Il sottoscritto. Comune Prov. Tel n. Cellulare n. * Legale rappresentante della ditta. Comune Prov. Cod.Fisc. P.IVA. Tel. n. Fax n.

Transcript

1 ALLEGATO 1/b Bollo 16,00 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE RAGGRUPPAMENTI TEMPORANEI CONSORZI ORDINARI GEIE di cui all art. 34, comma 1, lett. d), e), f) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (da rendere sottoscritta ed in bollo) Alla Provincia di Mantova Via P. Amedeo, n MANTOVA OGGETTO: APPALTO INTEGRATO RELATIVO ALLA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E REALIZZAZIONE DEI LAVORI DI COMPLETAMENTO DELLA COSTRUZIONE DELLA CONCA DI NAVIGAZIONE DI VALDARO (MN) - CUP G66C CIG F0 IMPORTO: ,03#, di cui ,98# a base d asta per lavori a corpo, ,05# a base d asta per oneri della progettazione ed ,00# per oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d asta. Il sottoscritto Nato (luogo e data di nascita): Residente in: Via/P.zza Comune Prov. Tel n. Cellulare n. * Legale rappresentante della ditta Con sede in: Via/P.zza Comune Prov. Cod.Fisc. P.IVA Tel. n. Fax n. E- Posta elettronica certificata * Si prega di indicare anche un numero di cellulare per eventuali comunicazioni in sede di espletamento della gara, ove non si riesca, per qualsiasi motivo, a contattare telefonicamente la sede dell impresa partecipante con espresso riferimento alla ditta che rappresenta C H I E D E di partecipare alla gara, mediante procedura aperta, per l appalto integrato relativo alla progettazione esecutiva e realizzazione dei lavori di completamento della costruzione della conca di navigazione di Valdaro (MN).

2 COME IMPRESA MANDATARIA/CAPOGRUPPO in possesso di attestazione di qualificazione SOA nelle seguenti categorie e classifiche (indicare solo quelle pertinenti all appalto) categoria classifica categoria classifica categoria classifica (fare una croce sulla casella che interessa) in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la PROGETTAZIONE E LA COSTRUZIONE fino alla classifica ovvero in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la SOLA COSTRUZIONE Partecipante alla presente procedura di gara in: (fare una croce sulla casella che interessa) RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO (art. 34, c.1, lett. d) D.Lgs. n. 163/2006) ovvero CONSORZIO ORDINARIO DI CONCORRENTI (art. 34, c.1, lett. e) D.Lgs. n. 163/2006) GEIE (art. 34, c.1, lett. f) D.Lgs. n. 163/2006) ovvero (fare una croce sulla casella che interessa) di TIPO ORIZZONTALE Ovvero di TIPO VERTICALE Ovvero di TIPO MISTO (fare una croce sulla casella che interessa) composto da sole imprese di costruttori (compilare sezione A) Ovvero composto da imprese di costruttori e professionista/i associato/i (compilare sezione B)

3 SEZIONE A RAGGRUPPAMENTI COMPOSTI DA SOLE IMPRESE DI COSTRUTTORI COMPOSIZIONE DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO O CONSORZIO ORDINARIO O GEIE DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETT. D), E), F) DEL D.LGS. N. 163/2006 E S.M.I. (indicare composizione del raggruppamento o consorzio o Geie specificando la denominazione delle singole imprese mandanti, comprese le eventuali imprese cooptate, e la rispettiva categoria e classifica SOA posseduta rilevante ai fini della partecipazione alla presente gara) IMPRESA MANDANTE/ CONSORZIATA in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la PROGETTAZIONE E LA COSTRUZIONE fino alla classifica in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la SOLA COSTRUZIONE IMPRESA MANDANTE/ CONSORZIATA in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la PROGETTAZIONE E LA COSTRUZIONE fino alla classifica in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la SOLA COSTRUZIONE IMPRESA MANDANTE/ CONSORZIATA in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la PROGETTAZIONE E LA COSTRUZIONE fino alla classifica in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la SOLA COSTRUZIONE EVENTUALE IMPRESA COOPTATA art.92, c.5 DPR 207/2010 Cat. classif.

