I CAMBIAMENTI DELLA FISIOLOGIA DI CIRCOLO FETALE NEL I TRIMESTRE

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1 I CAMBIAMENTI DELLA FISIOLOGIA DI CIRCOLO FETALE NEL I TRIMESTRE S.C. GINECOLOGIA E OSTETRICIA 2U Direttore: Prof.ssa Tullia Todros A.O. Città della Salute e della Scienza TORINO

2 CIRCOLAZIONE FETALE

3 IMPIANTO DELLA BLASTOCISTI 7 GIORNO DOPO LA FECONDAZIONE - 3 SETTIMANE DI EG LA BLASTOCISTI ADERISCE ALL ENDOMETRIO TRAMITE LE CELLULE TROFOBLASTICHE DEL POLO EMBRIONARIO (adiacenti alla massa cellulare interna). James et al, Placenta 2012

4 PLACENTAZIONE ALCUNE CELLULE SI DISTACCANO DAL SINCIZIOTROFOBLASTO (STRATO ESTERNO DEI VILLI) E FORMANO IL TROFOBLASTO EXTRAVILLARE. QUESTO INVADE LA PARETE UTERINA FINO AL MIOMETRIO, SOSTITUENDO LA PARETE ENDOTELIALE E MUSCOLARE LISCIA DELLE ARTERIE SPIRALI E AUMENTANDONE IL CALIBRO. L INVASIVITA DEL TROFOBLASTO EXTRAVILLARE HA UN PICCO A SETTIMANE INVASIONE INSUFFICIENTE pre-eclampsia, IUGR INVASIONE ECCESSIVA mola invasiva, coriocarcinoma

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21 MODIFICAZIONI EMODINAMICHE DELL ORGANISMO MATERNO AUMENTO DELLA PORTATA CARDIACA FINO AL 40%-50% (PER AUMENTO DELLA FREQUENZA E DELLA GITTATA) AUMENTO DEL VOLUME EMATICO DEL 30%-40% (PER AUMENTO DEL VOLUME PLASMATICO) CAMBIA LA DISTRIBUZIONE DELLA PORTATA CARDIACA A CARICO DEI DIVERSI ORGANI: MUSCOLI SCHELETRICI, OSSO, CUTE E TESSUTO ADIPOSO (DA 76% A 66%) MAMMELLA (DA 0,2% A 2%) UTERO (DA 0,5% A 8% A META GRAVIDANZA A 20% A TERMINE DI GRAVIDANZA)

22 MODIFICAZIONI EMODINAMICHE DELL ORGANISMO MATERNO RIDUZIONE DELLE RESISTENZE SISTEMICHE E POLMONARI RIDUZIONE DELLA PRESSIONE SISTOLICA E DIASTOLICA ( I MECCANISMI CHE DETERMINANO TALI MODIFICAZIONI SONO PARZIALMENTE CONOSCIUTI, MA CERTAMENTE GIOCA UN RUOLO FONDAMENTALE LO SVILUPPO DELLA PLACENTA, SIA IN TERMINI EMODINAMICI (IN QUANTO NUOVO DISTRETTO VASCOLARE A BASSA RESISTENZA) SIA, IN MAGGIOR MISURA, IN QUANTO PRODUTTRICE DIRETTA ED INDIRETTA DI SOSTANZE VASOATTIVE)

23 SACCO VITELLINO IN EPOCA GESTAZIONALE PRECOCE E LA STRUTTURA DEPUTATA AL NUTRIMENTO E ALL OSSIGENAZIONE DELL EMBRIONE

24 EG 5-7 SETTIMANE: AUMENTO DEL FLUSSO ARTERIOSO A LIVELLO DEL SACCO VITELLINO, POI RIDUZIONE FINO A SCOMPARSA A 10 SETTIMANE DI EG. EG 8-10 SETTIMANE: AUMENTO PSV NELLE ARTERIE OMBELICALI. EG > 7 SETTIMANE: SEMPRE IDENTIFICABILE FLUSSO NELLE ARTERIE CORIALI. LA PLACENTA RIMPIAZZA TOTALMENTE IL SACCO VITELLINO NELLE SUE FUNZIONI NUTRIZIONALI ENTRO LE 10 SETTIMANE DI EG. Makikallio et al, Ultrasound Obst Gynecol 1999

