Diabete: gestione da parte di un team OMS 1998

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1 Diabete: gestione da parte di un team OMS )SINTOMI DI DIABETE (poliuria, polidipsia, perdita di peso) E CASUALE RILIEVO DI GLICEMIA >200 mg/dl. oppure 2) GLICEMIA A DIGIUNO>126 mg/dl (2 volte) oppure 3) GLICEMIA 2 ORE DOPO CARICO DI GLUCOSIO (OGTT)>200 mg/dl

2 Diabete: gestione da parte di un team PERCHE 126mg/dl? VALORE RISULTATO DIAGNOSTICO IN AMPI SCREENING DI POPOLAZIONE VALORE SOGLIA, INDICATIVO DI AUMENTATO RISCHIO DI MICRO E MACROANGIOPATIA

3 Diabete: gestione da parte di un team OGTT SI USA PER LA DIAGNOSI QUANDO I LIVELLI DI GLICEMIA A DIGIUNO NON SONO CHIARAMENTE DIAGNOSTICI. SI ESEGUE DOPO ORE DI DIGIUNO E DOPO ALMENO 3 GIORNI DI DIETA SENZA RESTRIZIONI E DI ABITUALE ATTIVITA FISICA SI DETERMINANO I VALORI DI GLICEMIA AL TEMPO 0 0 E 120 MINUTI DOPO L ASSUNZIONE L DI 75 gr DI GLUCOSIO DISCIOLTO IN ACQUA IN 5 MINUTI.

4 Diabete: gestione da parte di un team Metodo diagnostico DIABETE IGT / IFG NORMALE FPG > 126 IGT = FPG >126 FPG < 110 OGTT o e/o e 2h > 200 2h h < 140 GLICEMIA DIGIUNO FPG > 126 IFG = FPG FPG < 110 IGT: Impaired Glucose Tolerance (alterata tolleranza) IFG:Impaired Fasting Glucose (alterata glicemia a digiuno) FPG: Fasting Plasma Glucose Test (glicemia a digiuno) OGTT: Oral Glucose Tolerance Test

5 Diabete: gestione da parte di un team Classificazione DIABETE MELLITO TIPO 1 Caratterizzato dalla distruzione delle beta cellule pancreatiche; solitamente conduce ad insulino deficienza. DIABETE MELLITO TIPO 2 Caratterizzato dalla presenza di insulino-resistenza associata a vari gradi di insulino-carenza. ALTRI TIPI DI DIABETE Difetti genetici di insulino secrezione e resistenza insulinica, malattie del pancreas esocrino, endocrinopatie, farmaci ed agenti tossici, infezioni. Diabete gestazionale.

6 Diabete: gestione da parte di un team Chi deve essere sottoposto a screening per diagnosi di D.M.? ADA (American Diabetes Association) Glicemia a digiuno in tutti i soggetti di età superiore ai 45 anni ogni 3 anni.

7 Diabete: gestione da parte di un team QUALI PAZIENTI SONO A RISCHIO? LE PRIME TRE CLASSI DI RISCHIO STATISTICO ETA SUPERIORE AI ANNI. ECCESSO DI PESO E VITA SEDENTARIA. FAMILIARITA.

8 Vita Vita? Misurata in centimetri all altezza altezza della cresta iliaca, cioè al punto più alto del bacino

9 Pausa

10 DPP: prevenzione del diabete in soggetti ad alto rischio per la malattia N = 3234 IFG e IGT, senza diabete 40 Placebo Incidenza cumulativa di diabete (%) Metformina 31% Stili di vita 58% P* <0.001 < Years *vs placebo Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med. 2002;346:

11 Diabete mellito di tipo 2: glicemia delle 24 h nel soggetto sano e nel paziente diabetico Non-diabetico Glicemia (mg/dl) Pasto Diabete tipo 2 lieve Diabete tipo 2 grave Reaven G, et al. Diabetes 1988;37: Tempo (ore) 11