4 Cat. classif. NB: L impresa cooptata può essere qualificata anche per categorie e importi diversi da quelli richiesti nel bando, a condizione che i lavori eseguiti non superino il 20% dell importo complessivo dei lavori e che l ammontare complessivo delle qualificazioni possedute sia almeno pari all importo dei lavori che saranno ad essa affidati INDICAZIONE QUOTA DI PARTECIPAZIONE ALL INTERNO DEL RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO ORDINARIO O GEIE indicare per ogni impresa partecipante al Raggruppamento o Consorzio ordinario o Geie le categorie di lavori che si intendono assumere e le rispettive quote di partecipazione CATEGORIA LAVORI OG12 (PREVALENTE) Mandataria/capogruppo % Lavori per Eventuale cooptata % Lavori per CATEGORIA LAVORI OG8 (SCORPORABILE) Mandataria/capogruppo % Lavori per Eventuale cooptata % Lavori per CATEGORIA LAVORI OG3 (SCORPORABILE) Mandataria/capogruppo % Lavori per Eventuale cooptata % Lavori per NB: - Per ciascuna categoria di lavori, ovvero per la categoria prevalente OG12 e per entrambe le categorie scorporabili OG8 e OG3, indicare la quota percentuale di lavori e il corrispondente importo che ciascuna impresa del raggruppamento intende assumere, tenendo presente che la somma delle quote percentuali assunte dalle imprese del raggruppamento deve corrispondere al 100% dell importo di ogni singola categoria di lavori. - La mancata indicazione della suddivisione delle quote di partecipazione all interno del raggruppamento o consorzio o Geie comporta l esclusione dalla gara. I lavori saranno eseguiti dai concorrenti riuniti nella percentuale corrispondente alle quote di partecipazione, nel rispetto delle percentuali minime indicate dall art. 92 comma 2 del DPR 207/2010). PROGETTAZIONE ESECUTIVA DEI LAVORI IN OGGETTO SVOLTA TRAMITE: (fare una croce sulla casella che interessa) A) il proprio staff tecnico interno di progettazione in possesso di tutti i requisiti speciali previsti per la progettazione dal Bando e dal Disciplinare di Gara

5 Oppure B) il proprio staff tecnico interno di progettazione integrato da professionista/i esterno/i indicato/i ai sensi dell art. 53, c.3 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. C) tramite soli professionisti esterni indicati ai sensi dell art. 53, c.3 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. (da compilare nelle ipotesi di cui ai precedenti punti B e C) PROFESSIONISTA/I INDICATO/I, scelto/i tra i soggetti di cui all art. 90, comma 1, lett. d), e), f), f- bis), g) e h) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (barrare e compilare casella che interessa) LIBERO/I PROFESSIONISTA/I INDIVIDUALE/I STUDIO ASSOCIATO Denominazione Studio SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI Denominazione Società SOCIETÀ DI INGEGNERIA Denominazione Società RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROGETTISTI (RTP) costituito o costituendo tra i seguenti soggetti :

6 (NB: I componenti il raggruppamento temporaneo dovranno compilare l apposito Modello 9) CONSORZIO STABILE di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista Denominazione Consorzio prestatori di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A, del Codice stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi; Generalità o Denominazione Nazionalità e sede Firma