25 SISTEMA VENOSO SISTEMICO sx dx

26 REPERTI ANATOMICI ED ECOCARDIOGRAFICI NEL I TRIMESTRE 9 SETTIMANE EG: APICE CARDIACO ANTERIORIZZATO VD E ARTERIA POLMONARE A DESTRA DELLA LINEA MEDIANA 12 SETTIMANE EG: IL RAPPORTO TRA I GRANDI VASI E IL CUORE, SIA SPAZIALE CHE DIMENSIONALE, E LO STESSO CHE NEL II TRIMESTRE 11 SETTIMANE EG: APICE CARDIACO A SINISTRA ARTERIA POLMONARE PUNTA A SINISTRA DELLA LINEA MEDIANA Allan et al Heart 1997 Valenti et al, J Prenatal Med 2011

27 TRA 9 E 12 SETTIMANE EG CALIBRO AORTICO > CALIBRO POLMONARE A PARTIRE DALLE 18 SETTIMANE DI EG SI INSTAURA UNA DOMINANZA DEL VENTRICOLO DESTRO, CHE RENDE CONTO DEL 60% DELL EFFLUSSO VENTRICOLARE TOTALE. Allan et al Heart 1997 Valenti et al, J Prenatal Med 2011

28 DETERMINANTI DELLA FUNZIONE CARDIACA 1) PRECARICO (riempimento ventricolare) 2) POSTCARICO (resistenze) 3) CONTRATTILITA 4) FREQUENZA CARDIACA Valenti et al, J Prenatal Med 2011

29 CIRCOLAZIONE FETALE ATTIVITA CARDIACA 5 SETTIMANE DI E.G. A 10 SETTIMANE DI ETA GESTAZIONALE LA FASE EMBRIOLOGICA E COMPLETATA F.C.F. 175 bpm A 9 SETTIMANE con riduzione progressiva della frequenza, che si stabilizza intorno ai 140 bpm nel III trimestre.

30 EIEZIONE SISTOLICA IL MIOCARDIO FETALE È RIGIDO E IMMATURO: PUÒ SFRUTTARE POCO IL MECCANISMO DI FRANK-STARLING (> DISTENSIONE DELLE FIBRE IN DIASTOLE = > FORZA DI EIEZIONE IN SISTOLE). INOLTRE I VENTRICOLI FETALI SONO MOLTO SENSIBILI AL POST-CARICO: UN LIEVE AUMENTO DELLE RESISTENZE DETERMINA UNA DRASTICA RIDUZIONE DELL EIEZIONE. Matias et al, Hum Reprod Update 2000

31 TEMPO DI RILASSAMENTO ISOVOLUMETRICO (IRT) IRT DIMINUISCE TRA 6-7 SETTIMANE: SI SPIEGA CON LA MODIFICAZIONE DEL MIOCARDIO DA LISCIO E SPESSO A POROSO/TRABECOLARE. TALE MIGLIORAMENTO DI FUNZIONE DIASTOLICA CONSENTE AL CUORE FETALE DI ADATTARSI ALL AUMENTO DI VOLUME EMATICO. Valenti et al, J Prenatal Med 2011 Makikallio et al, Heart 2005

