Pazienti con dilatazione >10 mm al terzo trimestre di gravidanza

9 Quale programma è previsto in questo caso dopo la nascita? Ecografia postnatale a 3-5 giorni di vita Ecografia dopo un mese dalla nascita Entrambe le precedenti

10 Quale programma è previsto in questo caso? Entrambe le precedenti

11 A. M. maschio, n. 25/09/2010 Segnalazione prenatale di idronefrosi bilaterale Il terzo giorno di vita, esegue Ecografia renale e vescicale che evidenzia: dilatazione monolaterale dei bacinetti con diametro AP 10 mm a sx, non dilatazione ureterale 27/10/10 (età 1 mese) Ecografia: no dilatazione a dx, 6 mm a sx Crescita ottima, buona salute, non IVU

12 Sarebbe appropriate la profilassi antibiotica in questo paziente? SI NO SI, con fitoterapici

13 Profilassi antibiotica? NO

14 Quale programma per questo STOP indagini paziente? Controlli ecografici Cistografia + Scintigrafia renale

15 Quale programma per questo paziente? Controlli ecografici

16 A. M. maschio, n. 25/09/2010 Quali parametri valutare all esame ecografico? Quando l idronefrosi isolata e asintomatica costituisce un problema?

17 Quali parametri valutare all esame ecografico? Caratteristiche del rene controlaterale Caratteristiche del parenchima Grado della dilatazione Aspetto della vescica

18 Society for Fetal Urology (SFU) 4 gradi Basato sull entità di: Dilatazione del complesso renale centrale Spessore parenchimale

19 Diametro AP della pelvi < 15 mm mm > 30 mm

20 Ecografia vescicale Dilatazione dell uretere retrovescicale Cut off 1 cm per diametro Presenza di ureterocele Segni di ipertrofia detrusoriale

21 Quando l idronefrosi isolata e asintomatica costituisce un problema? Quanto è di una certa entità >15 mm; Importante dilatazione caliceale Se è ingravescente ai controlli seriati Se si associa a danno renale Scintigrafia renale sequenziale Se diviene sintomatica o si complica Coilche, infezioni urinarie febbrili o calcoli

22 A. M. maschio, n. 25/09/ /03/11 (età 6 m) idronefrosi sinistra 11 mm (+ 5 mm dal controllo precedente), no IVU, non dilatazione ureterale

23 Quale programma per questo STOP indagini paziente? Controlli ecografici Cistografia + Scintigrafia renale

24 Quale programma per questo paziente? Controlli ecografici

25 Quando devo considerare l idronefrosi ingravescente? Quando è necessaria la cistografia? Quando è necessaria la scintigrafia? Quale?

26 Quando devo considerare l idronefrosi ingravescente? Non esiste un cut off numerico preciso, ma La progressione della dilatazione deve: Essere confermata in almeno 2 ecografie successive esegute a circa 4 settimane di distanza Essere indipendente dallo stato di replezione vescicale (a vescica vuota)

27 106 pazienti sottoposti a pieloplastica 6 casi di reflusso di basso grado Tutti si sono risolti spontaneamente 6 casi di reflusso di alto grado Tutti presentavano una dilatazione ecografica dell uretere concomitante all ecografia J Urol 2001

28 Quando è necessaria la scintigrafia? Quale? Dilatazioni >15 mm di DAP Dilatazioni ingravescenti Dilatazioni sintomatiche o complicate La scintigrafia è sempre una scintigrafia renale dinamica con test diuretico Il radiofarmco è solitamente il MAG3

29 T.G. 12/03/2011 Maschio Ecografie prenatali: Eco 20 sgidronefrosi sin DAP 8 mm Eco 30 sgidronefrosi sin DAP 15 mm Eco 5 gg di vita idronefrosi sin DAP 11 mm Eco 1 mese idronefrosi sin DAP 20 mm

30 Quali ulteriori accertamenti? Ulteriore controllo ecografico Cistografia Scintigrafia renale dinamica con test diuretico (MAG3)

31 Quali ulteriori accertamenti? Scintigrafia renale dinamica con test diuretico (MAG3)

32 Quando invio allo specialista di branca? Nefrologo o Urologo? con quali modalità?

33 Quando invio allo specialista di branca? Nefrologo o Urologo? Ogni dilatazione che sia tanto grave o che mostri una evolutività tale da richiedere una valutazione scintigrafica dovrebbe essere discussa con il referente locale di rete

34 B.G. maschio, 9 anni e 2mesi PRESENTAZIONE: dolore lombare sin in assenza di febbre ANAMNESI PERSONALE: crescita regolare, un episodio di cistite a 2 anni e uno a 9 anni ESAMI: PA nella norma, es. urine negativo per ematuria e proteinuria, urocoltura positiva per E Coli In PS viene prescritta terapia ab con bactrim

