Endocarditi. Franco Baldelli. Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA
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- Marina Marrone
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1 Endocarditi Franco Baldelli Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia AA
2 ENDOCARDITI SETTICEMIE A DECORSO ACUTO O SUB-ACUTO DOVUTE A INVASIONE BATTERICA O FUNGINA DI UNA AREA FOCALE DI ENDOTELIO DELLE VALVOLE CARDIACHE O DELLA CAMERA CARDIACA ( focolaio sepsigeno! ) CON DIFFUSIONE SISTEMICA PERSISTENTE E CONTINUA
3 ENDOCARDITI peculiarità Letalità in funzione sia della generalizzazione del processo che dell evoluzione del focolaio sepsigeno (cuore!) Batteriemia persistente e continua Risposta immune che si organizza nel letto vascolare e manifestazioni periferiche anche su base immunoallergica
4 ENDOCARDITI DURATA CONDIZIONI PREESISTENTI LESIONI ANATOMO- PATOLOGICHE AGENTE CAUSALE SINTOMI ACUTE < 6 settimane Valvole normali o protesi valvolari Endocardite ulcerante S. aureus Pneumococco Enterococco Str. pyogenes Ps. aeruginosa STATO TOSSINFETTIVO ACCENTUATO! SUBACUTE > 6 settimane Cardiopatia, protesi valvolari Endocardite vegetante Str. viridanti S. epidermidis Enterococco Str. anaerobi o microaerofili ATTENUATI: astenia, febbricola, disappetenza, sudorazione, anemia
5 ENDOCARDITI INFETTIVE E.I. su valvola nativa ( / 10 5 / a ) Infezione della comunità E.I. su valvola protesica Protesi meccanica / biologica ( 1-3% entro 1a, 3-5% entro 6aa ) Infezione nosocomiale (entro 2 mesi: early onset), Protesi meccanica > biologica Infezione della comunità ( dopo 12 mesi: )
6 ENDOCARDITI CORRELAZIONE OSPITE - PARASSITA PREREQUISITI (per stress esogeni: neoplasie, m. croniche sistemiche ) Alterazione superficie endoteliale. Deposito di piastrine e fibrina Endocardite trombotica non batterica, NBTE ( Fattore critico per aderenza ) FATTORI EMODINAMICI BATTERIEMIE TRANSITORIE LOCALIZZAZIONE ove ALTI GRADIENTI PRESSORI SU LINEA CHIUSURA VALVOLARE SU VERSANTE A BASSA PRESSIONE DEL GRADIENTE ( vortici ) PREVALENZA x BATTERI AD ALTA ADESIVITA ( Stafilococchi, Streptococchi.. )
7 a) endotelio normale b) endocardite:deposito fibrina
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9 ENDOCARDITI CORRELAZIONE OSPITE PARASSITA (Segue) LESIONI ULCERATIVE O VEGETANTI DIFESE INEFFICACI per la natura avascolare ALTE CONCENTRAZIONI BATTERICHE, fase stazionaria di crescita DIFFUSIONE NEL TORRENTE EMATICO BATTERIEMIA IN FUNZIONE AGENTE: bassa per enterococco MANIFESTAZIONI PERIFERICHE SETTICHE (emboli) DA IPERSENSIBILITA : Reuma test + in 66%, IC nel 100% IC + Complemento ( glomerulo. )
10 ENDOCARDITI CLINICA SEGNI DI LOCALIZZAZIONE SEGNI DI GENERALIZZAZIONE SOFFIO CARDIACO NUOVO e/o VARIABILE (20-30%) INTERESSAMENTO VALVOLARE (80%) EPATO SPLENOMEGALIA MANIFESTAZIONI PERIFERICHE SEGNI NEUROLOGICI ( emboli ) LESIONI PETECCHIALI ( 20-40% ) GLOMERULONEFRITE ( IC ) NODULI DI OSLER ( IC ) CHIAZZE DI JANEWAY (emboli settici) ROTH SPOTS (emorragie retiniche)
11 a) chiazza di Janeway b) embolo settico retinico
12 Janeway lesions in patient with Staphylococcus aureus endocarditis
13 Splinter hemorrhages in fingernail
14 Noduli di Osler formazioni nodulari sottocutanee, dolenti, di colorito rossastro. Regioni periungueali e palmo-plantari
15 Osler's nodes in patients with infective endocarditis
16 Conjunctival hemorrhages in patient with Staphylococcus aureus endocarditis
17 Roth spots in infective endocarditis Segno di Litten: Emorragie retiniche a fiamma Macule di Roth : Emorragie con centro chiaro
18 ENDOCARDITE INFETTIVA CRITERI CLINICI DI DUKE Criteri clinici definitivi 2 criteri maggiori 1 criterio maggiore + 3 criteri minori 5 criteri minori Criteri clinici di probabilità 1 criterio maggiore + 1 criterio minore 3 criteri minori
19 DIAGNOSI DI ENDOCARDITE CRITERI DI DUKE Criteri maggiori MICROBIOLOGICI Microorganismi tipici ( S. viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, Enterococchi). Microorganismi isolati in maniera continuativa ( 2 a > 12h, 3 a > 1h ). Coxiella burnetii isolamento o sierologia > 1:800 DI COINVOLGIMENTO CARDIACO Nuovo soffio cardiaco Ecocardiogramma positivo (massa intracardiaca oscillante, ascesso perianulare, nuova deiscenza valvola protesica)
20 ECOCARDIOGRAFIA Ecocardiografia transtoracica Ecocardiografia trans-esofagea Specificità 98% Sensibilità < 60-70% in: Obesità, BPCO, Deformità toraciche, Patologia sezioni dx Specificità 98% Sensibilità 75-95% Utile in Patologie dx Protesi valvolari Invasione miocardica
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22 DIAGNOSI DI ENDOCARDITE CRITERI DI DUKE Criteri minori Predisposizione a endocardite infettiva o tossicodipendenza Febbre Fenomeni vascolari Fenomeni immunologici Criteri microbiologici Condizioni ad alto, medio e basso rischio (valvulopatie, protesi valvolari, cardiopatie, prolasso mitralico, cardio - patia..) Chiazze di Janeway RA test, glomerulonefrite, noduli di Osler, macule di Roth Emocolture positive per germi non tipici.
23 ENDOCARDITE INFETTIVA complicanze Scompenso cardiaco congestizio ( più facile nella patologia aortica) Danno valvolare su base infettiva Estensione peri anulare dell infezione ( Infarto miocardico per embolizzazione ) Complicanze neurologiche su base embolica Embolizzazione sistemica / ascessi splenici Febbre prolungata ( > 14 gg ) Estensione perivalvolare dell infezione Infezione metastatica ( ascesso splenico ) Febbre da farmaci Infezione nosocomiale.
24 a) Ascesso cerebrale b) Ascessi splenici multipli con necrosi
25 ENDOCARDITE INFETTIVA criteri di terapia TERAPIA MIRATA CON MIC, MBC, KR, SBA, SBR E.I. su valvola nativa : terapia 4 settimane E.I. su valvola protesica: terapia 6 settimane Streptococchi ed enterococchi: penicillina + gentamicina (sensibilità per penicillina e gentamicina!) HACEK : ceftriaxone Stafilococchi: oxacillina / vancomicina + aminoglicoside + rifampicina
26 PROFILASSI PROFILASSI ANTIBIOTICA MIRATA IN PORTATORI DI VIZIO CARDIACO 1. Piccoli interventi 2. Traumi infetti 3. Infezioni anche banali
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