32 A 4 SETTIMANE EG FIBRONECTINA, FIBRILLINA, FIBULINA 4 E 5, EMILIN I ESPRESSIONE GENICA E PROTEINCA NELLE VALVOLE SEMILUNARI A 4 SETTIMANE EG INIZIO ESPRESSIONE TROPOELASTINA/ELASTINA A 7 SETTIMANE EG INIZIO DEPOSIZIONE TROPOELASTINA/ELASTINA IMPORTANZA DI ELASTINA E FIBRONECTINA NELLO SVILUPPO PRECOCE DELLE VALVOLE SEMILUNARI VOTTELER et al, Development 2013

33 RIEMPIMENTO DIASTOLICO FINO A 9 SETTIMANE DI EG: ONDE MONOFASICHE (manca la fase di riempimento rapido protodiastolico onda E) DALLE 10 SETTIMANE DI EG: ONDE BIFASICHE Valenti et al, J Prenatal Med 2011

34 RIGURGITO ATRIOVENTRICOLARE (AVVR) E UN RISCONTRO COMUNE A 9-10 SETTIMANE IN FETI SANI, PROBABILMENTE A SEGUITO DI UN RAPIDO AUMENTO DEL VOLUME EMATICO. IL RIGURGITO TRICUSPIDALICO A SETTIMANE INVECE SI ASSOCIA SPESSO A TRISOMIA O CARDIOPATIA. Valenti et al, J Prenatal Med 2011 Makikallio et al, Heart 2005 Khalil et al, Seminars Fet Neon Med 2013

35 CIRCOLAZIONE FETALE IL VENTRICOLO DESTRO E IL VENTRICOLO SINISTRO SCARICANO NEL CIRCOLO SISTEMICO IN PARALLELO, E NON IN SERIE.

36 CIRCOLAZIONE FETALE GLI SCAMBI GASSOSI SI VERIFICANO A LIVELLO DELLA PLACENTA

37 CIRCOLAZIONE FETALE 4 CORTOCIRCUITI: - DUE SINISTRA- DESTRA: PLACENTA E DOTTO VENOSO; - DUE DESTRA- SINISTRA: FORAME OVALE E DOTTO ARTERIOSO.

38 PLACENTA RAMO SINISTRO VENA OMBELICALE SATURAZIONE D OSSIGENO 85% - FLUSSO MEDIO 175 ml/kg DI PESO FETALE AL MINUTO RAMO COMUNICANTE CON LA PORTA DOTTO VENOSO V. SOVRAEPATICA V. CAVA INFERIORE

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40 ARTERIE OMBELICALI NEL I TRIMESTRE: AED PER LE ELEVATE RESISTENZE A LIVELLO PLACENTARE. DOPO LE SETTIMANE IL PI OMBELICALE SI RIDUCE, PER UN CROLLO DELLE RESISTENZE PLACENTARI Valenti et al, J Prenatal Med 2011

41 Vena ombelicale intraepatica Dotto d Aranzio

42 DOTTO VENOSO DI ARANZIO trasporta il 55%(8-92%) di sangue ossigenato Kiserud and Acharya 2004

43 DOTTO VENOSO: determinanti emodinamiche del flusso e dello shunting Gradiente pressorio tra vena ombelicale e pressione venosa centrale Resistenza del sistema portale e del dotto venoso Regolazione neuroendocrina (fibre α e β adrenergiche) Pressione venosa ombelicale (quando diminuisce questa e /o quando aumentano HT e viscosità si assiste ad una ridistribuzione del flusso dal fegato al dotto venoso aumento dello shunt).

44 DOTTO VENOSO: VELOCIMETRIA DOPPLER Tipico pattern pulsatile di flusso che presenta un onda bifasica di flusso anterogrado: FASE SISTOLICA: la sistole ventricolare risulta nella più alta velocità di picco FASE DIASTOLICA: riempimento attivo dei ventricoli

45 DOTTO VENOSO - PREFERENTIAL STREAMING

46 DOTTO VENOSO: preferential streaming FATTORE ANATOMICO la fossa del forame ovale è posta sopra l ingresso della vena C.I. che con la valvola di Eustachio è connessa al margine anteriore della valvola del forame stesso. FATTORE FUNZIONALE alta velocità cinetica del sangue che mantiene una posizione posterolaterale sn all interno della vena C.I. e lo stesso flusso sbatte e distende il flap del forame ovale.