7 1 - (Sezione da compilarsi qualora sia stato già conferito mandato speciale) La sottoscritta impresa Mandataria/Capogruppo dichiara altresì di presentare domanda di partecipazione in nome e per conto delle sopra indicate mandanti o consorziate che hanno provveduto a conferire regolare procura che si allega alla presente istanza. Firma Mandataria/Capogruppo 2 - (Sezione da compilarsi qualora non sia stato conferito mandato speciale e le imprese non siano ancore costituite) Le sottoscritte mandanti chiedono di partecipare alla gara in oggetto e si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa individuata come Mandataria/Capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del Raggruppamento temporaneo o del Consorzio o del Geie indicata nella presente domanda. Firme Mandataria/Capogruppo: Imprese mandanti o consorziate: (comprese le eventuali cooptate) NB: In caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti, o Geie, di cui all art. 34, comma 1, lett. d), lett. e) lett. f) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., qualora sia stato già conferito il mandato, la domanda dovrà essere espressa e sottoscritta dall impresa mandataria/capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti (Sezione 1 del presente modulo); qualora invece il mandato non sia stato conferito, la domanda dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione, da tutte le imprese che costituiranno i Raggruppamenti o i Consorzi o il Geie (Sezione 2 del presente modulo). La domanda di partecipazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, anche dalle eventuali imprese cooptate

8 SEZIONE B RAGGRUPPAMENTI COMPOSTI DA IMPRESE DI COSTRUTTORI E PROFESSIONISTI ASSOCIATI COMPOSIZIONE DEL RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO O CONSORZIO ORDINARIO O GEIE DI CUI ALL ART. 34, COMMA 1, LETT. D), E), F) DEL D.LGS. N. 163/2006 E S.M.I. (indicare composizione del raggruppamento o consorzio o Geie specificando la denominazione delle singole imprese mandanti, comprese le eventuali imprese cooptate, e la rispettiva categoria e classifica SOA posseduta rilevante ai fini della partecipazione alla presente gara, nonché i professionisti associati facenti parte del raggruppamento in qualità di concorrenti) IMPRESA MANDANTE/ CONSORZIATA in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la PROGETTAZIONE E LA COSTRUZIONE fino alla classifica in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la SOLA COSTRUZIONE IMPRESA MANDANTE/ CONSORZIATA in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la PROGETTAZIONE E LA COSTRUZIONE fino alla classifica in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la SOLA COSTRUZIONE IMPRESA MANDANTE/ CONSORZIATA in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la PROGETTAZIONE E LA COSTRUZIONE fino alla classifica in possesso di attestazione di qualificazione SOA per la SOLA COSTRUZIONE EVENTUALE IMPRESA COOPTATA art.92, c.5 DPR 207/2010 Cat. classif. Cat. classif.

9 NB: L impresa cooptata può essere qualificata anche per categorie e importi diversi da quelli richiesti nel bando, a condizione che i lavori eseguiti non superino il 20% dell importo complessivo dei lavori e che l ammontare complessivo delle qualificazioni possedute sia almeno pari all importo dei lavori che saranno ad essa affidati PROFESSIONISTA/I ASSOCIATO/I, MANDANTE/I facente/i parte del raggruppamento in qualità di concorrente/i, scelto/i tra i soggetti di cui all art. 90, comma 1, lett. d), e), f), f-bis), g) e h) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. (barrare e compilare casella che interessa) LIBERO/I PROFESSIONISTA/I INDIVIDUALE/I STUDIO ASSOCIATO Denominazione Studio SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI Denominazione Società SOCIETÀ DI INGEGNERIA Denominazione Società RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROGETTISTI (RTP) costituito o costituendo tra i seguenti soggetti : (NB: I componenti il raggruppamento temporaneo dovranno compilare l apposito Modello 9) CONSORZIO STABILE di società di professionisti e di società di ingegneria, anche in forma mista

10 Denominazione Consorzio prestatori di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A, del Codice stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi; Generalità o Denominazione Nazionalità e sede INDICAZIONE QUOTA DI PARTECIPAZIONE AI LAVORI ALL INTERNO DEL RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO ORDINARIO O GEIE indicare per ogni impresa partecipante al Raggruppamento o Consorzio ordinario o Geie le categorie di lavori che si intendono assumere e le rispettive quote di partecipazione (con esclusione dell importo della progettazione). CATEGORIA LAVORI OG12 (PREVALENTE) Mandataria/capogruppo % Lavori per Eventuale cooptata % Lavori per CATEGORIA LAVORI OG8 (SCORPORABILE) Mandataria/capogruppo % Lavori per Eventuale cooptata % Lavori per CATEGORIA LAVORI OG3 (SCORPORABILE) Mandataria/capogruppo % Lavori per Eventuale cooptata % Lavori per Firma NB: - Per ciascuna categoria di lavori, ovvero per la categoria prevalente OG12 e per entrambe le categorie scorporabili OG8 e OG3, indicare la quota percentuale di lavori e il corrispondente importo che ciascuna impresa del raggruppamento intende assumere, tenendo presente che la somma delle quote percentuali assunte dalle imprese

