PROPOSTA DI ASSICURAZIONE INDIVIDUALE PERSONA SICURA SALUTE SICURA SALUTE CASH SALUTE PERMANENTE (IPM)

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1 PROPOSTA DI ASSICURAZIONE INDIVIDUALE PERSONA SICURA SALUTE SICURA SALUTE CASH SALUTE PERMANENTE (IPM) AGENZIA GENERALE Zona Produttore Sostituisce polizza n. Sostituisce polizza n. Sostituisce polizza n. Rischio comune con polizza Quota INA ASSITALIA 100% PROPONENTE/CONTRAENTE Effetto (h 24) Scadenza (h 24) Frazionamento Durata Prima quietanza Indicizzazione 1. ASSICURANDO RISCHIO ASSICURATO (*) Professionale ed extraprofessionale Solo professionale Solo extraprofessionale Livello non professionale e/o non agonistico 2. ASSICURANDO Livello non professionale e/o non agonistico Pagina 1 di 6

2 3. ASSICURANDO Livello non professionale e/o non agonistico 4. ASSICURANDO Livello non professionale e/o non agonistico 5. ASSICURANDO Livello non professionale e/o non agonistico Pagina 2 di 6

3 PERSONA SICURA (Mod Condizioni di Assicurazione) GARANZIE E SOMME ASSICURATE ASSICURANDO 1 ASSICURANDO 2 ASSICURANDO 3 ASSICURANDO 4 INVALIDITÀ PERMANENTE MORTE INABILITÀ TEMPORANEA PRONTO INDENNIZZO RENDITA VITALIZIA IG PER RICOVERO DA INFORTUNIO IG PER RICOVERO DA INFORTUNIO O MALATTIA gg. franchigia gg. franchigia gg. franchigia gg. franchigia IG PER CONVALESCENZA DA INFORTUNIO IG PER CONVALESCENZA DA INFORTUNIO O MALATTIA IG PER APPLICAZIONE APPARECCHI DI CONTENZIONE RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO RIMBORSO SPESE DI RICOVERO DA INFORTUNIO ASSISTENZA (BASE) Sempre operante Sempre operante Sempre operante Sempre operante ASSISTENZA INTEGRATIVA CLAUSOLE SPECIALI Pagina 3 di 6

4 SALUTE PERMANENTE (IPM) (Mod Condizioni di Assicurazione) GARANZIE E SOMME ASSICURATE GARANZIA ASSICURANDO 1 ASSICURANDO 2 ASSICURANDO 3 ASSICURANDO 4 INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA Cl. IPM 60%=100% Cl. IPM Specifica RENDITA VITALIZIA DA IPM INVALIDITÀ PERMANENTE DA ICTUS O INFARTO Cl. IP ictus o infarto 60%=100% RENDITA VITALIZIA DA ICTUS O INFARTO SALUTE SICURA (Mod Condizioni di Assicurazione) GARANZIE E SOMME ASSICURATE Operanti per tutti gli assicurandi presenti in polizza RIMBORSO SPESE DI RICOVERO Forma di copertura A BASIC B C D Franchigia Massimale per persona per nucleo Euro Eliminazione scoperto (Garanzia operante per le Forme B e C) Parto (Garanzia operante per le Forme B e C) RIMBORSO PER ACCERTAMENTI DI ALTA DIAGNOSTICA Euro INDENNITÀ PER GRAVI EVENTI Euro ASSISTENZA (Garanzia obbligatoria per le Forme B, C e D) SALUTE CASH (Mod Condizioni di Assicurazione) GARANZIE E SOMME ASSICURATE Operanti per tutti gli assicurandi presenti in polizza Somma assicurata INDENNITÀ GIORNALIERA PER RICOVERO Franchigia gg. INDENNIZZO FORFETTARIO PER GRAVI EVENTI (per persona) INDENNITÀ GIORNALIERA PER CONVALESCENZA POST RICOVERO RIMBORSO SPESE PRE E POST RICOVERO (per persona) ASSISTENZA base (sempre operante) integrativa INPIU NOTE Pagina 4 di 6