47 Forame ovale

48 ASPETTO ECOGRAFICO DEL FORAME OVALE CARATTERISTICO MOVIMENTO BIFASICO NELL ATRIO SINISTRO DURANTE OGNI CICLO CARDIACO FLUSSO UNIDIREZIONALE DALL ATRIO DESTRO ALL ATRIO SINISTRO

49 ASPETTO ECOGRAFICO DEL FORAME OVALE I FETI NORMALI HANNO UN FLUSSO ATTRAVERSO IL FORAME OVALE EVIDENTE AL DOPPLER PULSATO CON CARATTERISTICA ONDA BIFASICA ESPRESSIONE DELLA SISTOLE VENTRICOLARE E DELLA DIASTOLE

50 Dotto arterioso

51 DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO EMBRIOLOGICAMENTE DERIVA DAL 6 ARCO AORTICO DI SINISTRA DA CUI ORIGINA IL RAMO SINISTRO DEL TRONCO POLMONARE. STUDIO MORFOLOGICO (FORMA, TRAIETTORIA ED ANGOLO D INSERZIONE) NON ATTENDIBILE SU PREPARATI ANATOMICI. (Alvarez Hyett 1995 et altri). L ECOGRAFIA PERMETTE NON SOLO UNO STUDIO MORFOLOGICO MA ANCHE FUNZIONALE.

52 DIAMETRO DEL DOTTO ARTERIOSO (G.Mielke. Ultrasound Obstet Gynecol 2000, 15: ) LA DETERMINAZIONE DEL DIAMETRO DEL DOTTO ARTERIOSO PUO ESSERE UTILE NELLA DIAGNOSI DI: CHIUSURA PRECOCE INTRAUTERINA ANEURISMA MALFORMAZIONI CARDIACHE

53 DOPPLER-FLUSSIMETRIA DEL DOTTO ARTERIOSO PRESENTA VELOCITA SISTOLICHE ELEVATE ( CM/SEC) E DIASTOLICHE BASSE (6-30 CM/SEC) IL FLUSSO E DIRETTO VERSO L AORTA SIA IN SISTOLE CHE IN DIASTOLE

54 LA VELOCITA DI PICCO SISTOLICO AUMENTA NEL DOTTO ARTERIOSO: OSTRUZIONE DEL TRATTO D EFFLUSSO DEL VENTRICOLO DESTRO ANEMIA AUMENTO DELLA GITTATA CARDIACA (SHUNTS ARTERO-VENOSI)

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56 Vena cava superiore

57 ATRIO DESTRO ATRIO SINISTRO VENTRICOLO DESTRO VENTRICOLO SINISTRO

58 EFFLUSSO SINISTRO

59 aorta 14/02/

60 EFFLUSSO ARTERIA POLMONARE DOTTO ARTERIOSO DI BOTALLO

61 VELOCITA SISTOLICA NEL D.A. VELOCITA DI PICCO DIASTOLICO NEL D-A- VELOCITA DI FINE DIASTOLE NEL D.A. G.Mielke. Ultrasound Obstet Gynecol 2000, 15:

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63 ARTERIE OMBELICALI

64 DOPPLER-FLUSSIMETRIA DEL DOTTO ARTERIOSO i rapporti S/D, PI e RI non si modificano con l eta gestazionale il loro valore diminuisce con l aumento della f.c.f. il PI ha valori compresi fra 1,9 e 3,0 se inferiore a 1,9 e spia di costrizione e rigurgito tricuspidale

65 POSIZIONE DEL CUORE

66 ESAME ECOCARDIOGRAFICO FETALE POSIZIONAMENTO DEGLI ORGANI ADDOMINALI E DELLE STRUTTURE VASCOLARI LOCALIZZAZIONE E ORIENTAMENTO DEL CUORE NELLA CAVITA TORACICA IDENTIFICAZIONE DEL SITUS SOLITUS

