PDL 22 ottobre Un projet de santè durable por nos concitoyens

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1 RIFORME ALLA FRANCESE PDL 22 ottobre 2008 Hopital, Patients, Santè et Territoires Un projet de santè durable por nos concitoyens gianni giorgi 1

2 Il sistema sanitario francese Le attuali caratteristiche: Sistema assicurativo a copertura universale Crisi finanziaria e Riforma del 2004 rivolta al governo clinico (maitrise medicalisè) gianni giorgi 2

3 Il sistema sanitario francese In Francia, l assistenza sanitaria viene finanziata attraverso un sistema assicurativo nazionale chiamato sécurité sociale. La copertura è universale e finanziata da premi basati sul salario. I lavoratori dipendenti ed i loro datori di lavoro pagano un premio mensile progressivo, mentre i lavoratori autonomi pagano un premio in base ai loro redditi (CEIS, 2006). La copertura si estende ai coniugi e ai figli senza impiego. Per chi non ha titoli per accedere alla sécurité sociale viene prevista una speciale copertura, chiamata assurance personelle. Dal 2000, la Francia ha introdotto il piano Couverture Maladie Universelle (CMU) che eroga un assicurazione sanitaria a chi ha una residenza stabile e legale nel Paese. Essenzialmente, ciò significa che tutti i residenti non altrimenti coperti dalla sécurité sociale sono obbligati dalla legge ad iscriversi al programma CMU. Il piano è gratuito per i residenti con reddito tassabile inferiore ai euro l anno ( A causa degli alti costi determinati dall alto livello di rimborsi e di copertura, nel 2004 il sistema sanitario francese ha dovuto fronteggiare una grave crisi finanziaria. Tale crisi ha portato ad una riforma che ha rafforzato il ruolo dello Stato nella sanità, con l istituzione degli obiettivi pluriennali, ed ha determinato l implementazione della maîtrise médicalisé una sorta di managed care statale. Il sistema dalla maîtrise médicalisé propone l applicazione di tecniche già in uso nelle organizzazioni di managed care statunitensi (ad esempio, cartelle cliniche informatizzate, linee guida cliniche, incentivi per l utilizzo dei medici di medicina generale come gatekeeper) a livello centrale (Rowdin et al, 2004). gianni giorgi 3

4 Il sistema sanitario francese I risultati della riforma del 2004: 1. Miglioramento quadro finanziario 2. Lentezze del governo clinico 3. Introduzione della T2A (pagamento a prestazione) e degli accreditamenti HAS 4. Maggior rigore finanziario nella gestione degli Ospedali 5. Forti differenze di performance 6. Cattiva organizzazione territoriale gianni giorgi 4

5 Il sistema sanitario francese Tre anni dopo la legge del 13 agosto 2004, che ha introdotto la riforma del sistema sanitario francese, un rapporto, predisposto dall Haut Conseil pour l Avenir de l Assurance Maladie (HCAAM), fornisce un primo bilancio della politica intrapresa e dei suoi risultati. Il rapporto ha evidenziato sei costanti principali nel bilancio La situazione finanziaria dei regimi di assicurazione malattia è migliorata dopo il 2004 grazie a nuove entrate, una moderazione delle spese e una politica maggiormente pertinente sull acquisto dei medicinali, anche se la situazione nel 2007 rimane critica. La politica delle maîtrise médicalisé ha prodotto effetti lentamente. Nel settore delle istituzioni sanitarie, l introduzione della T2A (nuovo sistema di pagamento a prestazione per gli ospedali), la modificazione delle regole di governance degli ospedali pubblici e il relativo rigore del quadro finanziario sono gli elementi positivi. Ma l analisi delle differenze di performance delle strutture (molto elevate) dimostra che è difficile raggiungere miglioramenti nella produttività, che, invero, potrebbero essere elevati. Infine, non si riesce a raggiungere una migliore organizzazione territoriale. Nel suo rapporto del 2007, il Consiglio ha anche esaminato due argomenti che reputa prioritari per gli anni a venire. Il primo riguarda il mantenimento a tutti gli assicurati di un offerta di qualità a condizioni ragionevoli d accesso. Le soluzioni raccomandate sono le seguenti: favorire la creazione di percorsi di cura che coniughino qualità ed efficacia; migliorare rapidamente il coordinamento a livello locale delle differenti offerte assistenziali; portare a termine con rigore le azioni di accreditamento e di certificazione (vedi HAS) per garantire dovunque la qualità dell assistenza. Il secondo argomento riguarda il costo e la sostenibilità del sistema di assicurazione malattia, sia per la finanza pubblica che per gli assicurati, in un contesto in cui le spese sono cresciute ad un ritmo più elevato rispetto al PIL. L Alto Consiglio mette in risalto due aree prioritarie: la scelta di una gestione attiva del paniere assistenziale e la ricerca di guadagni in efficienza. Allo stesso modo, esso stima ragionevole lo studio di una riorganizzazione del sistema sanitario, attraverso il raggiungimento di due obiettivi complementari: stabilizzare almeno i tassi di ricoveri e adottare regole di partecipazione finanziaria degli assicurati che siano più razionali, eque e controllabili (Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance Malarie, 2007). gianni giorgi 5

