SEGNALA ai sensi dell art. 19 della legge , n. 241 e ss.mm. e ii. APERTURA DI SPACCIO INTERNO (QUADRO A)

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1 1 Spazio riservato all ufficio per la protocollazione della denuncia inizio attività COMUNE DI NOVARA Servizio Polizia Municipale Commercio ESERCIZIO DI VENDITA PRESSO SPACCI INTERNI Art. 4, lettera h), punto 1), e art. 16 d.lsg. 114/98 art. 66 d.lgs. 59/10 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ (art. 19 l , n. 241 e ss.mm. e ii.) Il sottoscritto nato a prov. il cittadinanza cod. fiscale residente in (via, piazza, corso, ) n. Comune di prov. cap tel. fax in qualità di Titolare di impresa individuale Legale rappresentante di Società Ragione/denominazione sociale con sede legale in (via, piazza, corso, ) n. Via/corso/piazza n. Comune di prov. cap codice fiscale partita iva (se diversa dal codice fiscale) iscrizione al registro imprese di n. SEGNALA ai sensi dell art. 19 della legge , n. 241 e ss.mm. e ii. APERTURA DI SPACCIO INTERNO (QUADRO A) APERTURA PER SUBINGRESSO DI SPACCIO INTERNO (QUADRO B) VARIAZIONI IN SPACCIO INTERNO (QUADRO C) - e precisamente: TRASFERIMENTO DI SEDE (QUADRO C1) AMPLIAMENTO O RIDUZIONE SUPERFICIE DI VENDITA (QUADRO C2) VARIAZIONE DI SETTORE MERCEOLOGICO (QUADRO C3) CHIUSURA DI SPACCIO INTERNO (QUADRO D)

2 2 QUADRO A APERTURA DI NUOVO SPACCIO INTERNO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA SETTORE ALIMENTARE SUPERFICIE DI VENDITA MQ. SETTORE NON ALIMENTARE SUPERFICIE DI VENDITA MQ. TIPOLOGIA PREVALENTE PRODOTTI : QUADRO B APERTURA PER SUBINGRESSO IN SPACCIO INTERNO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA SETTORE ALIMENTARE SUPERFICIE DI VENDITA MQ. SETTORE NON ALIMENTARE SUPERFICIE DI VENDITA MQ. SUBENTRERÀ ALL IMPRESA A seguito di acquisto azienda affitto azienda subaffitto azienda donazione azienda successione altro Avvenuto con atto pubblico scrittura privata altro Stipulato a in data TIPOLOGIA PREVALENTE PRODOTTI :

3 3 QUADRO C VARIAZIONI IN SPACCIO INTERNO INDIRIZZO DELL ESERCIZIO SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA SETTORE ALIMENTARE SUPERFICIE DI VENDITA MQ. SETTORE NON ALIMENTARE SUPERFICIE DI VENDITA MQ. SUBIRÀ LE VARIAZIONI DI CUI AI SUCCESSIVI QUADRI: C1 - TRASFERIMENTO DI SEDE C2 - AMPLIAMENTO O RIDUZIONE SUPERFICIE DI VENDITA C3 - VARIAZIONE DI SETTORE MERCEOLOGICO QUADRO C1 TRASFERIMENTO DI SEDE SARÁ TRASFERITO AL NUOVO INDIRIZZO: SUPERFICI DI VENDITA SETTORE ALIMENTARE MQ. con ampliamento con riduzione SETTORE NON ALIMENTARE MQ. con ampliamento con riduzione TIPOLOGIA PREVALENTE PRODOTTI :

4 4 QUADRO C2 AMPLIAMENTO O RIDUZIONE DI SUPERFICIE DI VENDITA LA SUPERFICIE DI VENDITA DELL ESERCIZIO INDICATO NEL QUADRO C SARÁ AMPLIATA RIDOTTA SETTORE ALIMENTARE MQ. SETTORE NON ALIMENTARE MQ. TIPOLOGIA PREVALENTE PRODOTTI : QUADRO C3 VARIAZIONE DI SETTORE MERCEOLOGICO SARÁ ELIMINATO IL SETTORE MERCEOLOGICO SETTORE ALIMENTARE SETTORE NON ALIMENTARE SARÁ AGGIUNTO IL SETTORE MERCEOLOGICO SETTORE ALIMENTARE SETTORE NON ALIMENTARE CON LA SEGUENTE REDISTRIBUZIONE DELLA SUPERFICIE: SETTORE ALIMENTARE MQ. SETTORE NON ALIMENTARE MQ. TIPOLOGIA PREVALENTE PRODOTTI :

5 5 QUADRO D CESSAZIONE DI ATTIVITA L ESERCIZIO UBICATO NEL SETTORE O SETTORI MERCEOLOGICI E SUPERFICI DI VENDITA SETTORE ALIMENTARE SUPERFICIE DI VENDITA MQ. SETTORE NON ALIMENTARE SUPERFICIE DI VENDITA MQ. CESSERA PER TRASFERIMENTO IN PROPRIETÀ O GESTIONE all impresa CHIUSURA DEFINITIVA DELL ATTIVITÀ A tal fine, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, dall art. 76 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445 e dagli artt. 483 e 489 del C.P. DICHIARA (ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445) da compilare per chi sottoscrive i quadri A, B, C. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1, 3 e 4 del d.lgs , n. 59 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia ) 1 che il locale di esercizio dell attività non è aperto al pubblico e non ha accesso da una pubblica via che la vendita è effettuata esclusivamente a favore di DIPENDENTI SOCI DI COOPERATIVE DI CONSUMO ADERENTI A CIRCOLI PRIVATI ALL INTERNO DI SCUOLE ALL INTERNO DI OSPEDALI ALTRO che il locale di esercizio dell attività rispetta le norme in materia di idoneità dei locali che la persona preposta allo spaccio è il Signor