12 Dall insulino resistenza al diabete Glicemia (mg/dl) Iperglicemia postprandiale Glicemia a digiuno Funzione ß-cell (%) Alterata 1 fase secrezione insulina Ridotta secrezione insulinica Ins Res IGT Diabete Complicanze Macrovascolari Complicanze Microvascolari Anni

13 Metodi di valutazione del Filtrato Glomerulare: Formula di Cockroft-Gault [140-età(anni)] x peso (kg) x (0.85 nelle donne) 72 x Creatinina (mg/dl) Diminuire il risultato del 10% se VFG < 30 ml/min, negli stati catabolici e settici, denutrizione, etàavanzata, masse corporee estreme.

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19 Diabete: gestione da parte di un team NOTE CUF AIFA (note sulla prescrizione dei farmaci): Nota Cuf n. 13 Ipolipemizzanti: Fibrati Statine: Altri: - omega 3 etilesteri La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da: -dislipidemie familiari bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe omega 3 etilesteri -ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta: in soggetti a rischio elevato di un primo evento cardiovascolaremaggiore (rischio a 10 anni > 20% in base alle Carte di Rischio del Progetto Cuore dell Istituto Superiore di Sanità) (prevenzione primaria) in soggetti con coronaropatia documentata o pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria) atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe - in soggetti con pregresso infarto del miocardio (prevenzione secondaria) omega 3 etilesteri - iperlipidemie non corrette dalla sola dieta: indotte da farmaci (immunosoppressori, antiretrovirali e inibitori della aromatasi) in pazienti con insufficienza renale cronica atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina, simvastatina + ezetimibe bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil omega 3 etilesteri

20 Terapia nel diabete di tipo 2 e rischio c.v. Pazienti con IM Incidenza di IM in base alla terapia antidiabetica P= NS n = Non diabetici Diabetici Non Trattati Diabetici con Vecchie SU Glibenclamide, Tolbutamide, Glipizide Diabetici con altri ADO Metformina, Acarbosio Diabetici con Nuove SU Glimepiride, Gliclazide Johnsen S.P. Am J. Ther. 2006; 13:

21 Controindicazioni alla terapia con metformina Insufficienza renale (valori di creatinina > a 1,5 ), scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, epatica Pazienti che devono essere sottoposti ad intervento chirurgico maggiore, processi infettivi, gravi traumi NB: adeguata preparazione del paziente se sottoposto ad esami con liquido di contrasto 21

22 Albuminuria e sopravvivenza La microalbuminuria ha dimostrato ripetutamente di essere associata ata con un aumentata incidenza di patologie CV non soltanto in pazienti diabetici ma anche in non diabetici. Linee Guida ESH-ESC ESC Probabilità di sopravvivenza No Albuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria Anni di follow-up Stephenson et al. Diabet. Med. 1995; 12:

23 Glicemia Pressione Glicemia come fattore di rischio 10 Morte cardiovascolare (%) < >160 Diabetici (3.305) % morti: 5.3 Non-diabetici (88.257) % morti: 2.2 Pressione Sistolica (mm Hg) A parità di pressione l iperglicemia aumenta la mortalità Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care. 2004;27:

24 Pressione arteriosa come fattore di Glicemia rischio Pressione Morte cardiovascolare (%) < >160 Pressione Sistolica (mm Hg) Diabetici Non-diabetici A parità di glicemia la pressione aumenta la mortalità Asia-Pacific Cohort Studies Collaboration. Diabetes Care. 2004;27:

25 Evidenze della terapia - Glicemia pressione Pressione Trials storici UKPDS HOT ABCD SYST-EUR La riduzione di 10 mmhg di PAS in diabetici ipertesi determina: Riduzione del 35-40% di ictus Riduzione del 20% di eventi CV maggiori BP TRIALISTS

26 Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients ts with Type 2 diabetes. Steno 2 Terapia intensiva meglio p=0.003 p=0.02 p= p=0.008 Gaede P et al., N Engl J Med, 348: 383, 2003

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