Scenari ed evoluzione delle politiche sanitarie in Italia

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2 Scenari ed evoluzione delle politiche sanitarie in Italia Matteo Lippi Bruni Dipartimento di Scienze Economiche Università di Bologna Facoltà di Economia sede di Forlì Forlì, 24 Maggio 2012

3 L organizzazione dei sistemi sanitari Obiettivi che stanno alla base delle scelte su come organizzazione i servizi sanitari Equità orizzontale e verticale Efficienza allocativa, tecnica e produttiva Efficacia miglioramento condizioni salute Qualità performance clinica, tempestività, servizi ancillari Reattività rispetto della persona, attenzione accordata al paziente, informazione Sostenibilità finanziaria, politico- sociale.

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5 Vi è una pluralità di modelli con cui si può organizzare un servizio sanitario. Le scelte del legislatore possono lasciare spazi maggiori o minori al settore privato: lato del finanziamento assicurazioni private, assicurazioni sociali, tassazione generale lato dell erogazione Erogatori pubblici, erogatori privati Il Sistema italiano è un caso tipico di organizzazione secondo lo schema del Servizio Sanitario Nazionale Modello pubblico integrato Monopsomio pubblico finanziato prevalentemente attraverso la tassazione generale 5

6 Gli standard di assistenza Il diritto alle prestazioni è associato al diritto di cittadinanza (o residenza) indipendentemente dal livello di contribuzione. Tutti i paesi hanno sviluppato criteri su base nazionale per definire le garanzie assicurate ai cittadini in tema di tutela sanitaria: strumento unificante dei sistemi locali caratterizzati da vari gradi di autonomia; diverso grado di dettaglio da paese a paese; pluralità di dimensioni rilevanti: caratteristiche dell offerta condizioni per esigibilità dei servizi condizioni di accesso ai trattamenti L attuale Costituzione Italiana: attribuisce competenza concorrente a Stato e Regioni in materia di sanità, ma attribuisce competenza esclusiva allo Stato per la fissazione dei livelli essenziali delle prestazioni che devono essere garantite a tutti i cittadini

7 I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) Definiscono le garanzie (prestazioni/ servizi) che il sistema sanitario offre ai cittadini oggi sono articolati su tre macro-aree assistenza territoriale, assistenza ospedaliera, assistenza collettiva in ambiente di vita e di lavoro. Hanno assunto denominazioni via via differenti, riflettendo anche diverse visioni del ruolo dell intervento pubblico Nell interpretazione prevalente: NON sono configurabili come livelli minimi di assistenza lasciano inalterata globalità della copertura pubblica non sono logicamente subordinati al vincolo di bilancio, ma vengono definiti congiuntamente ad esso. Esclusione dalla lista si fonda su considerazioni di inappropriatezza, inefficacia, non economicità

8 Evoluzione normativa Legge 833/78 livelli uniformi di assistenza e di salute obiettivo: superare disomogeneità prodotte dal precedente sistema mutualistico D. Lgs. 502/92 livelli uniformi di assistenza definiti (...) in coerenza con l entità del finanziamento assicurato al Ssn. inversione delle priorità D. Lgs. 229/99 livelli essenziali da fissarsi contestualmente al volume di risorse ribadisce impostazione universalistica ma con maggiore consapevolezza dei vincoli macroeconomici rispetto 833/78. permane indeterminatezza rispetto alla contestualità si può scendere sotto i livelli essenziali, se mancano le risorse?

9 I criteri per determinare l essenzialità Necessità criterio etico, richiede che obiettivo della prestazione sia socialmente condiviso Prestazioni totalmente escluse (viene meno criterio di necessità es. chirurgia plastica) Efficacia clinica criterio empirico definito in base all evidenza scientifica disponibile Appropriatezza legata al caso singolo Prestazioni erogabili solo per specifiche indicazioni cliniche (viene meno efficacia/appropriatezza es. densitometria ossea) Economicità Prestazioni incluse condizionatamente ad una opportuna modalità di erogazione (tipicamente viene meno economicità, Deg. Ord. vs DH)

10 La tempestività delle prestazioni L accessibilità non è solo un concetto legato alla dimensione territoriale o alla sostenibilità economica delle prestazioni. Un aspetto importante per la sanità è la tempestività con la quale vengono assicurate le cure mediche; Le liste d attesa (soprattutto in alcune aree cliniche) sono un problema endemico dei sistemi sanitari pubblici. Accordo Governo-Regioni sancisce che l erogazione delle prestazioni entro tempi appropriati alle necessità di cura degli assistiti costituisce una componente strutturale dei LEA. La recente giurisprudenza della Corte di Giustizia Europea conferma il diritto per cittadini dell UE a ricevere cure in ciascuno dei Paesi membri a spese del proprio Stato di provenienza, se questi non è in grado di assicurare il medesimo trattamento (essenziale) entro tempi congrui.