6 Gli ospedali francesi Il piano quinquennale degli ospedali: 1. Investimenti e decentralizzazione 2. Pagamento a prestazione 3. Governance e hub-poli clinici di eccellenza gianni giorgi 6

7 Il sistema sanitario francese Gli ospedali Nel 2003, la Francia ha introdotto un ambizioso piano di riforme noto come Hôpital 2007 al fine di migliorare l efficienza e la gestione del settore ospedaliero. Le misure introdotte non solo hanno modificato il modo di finanziare gli ospedali pubblici e privati, ma anche le regole della pianificazione del settore ospedaliero e la governance degli ospedali pubblici. Le tre più importanti misure adottate sono state: 1) Investimenti nelle strutture sanitarie e promozione della decentralizzazione (modernizzare le infrastrutture ospedaliere) 2) Introduzione del rimborso basato sulle prestazioni erogate (T2A Tarification àl activité, che prevede l adozione dei Groupes Homogène de Séjour equivalenti ai Diagnosis Related Group DRG) e l abbandono del finanziamento con un budget globale basato sui costi storici 3) Una nuova struttura di governance per gli ospedali pubblici, che prevede di dare una maggiore autonomia al personale medico riguardo alle decisioni manageriali. Gli ospedali sono anche incoraggiati a creare grandi dipartimenti-poli clinici (hub di eccellenza medica) per organizzare le loro attività in maniera maggiormente efficiente. Questi centri, di cui è responsabile un medico, godono di autonomia organizzativa ed amministrativa, essendo soggetti ad un contratto interno con il management dell ospedale (Zeynep, 2007) Per quanto riguarda, invece, la sicurezza delle cure, il Ministero della salute francese ha avviato un monitoraggio delle infezioni nosocomiali, i cui risultati sono pubblicati ogni anno sul suo sito internet. I risultati (gli ultimi pubblicati sono relativi all anno 2006) sono presentati in forma anonima e riguardano una serie di indicatori compositi: 1) ICALIN _ indicatore composito delle attività di lotta contro le infezioni nosocomiali (il punteggio riflette il livello di impegno della struttura, in particolare la direzione dell ospedale, e del personale); 2) ICSHA _ indicatore del consumo di prodotti a soluzione idroalcolica per l igiene delle mani (permette di valutare l implementazione delle raccomandazioni relative a pratiche di prevenzione, destinate ai professionisti sanitari, e misura il rapporto fra volume dei prodotti idroalcolici effettivamente consumati e gli obiettivi di consumo stabiliti); 3) SURVISO _ indicatore della realizzazione di una sorveglianza delle infezioni del sito operatorio (indica la proporzione di servizi di chirurgia in cui viene effettuata, nel corso dell anno, la sorveglianza epidemiologica); 4) ICATB _ indice composito del buon uso degli antibiotici (il punteggio riflette il livello di impegno dell ospedale nella promozione di una strategia di ottimizzazione dell efficacia dei trattamenti antibiotici); ( Il Ministero della salute nel 2007 ha, inoltre, lanciato un programma di ricerca sulla qualità ospedaliera nell ambito del quale sono stati selezionati dodici progetti di ricerca sulla qualità. Tale programma ha come obiettivo quello di fornire agli ospedali e ai decisori politici le conoscenze che contribuiscono al miglioramento della qualità nelle strutture ospedaliere e che permettono di comprendere l impatto dei cambiamenti sulla performance ospedaliera. gianni giorgi 7

8 I quattro capitoli della riforma enfaticamente diretta alla modernizzazione globale del sistema sanitario I. Modernizzazione dei presidi sanitari II. Accesso di tutti a delle cure di qualità III. Prevenzione e sanità pubblica IV. Organizzazione territoriale del sistema sanitario gianni giorgi 8

9 I - Modernizzazione dei presidi sanitari La modernizzazione riguarda il funzionamento dell ospedale ed il suo legame con il territorio attraverso: Il pilotage dell H da parte del patron (DG) centrato sul projet medical Complementarietà tra ospedali di prossimità e piastre tecniche attraverso le Comunità Ospedaliere Territoriali gianni giorgi 9

10 II - Accesso di tutti a delle cure di qualità Le cure di primo intervento (guardia medica e medicina di gruppo) entrano nel codice della sanità pubblica si inseriscono nella filiera della medicina generale gianni giorgi 10

11 III - Prevenzione e sanità pubblica Educazione sanitaria (thèrapeutique) dei pazienti, in particolare di quelli affetti da cronicità La protezione della salute dei giovani attraverso il divieto di vendita ai minori di alcol e sigarette bonbons gianni giorgi 11

12 IV - Organizzazione territoriale del sistema sanitario Creazione delle Agences Règional de Santè (ARS) che riuniscono tutti gli uffici statali e dell Assurance Maladie a livello regionale nella logica di uno sportello unico regionale con il compito di sviluppare la qualità e la sicurezza del sistema sanitario gianni giorgi 12