6 6 da compilare solo per il SETTORE MERCEOLOGICO ALIMENTARE di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti dall art. 71, comma 6, del d.lgs. 59/2010: aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano : nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione avere esercitato in proprio per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, o avere prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all'istituto Nazionale per la Previdenza Sociale; nome impresa sede estremi iscrizione all'inps, dal al nome impresa sede estremi iscrizione all'inps, dal al essere in possesso del seguente titolo di studio (diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione (o alla somministrazione degli alimenti: titolo di studio conseguito in data presso sede essere stato iscritto al registro esercenti il commercio (REC) per una delle tabelle alimentari presso la Camera di Commercio di al n. in data e non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi. solo per le Società: che i requisiti professionali sono posseduti da che ha compilato la dichiarazione di cui all Allegato 1.

7 7 da compilare solo per il SETTORE MERCEOLOGICO ALIMENTARE in merito ai requisiti generali e specifici in materia di igiene in funzione dell attività svolta Ai sensi delle vigenti disposizioni dettate dalla d.g.r del (Allegato A) - in applicazione del Regolamento 852/2004/CE e del relativo conseguente Accordo sancito nell ambito della Conferenza Permanente Stato Regioni e province autonome di Trento e Bolzano gli operatori del settore alimentare hanno l obbligo di effettuare la notifica di ogni stabilimento posto sotto il controllo dell ASL. A tal fine dichiara di presentare alla competente ASL contestualmente all avvio dell attività di che trattasi la prescritta d.i.a. sanitaria di cui all art. 7 dell All. A alla d.g.r del ; di aver presentato in data alla competente ASL contestualmente all avvio dell attività di che trattasi la prescritta d.i.a. sanitaria di cui all art. 7 dell All. A alla d.g.r del Allega alla presente: fotocopia documento di identità in corso di validità planimetria dei locali (escluso caso di sub ingresso senza modifiche dei locali e di cessazione di attività) visura catastale dei locali o dichiarazione estremi catastali dei locali(escluso caso di sub ingresso senza modifiche dei locali e di cessazione di attività) copia contratto di affitto dei locali (escluso caso di sub ingresso senza modifiche dei locali e di cessazione di attività) per il caso di sub ingresso: copia atto di trasferimento di proprietà o gestione (da stipularsi presso un notaio ai sensi dell art c.c.) copia documentazione attestante il possesso dei requisiti professionali (eventuale) altro: per i cittadini extracomunitari: copia del permesso di soggiorno in corso di validità e/o copia della ricevuta attestante l avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo alla competente Questura per i cittadini dell Unione Europea non aventi cittadinanza italiana: copia dell attestazione di soggiorno permanente ai sensi dell art. 16 del d.lgs , n. 30. allegato 1 dichiarazione del legale rappresentante o preposto e copia documento di identità in corso di validità del preposto allegato 2 dichiarazione di altre persone e relative copie documento di identità in corso di validità data firma N.B.: GLI ALLEGATI CONTRASSEGNATI CON SONO OBBLIGATORI

8 Allegato 1 DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE O PREPOSTO (solo in caso di Società esercente il settore alimentare quando è compilato il quadro autocertificazione) Il sottoscritto nato a prov. il cittadinanza cod. fiscale residente in (via, piazza, corso, ) n. Comune di prov. cap tel. fax 8 in qualità di Legale rappresentante della Società Designato preposto dalla Società DICHIARA, ai sensi del d.p.r , n. 445 di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1, 3 e 4 del d.lgs. n. 59/2010 che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia ) di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti dall art. 71, comma 6, del d.lgs. 59/2010: aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o dalle province autonome di Trento e di Bolzano : nome dell'istituto sede oggetto del corso anno di conclusione avere esercitato in proprio per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, o avere prestato la propria opera per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di alimenti e bevande, in qualità di dipendente qualificato addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli alimenti, o in qualità di socio lavoratore o, se trattasi di coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell imprenditore in qualità di coadiutore familiare, comprovata dall iscrizione all'istituto Nazionale per la Previdenza Sociale; nome impresa sede estremi iscrizione all'inps, dal al nome impresa sede estremi iscrizione all'inps, dal al essere in possesso del seguente titolo di studio (diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione (o alla somministrazione degli alimenti: titolo di studio conseguito in data presso sede essere stato iscritto al registro esercenti il commercio (REC) per una delle tabelle alimentari presso la Camera di Commercio di al n. in data e non esserne stato cancellato per perdita dei requisiti soggettivi. Data firma

9 Allegato 2 DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE DALL ART. 2 D.P.R. 252/ Cognome nome c.f. Cittadinanza Data di nascita Comune nascita prov. Residenza: Comune prov. cap Indirizzo n. DICHIARA, ai sensi del d.p.r , n di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1, 3 e 4 del d.lgs , n che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia ) data Firma Cognome nome c.f. Cittadinanza Data di nascita Comune nascita prov. Residenza: Comune prov. cap Indirizzo n. DICHIARA, ai sensi del d.p.r , n di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1, 3 e 4 del d.lgs , n che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia ) data Firma Cognome nome c.f. Cittadinanza Data di nascita Comune nascita prov. Residenza: Comune prov. cap Indirizzo n. DICHIARA, ai sensi del d.p.r , n di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 71, commi 1, 3 e 4 del d.lgs , n che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge , n. 575 (antimafia ) data Firma