11 Fonte: Alcuni dati sulla spesa sanitaria

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16 Composizione percentuale della spesa privata

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19 Spesa pubblica in percentuale del PIL Spesa privata in percentuale del PIL

20 La spesa sanitaria in Italia Il principale squilibrio del sistema di welfare italiano è il peso particolarmente elevato della spesa pensionistica la spesa pensionistica assorbe circa il 70% delle spese di welfare, contro una media dei paesi OCSE 45-50%. la spesa per la sanità e soprattutto spesa per l assistenza sono penalizzate in termini relativi. Guardando le cifre, NON si registra un serio problema riconducibile all entità della spesa sanitaria Spesa sanitaria totale 9.4% del PIL in linea con paesi OCSE superiore. Negli ultimi 30 anni la spesa sanitaria pubblica in Italia ha oscillato fra 5,5 e 7% del PIL, sempre al di sotto della media dei paesi OCSE. La spesa privata è circa un terzo della spesa sanitaria pubblica. Farmaci fascia C, compartecipazioni spesa farmaceutica e diagnostico-specialistica, sanità privata (non convenzionata); il dato molto anomalo è che 90% della spesa privata è out-of-pocket, non intermediata da schemi di copertura(fondi o assicurazioni integrative).

21 Le difficoltà del sistema Esiste un problema di allocazione della spesa. Difficoltà a rispondere alle esigenze della collettività in un contesto di forte cambiamento: invecchiamento della popolazione crescita dei costi legati al miglioramento delle tecnologie sanitarie vincoli macroeconomici sempre più stringenti politiche di stabilità concordate in sede europea difficoltà tecniche e politiche a ricorrere a ulteriori prelievi fiscali per fare fronte alla crescita della domanda Crescita in % PIL degli ultimi anni legata anche alla crisi economica generale Riduzione del denominatore Maggiori bisogni assistenziali legati ai rischi di indigenza

22 Federalismo e riforma del welfare in Italia Negli anni 90, gli obiettivi principali della politica economica italiana sono stati: contenimento della spesa; miglioramento dell efficienza della pubblica amministrazione. Il decennio appena trascorso ha registrato una fortissima enfatizzazione del ruolo delle Regioni- devoluzione in senso federalista dello Stato. Nelle intenzioni dei suoi propugnatori, il decentramento della finanza pubblica dovrebbe produrre: Responsabilizzazione sul piano finanziario e politico delle Regioni, divenute importanti centri di spesa; Maggiore capacità di monitoraggio dei comportamenti delle giurisdizioni locali Riduzione delle rendite locali

23 I limiti di un approccio federale Alcune dimensioni dell assistenza hanno rilievo di carattere nazionale. Vi sono attività in cui la qualità del servizio dipende dalla somma degli sforzi messi in atto nelle varie aree del paese. Es. Piano nazionale trapianti; Piano nazionale sangue etc. Vincolo posto dal sistema di garanzie che riflette valori di universalismo e egualitarismo specifico. La presenza di effetti redistributivi nella fornitura di assistenza pone il problema di come governarli: Redistribuzione nella sanità è molto forte, sia fra i membri di una medesima comunità, che fra diverse comunità, in presenza di livelli di assistenza eterogenei. Tali effetti sono meno rilevanti per altri beni pubblici locali (sicurezza, rifiuti solidi urbani etc..).

24 Federalismo e politiche sanitarie Il servizio sanitario si configura quindi come servizio di preminente interesse nazionale a produzione locale Soddisfacimento delle preferenze delle comunità locali; Rispetto del principio di universalismo. Principio di equivalenza fiscale può entrare in conflitto esigenza di assicurare uniformità di trattamento e universalismo nell accesso. Equivalenza fiscale prevede di limitare i benefici alle aree territoriali da cui le risorse finanziarie sono state ricavate; Il rischio è che le zone a più ampia base imponibile godano di una qualità dell assistenza significativamente superiore grazie alle maggiori risorse disponibili sul territorio. Nei fatti queste contraddizioni hanno aperto spazi di indeterminatezza molto ampi nell azione politica.

25 Federalismo e sussidiarietà La proposta di una trasformazione in senso federale dello Stato in Italia è stata accompagnata da una forte enfasi a favore del principio di sussidiarietà. La devoluzione non è stata intesa semplicemente come trasferimento di poteri e competenze verso i livelli inferiori di governo; Ha rappresentato anche uno strumento per limitare l ambito di intervento pubblico, attraverso il trasferimento di parte delle competenze ai soggetti privati, con o senza fini di lucro. Es. In sanità un ruolo sempre più importante è stato assunto dal settore privato in regime di accreditamento.

26 Gli scenari futuri E ragionevole immaginare che il settore pubblico continuerà a svolgere un ruolo preminente. La crescente domanda di prestazioni sanitarie e di miglioramenti nella qualità delle stesse non potrà essere coperta facendo integralmente ricorso a maggiore spesa pubblica. In particolare nell area della diagnostica e della specialistica, già oggi si pagano elevate compartecipazioni e lunghi tempi di attesa. Questo apre spazi per forme alternative di organizzazione dell offerta in grado di fornire : Garanzie nei livelli qualitativi Prezzi delle prestazioni contenuti grazie all adozione di modalità di organizzazione dell offerta efficienti e di contrattare efficacemente con i professionisti