11 del raggruppamento deve corrispondere al 100% dell importo di ogni singola categoria di lavori. - La mancata indicazione della suddivisione delle quote di partecipazione all interno del raggruppamento o consorzio o Geie comporta l esclusione dalla gara. I lavori saranno eseguiti dai concorrenti riuniti nella percentuale corrispondente alle quote di partecipazione, nel rispetto delle percentuali minime indicate dall art. 92 comma 2 del DPR 207/2010). 1 (Sezione da compilarsi qualora sia stato già conferito mandato speciale) La sottoscritta impresa Mandataria/Capogruppo dichiara altresì di presentare domanda di partecipazione in nome e per conto delle sopra indicate mandanti o consorziate, compresi i progettisti associati, che hanno provveduto a conferire regolare procura che si allega alla presente istanza. Firma Mandataria/Capogruppo 2 - (Sezione da compilarsi qualora non sia stato conferito mandato speciale e le imprese non siano ancore costituite) Le sottoscritte mandanti chiedono di partecipare alla gara in oggetto e si impegnano, in caso di aggiudicazione della gara, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa individuata come Mandataria/Capogruppo, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti. Si impegnano altresì a non modificare la composizione del Raggruppamento temporaneo o del Consorzio o del Geie indicata nella presente domanda. Firme Mandataria/Capogruppo: Imprese mandanti o consorziate: (comprese le eventuali cooptate) professionista/i Associato/i Mandante/i NB: In caso di Raggruppamento temporaneo o Consorzio ordinario di concorrenti, o Geie, di cui all art. 34, comma 1, lett. d), lett. e) lett. f) del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i., qualora sia stato già conferito il mandato, la domanda dovrà essere espressa e sottoscritta dall impresa mandataria/capogruppo in nome e per conto proprio e delle mandanti (Sezione 1 del presente modulo); qualora invece il mandato non sia stato conferito, la domanda dovrà essere sottoscritta, a pena di esclusione, da tutte le imprese che costituiranno i Raggruppamenti o i Consorzi o il Geie (Sezione 2 del presente modulo). La domanda di partecipazione deve essere sottoscritta, a pena di esclusione, anche dalle eventuali imprese cooptate nonché dal/dai professionista/i associato/i facenti parte del raggruppamento

12 SEZIONE DA COMPILARE SOLO IN CASO DI RICORSO DA PARTE DEL RAGGRUPPAMENTO ALL ISTITUTO DELL AVVALIMENTO EX ART. 49 DEL D.LGS. N. 163/2006 E S.M.I. AVVALENDOSI DELLA/E SEGUENTE/I DITTA/E AUSILIARIA/E DENOMINAZIONE DITTA AUSILIARIA DENOMINAZIONE DITTA AUSILIARIA PER I SEGUENTI REQUISITI DI CARATTERE ECONOMICO, FINANZIARIO, TECNICO, ORGANIZZATIVO, OVVERO DI ATTESTAZIONE DELLA CERTIFICAZIONE SOA (indicare: categoria e classifica di lavori o requisiti speciali di progettazione in possesso della Ditta ausiliaria di cui ci si vuole avvalere) Firma/Firme NB) In caso di ricorso all Avvalimento dovrà essere prodotta, sia da parte della ditta avvalente che da parte della ditta ausiliaria, tutta la documentazione dettagliatamente indicata nel paragrafo 7 del Disciplinare di Gara