67 SCANSIONE TRASVERSA DELL ADDOME Stomaco posto a sinistra Aorta addominale situata anteriormente e a sinistra della colonna vertebrale Vena cava inferiore ancora più anteriore e situata a destra della colonna

68 SCANSIONE TRASVERSA DEL TORACE Apice cardiaco rivolto a sinistra L asse longitudinale forma un angolo di 45 ± 20 con l asse antero-posteriore del torace fetale

69 SCANSIONE TRASVERSA DEL TORACE SCANSIONE TRASVERSA DELL ADDOME

70 LUNGHEZZA DEL D.A. ANGOLO ISTMO-D.A. ANGOLO D.A.-AORTA DISCENDENTE G.Mielke. Ultrasound Obstet Gynecol 2000, 15:

71 DIMENSIONE DEL CUORE A 6 SETTIMANE: 1.81 ± 0.5 mm A 13 SETTIMANE: 7.25 ± 1.4 mm Leiva, Ultrasound Obstet Gynecol 1999

72 FREQUENZA CARDIACA A 5 SETTIMANE DI EG: 110 BPM A 9 SETTIMANE DI EG: 170 BPM POI RIDUZIONE PROGRESSIVA DELLA FCF per maturazione del SN parasimpatico SI STABILIZZA INTORNO AI 140 BPM NEL III TRIMESTRE Valenti et al, J Prenatal Med 2011

73 CICLO CARDIACO 1) EIEZIONE SISTOLICA (ET = ejection time) 2) RILASSAMENTO ISOVOLUMETRICO (IRT = isovolumetric relaxation time) Valenti et al, J Prenatal Med 2011

74 3) RIEMPIMENTO DIASTOLICO (FT = filling time) Onda E (fase diastolica precoce) Onda A (fase diastolica tardiva contraz.atriale) 4) CONTRAZIONE ISOVOLUMETRICA (ICT = isovolumetric contraction time) Valenti et al, J Prenatal Med 2011

75 TEMPO DI RILASSAMENTO ISOVOLUMETRICO (IRT) TEMPO NECESSARIO AFFINCHÈ, DOPO LA SISTOLE, LA PRESSIONE VENTRICOLARE CROLLI DAL VALORE DI PRESSIONE SISTEMICA AL VALORE DI PRESSIONE ATRIALE. E UN INDICATORE DI FUNZIONE DIASTOLICA (FASE DIASTOLICA PRECOCE). Valenti et al, J Prenatal Med 2011

76 IL RILASSAMENTO DEL MIOCARDIO È UN PROCESSO ATTIVO: I MIOCARDIOCITI RIDUCONO LA CONCENTRAZIONE CITOSOLICA DI CA 2+ ATTRAVERSO TRASPORTATORI SPECIFICI.

77 RIEMPIMENTO DIASTOLICO FINO A 9 SETTIMANE DI EG: ONDE MONOFASICHE (manca la fase di riempimento rapido protodiastolico onda E) DALLE 10 SETTIMANE DI EG: ONDE BIFASICHE Valenti et al, J Prenatal Med 2011

78 RIEMPIMENTO DIASTOLICO NEL FETO LA VELOCITA DI PICCO DIASTOLICO DELL ONDA E E SEMPRE MINORE RISPETTO ALLA VELOCITA DI PICCO DIASTOLICO DELL ONDA A, AL CONTRARIO RISPETTO ALL ADULTO SISTOLE ONDA E ONDA A Valenti et al, J Prenatal Med 2011

79 TEMPO DI CONTRAZIONE ISOVOLUMETRICA (ICT) TEMPO NECESSARIO AFFINCHÈ, DOPO LA DIASTOLE, LA PRESSIONE VENTRICOLARE AUMENTI FINO AL VALORE DI PRESSIONE SISTEMICA. E UN INDICATORE DI FUNZIONE SISTOLICA (FASE SISTOLICA PRECOCE). Valenti et al, J Prenatal Med 2011