35 Quale informazione essenziale manca in questa anamnesi? Tipo di allattamento Indice di APGAR Segnalazione prenatale di idronefrosi

36 Quale informazione essenziale manca in questa anamnesi? Segnalazione prenatale di idronefrosi

37 B.G. maschio, 9 anni e 2mesi PRESENTAZIONE: dolore lombare sin in assenza di febbre ANAMNESI PERSONALE: crescita regolare, un episodio di cistite a 2 anni e uno a 9 anni Segnalazione prenatale di idronefrosi sin non più confermata dopo la nascita ESAMI: PA nella norma, es. urine negativo per ematuria e proteinuria, urocoltura positiva per E Coli In PS viene prescritta terapia ab con bactrim

38 Quale programma per questo paziente? Ecografia, quando possibile (possibilmente con carico idrico: 20 ml/kg in 30 min) Ecografia solo in caso di un nuovo episodio colico Ecografia in corso di episodio colico

39 Quale programma per questo paziente? Ecografia, quando possibile (possibilmente con carico idrico: 20 ml/kg in 30 min) Ecografia in corso di episodio colico

40 B.G. maschio, 9 anni e 4 mesi Eseguita eco renale dopo risoluzione della sintomatologia: reni in sede di dimensioni nei limiti pelvi di dx lievemente globosa senza dilatazione delle strutture caliceali a monte il rene sx di dimensioni lievemente aumentate presenta marcata dilatazione della pelvi e dei calici di tipo idronefrotico l'uretere nel tratto esplorabile sino al giunto non risulta dilatato vescica ben espansa a contorni regolari si vuota completamente con minzione

41 Come proseguire le indagini? Cistografia minzionale Scintigrafia renale statica (DMSA) Scintigrafia renale dinamica (MAG3) con test diuretico (MAG3)

42 Come proseguire le indagini? Scintigrafia renale dinamica con test diuretico (MAG3)

43 B.G. maschio, 9 anni e 4 mesi Scintigrafia con MAG3 eseguita 6 settimane dopo la risoluzione della sintomatologia acuta probabile doppio distretto a dx senza segni di ostruzione al deflusso rene sx ipocaptante in toto (FRD sin 38%) Svuotamento rallentato dal rene sin, ma quasi completo dopo ortostatismo e minzione

44 In considerazione del singolo episodio di dolore colico, quale atteggiamento adottare? Invio per consulenza specialistica Prosecuzione dei controlli clinici ed ecografici Esecuzione di una Angio- o Uro-RMN

45 In considerazione del singolo episodio di dolore colico, quale atteggiamento adottare? Invio per consulenza specialistica

46 Idronefrosi prenatale monolaterale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale Eco alla nascita No dilatazione Dilatazione 15 mm NO Dil Uretere Rene controlaterale normale Dilatazione mm NO Dil Uretere Rene controlaterale normale Dilatazione 30 mm No profilassi Profilassi antibiotica Eco ad 1 mese 2 eco No dilatazione Dilatazione 15 mm NO Dil Uretere Rene controlaterale normale Dilatazione > 16 mm NO Dil Uretere Rene controlaterale normale Valutazione con referente rete: Eco e scintia 1 mese? Derivazioneurinaria? Valutazioneprecoceper intervento chirurgico? STOP Stop profilassi + Ecografiaa 6, 12, 18 mesi 2 eco successive No dilatazione Dilatazione stabile MAG3 Ecografia annuale Valutazione con referente rete: Stop profilassi? CUM? Correzione chirurgica? Vigile attesa? Timing dei controlli NOTA: in caso di sintomi(colica o IVU) è opportuna(ri)valutazione ecografica ed ev. scintigrafica

47 Idronefrosi asintomatica monolaterale a riscontro occasionale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale Dilatazione 20 mm NO Dil Uretere Rene controlaterale normale Eco a 6 mese No Dilatazione o Dilatazione 20 mm No sintomi Controlloecograficoad 1 anno poi annuale o in caso di sintomi 2 eco successive No dilatazione No Sintomi Stop MAG3 Dilatazione > 20 mm NO Dil Uretere Rene controlaterale normale o sintomi ripetuti Eco con carico idrico o in caso di sintomi Dilatazione 10 mm NO Dil Uretere Rene controlaterale normale Dilatazione 20 mm Valutazione con referente rete Correzionechirurgica? Vigile attesa? Timing dei controlli Idronefrosi sintomatica monolaterale, no dilatazione ureterale, rene controlaterale normale