80 TEMPO DI CONTRAZIONE ISOVOLUMETRICA (ICT) ICT DIMINUISCE TRA 8-9 SETTIMANE, PER POI RIMANERE STABILE. TALE CAPACITÀ DEL VENTRICOLO DI GENERARE UNA PRESSIONE AL PROPRIO INTERNO CONSENTE UN MIGLIOR SVUOTAMENTO SISTOLICO, RIDUCENDO LE PRESSIONI VENTRICOLARI IN PROTODIASTOLE E CONSENTENDO IL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PASSIVO NELLA FASE DIASTOLICA PRECOCE. Valenti et al, J Prenatal Med 2011 Makikallio et al, Heart 2005

81 DOPPLERVELOCIMETRIA DOTTO VENOSO L ONDA HA 3 COMPONENTI, TUTTE ANTEROGRADE: ONDA S (SISTOLE) ONDA D (DIASTOLE) ONDA A (CONTRAZIONE ATRIALE) Matias et al, Hum Reprod Update 2000

82 DOPPLERVELOCIMETRIA DOTTO VENOSO SE È MARCATAMENTE COMPROMESSA LA FUNZIONALITÀ DIASTOLICA, LA CONTRAZIONE ATRIALE INCONTRA FORTI RESISTENZE AL FLUSSO IN USCITA DAGLI ATRI VERSO I VENTRICOLI. NE DERIVA UN TRANSITORIO REVERSE-FLOW NEL DOTTO VENOSO (ONDA A NEGATIVA). Khalil et al, Seminars Fet Neon Med 2013

83 DOPPLERVELOCIMETRIA DOTTO VENOSO IL DV PRESENTA FLUSSO ANTEROGRADO DURANTE LA CONTRAZIONE ATRIALE GIÀ NEL I TRIMESTRE (ONDA A POSITIVA). MENTRE NELL ART.OMBELICALE L AED È FISIOLOGICO NEL I TRIMESTRE, L ONDA A NEGATIVA È GIÀ PATOLOGICA. Khalil et al, Seminars Fet Neon Med 2013

84 ECOCARDIOGRAFIA FETALE NEL I TRIMESTRE: SICUREZZA Indice termico Indice meccanico

85 PLACENTAZIONE AL POLO EMBRIONALE DELLA BLASTOCISTI TROVIAMO: -SINCIZIOTROFOBLASTO PRIMITIVO -CITOTROFOBLASTO PRIMITIVO, che si frappone tra massa cellulare interna e sincizio James et al, Placenta 2012

86 PLACENTAZIONE IL SINCIZIOTROFOBLASTO SECERNE ENZIMI CHE DIGERISCONO LA DECIDUA BASALE, E SI ESPANDE NELLE LACUNE DECIDUALI ATTRAVERSO PROCESSI DETTI TRABECOLE. IL CITOTROFOBLASTO MIGRA ALL INTERNO DELLE TRABECOLE: VILLI PRIMARI James et al, Placenta 2012

87 PLACENTAZIONE I VILLI PRIMARI VENGONO INVASI DA CELLULE MESENCHIMALI: VILLI SECONDARI IL MESENCHIMA PROLIFERA E SI DIFFERENZIA A FORMARE VASI: VILLI TERZIARI A 4 SETTIMANE DI EG LA STRUTTURA DI BASE DELLA PLACENTA E COMPLETA. James et al, Placenta 2012

88 CIRCOLO FETO PLACENTARE CELLULE TROFOBLASTICHE VILLI PRIMARI VILLI SECONDARI VILLI TERZIARI

89 CIRCOLO FETOPLACENTARE VILLO TERZIARIO ALBERO VILLOSO TRONCO VILLI STAMINALI VILLI INTERMEDI MATURI VILLI TERMINALI

90 CIRCOLAZIONE FETOPLACENTARE ALBERI VILLOSI O COTILEDONI FETALI OGNI COTILEDONE CONTIENE VILLI I VILLI SONO IMMERSI NELLE LACUNE IN CUI CIRCOLA IL SANGUE MATERNO, PROVENENTE DAI VASI UTERO-PLACENTARI. LA VASCOLARIZZAZIONE DEI VILLI AVVIENE ATTRAVERSO LE ARTERIE E LA VENA OMBELICALE

91 CIRCOLAZIONE FETALE ATTIVITA CARDIACA: INIZIA 3 SETTIMANE DOPO IL CONCEPIMENTO A 10 SETTIMANE DI ETA GESTAZIONALE LA FASE EMBRIOLOGICA E COMPLETATA LA FREQUENZA CARDIACA A 9 SETTIMANE E 175 bpm E RIDUCENDOSI PROGRESSIVAMENTE SI STABILIZZA INTORNO AI 140 bpm NEL TERZO TRIMESTRE

92 CIRCOLAZIONE FETALE IL VENTRICOLO DESTRO E IL VENTRICOLO SINISTRO SCARICANO NEL CIRCOLO SISTEMICO IN PARALLELO, E NON IN SERIE. GLI SCAMBI GASSOSI SI VERIFICANO A LIVELLO DELLA PLACENTA SONO PRESENTI QUATTRO CORTOCIRCUITI; DUE SINISTRA-DESTRA: PLACENTA E DOTTO VENOSO, DUE DESTRA-SINISTRA: FORAME OVALE E DOTTO ARTERIOSO

93 Dotto arterioso Forame ovale Dotto venoso placenta

94 CIRCOLO UTERO-PLACENTARE IMPIANTO DELLA BLASTOCISTI NELLA DECIDUA INVASIONE DELLE ARTERIE SPIRALI DA PARTE DELLE CELLULE DEL CITOTROFOBLASTO LE ARTERIE SPIRALI PERDONO LA TONICA MUSCOLO-ELASTICA E LE TERMINAZIONI NERVOSE, DIVENENDO COSI VASI BEANTI, DETTI VASI UTERO- PLACENTARI, CHE NON REGISCONO ALLE SOSTANZE VASOATTIVE E AGLI STIMOLI NERVOSI E SI APRONO NELLE LACUNE INTERVILLOSE ALLA FINE DEL PRIMO TRIMESTRE

95 Circolazione Fetale P. A.O. Città della Salute e della Scienza di Torino Dipartimento di Ostetricia e Neonatologia Direttore Prof.ssa Tullia Todros Università degli Studi di Torino

96 CIRCOLO UTERO-PLACENTARE AUMENTO DEL DIAMETRO DELLE ARTERIE UTERO-PLACENTARI 1000 mµ (30 volte) AUMENTO DI NUMERO (da 150 a 300) AUMENTO DEL DIAMETRO DELLE ARTERIE ARCUATE (10 VOLTE) E DELLE UTERINE (1,5) Quindi il circolo utero-placentare diventa un distretto a bassa resistenza ed il flusso uterino nella donna gravida aumenta da 50 ml/min. alla fine del primo trimestre, a 200 ml/min. alla fine del secondo, a 500 ml/min. a termine

97 RIGURGITO ATRIOVENTRICOLARE (AVVR) RIGURGITO ATTRAVERSO LE VALVOLE ATRIOVENTRICOLARI. INIZIA QUANDO P VENTRICOLARE > P ATRIALE E CESSA QUANDO P ATRIALE > P VENTRICOLARE. PERTANTO SI VERIFICA IN PROTOSISTOLE, PRIMA CHE INIZI L EIEZIONE VENTRICOLARE. Valenti et al, J Prenatal Med 2011 Makikallio et al, Heart 2005