5 PREMIO DI POLIZZA ASSICURANDO PERSONA SICURA SALUTE SICURA SALUTE CASH SALUTE PERMANENTE Totale Sconto per nucleo Sconto TOTALE PREMIO ANNUO Premio prima rata Il premio annuo è ripartito come segue: Malattie Infortuni Assistenza di cui imposte di cui imposte di cui imposte Pagina 5 di 6

6 DICHIARAZIONI DEL PROPONENTE/ASSICURANDO Il Proponente dichiara che qualcuno degli Assicurandi: Soffre o ha mai sofferto di gravi malattie? In caso affermativo indicare con quali esiti e conseguenze E affetto da infermità o difetti fisici? In caso affermativo indicare da quando e di che tipo. Ha subito negli ultimi 5 anni infortuni che abbiano residuato postumi invalidanti? In caso affermativo indicare quando, per quali motivi, con quali esiti e conseguenze: Ha individualmente altre assicurazioni in corso per lo stesso rischio? Ha avuto altre assicurazioni infortuni annullate? In caso affermativo indicare numero di polizza, capitali assicurati e motivo dell eventuale annullamento, delle polizze in corso con la Società o con altre o con altri enti (escluso INAIL). IL PROPONENTE/ASSICURANDO... Il Proponente/Assicurando propone alla Società la copertura dei rischi descritti in proposta, e, presa conoscenza delle Condizioni di Assicurazione: Mod ed. 7/2012 Persona Sicura Mod ed. 11/2012 Salute Cash Mod ed. 11/2012 Salute Sicura Mod ed. 11/2012 Salute Permanente (IPM) si impegna ad accettare le polizze che in conformità alla proposta stessa, verranno emesse dalla Società ed a pagare i relativi premi a norma di contratto. Ai fini dell efficacia dell assicurazione, il Proponente/Assicurando dichiara che nessun Assicurato è affetto o è stato affetto da alcoolismo, tossicodipendenza o infezioni da HIV. Dichiara, inoltre, di aver fornito le dichiarazioni richieste conscio delle conseguenze derivanti, ai sensi degli articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, da eventuali reticenze o inesattezze. IL PROPONENTE/ASSICURANDO... IL PROPONENTE/ASSICURANDO DICHIARA DI AVER RICEVUTO IL FASCICOLO INFORMATIVO COMPOSTO DA: - NOTA INFORMATIVA, COMPRENSIVA DI GLOSSARIO; - CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE; - PROPOSTA, E DI AVER LETTO TALI DOCUMENTI PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA. IL PROPONENTE/ASSICURANDO Proposta redatta in tre esemplari ad un solo effetto in., il.. L INCARICATO (con riserva di accettazione del rischio da parte della Società)..... INFORMATIVA AI SENSI DELL'ARTICOLO 13 DEL D.LGS. 196/2003 In ossequio alla normativa vigente, La informiamo che l INA ASSITALIA e l Agenzia Generale indicata nella presente proposta, in qualità di autonomi titolari di trattamento, tratteranno i dati personali contenuti nella presente proposta con le modalità e procedure effettuate anche con l ausilio di strumenti elettronici - strettamente necessarie per fornirle i servizi assicurativi richiesti. Tali dati possono essere conosciuti dai nostri collaboratori in qualità di Responsabili o di Incaricati dei trattamenti suddetti; per taluni servizi utilizziamo Società del Gruppo ed altre Società di nostra fiducia, che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa e operativa in qualità di Responsabili o di Titolari autonomi di trattamenti. I Suoi dati non sono soggetti a diffusione. Ai sensi dell art. 7 D. Lgs. 196/2003 Lei ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i Suoi dati presso di noi e come vengono utilizzati; ha inoltre il diritto di farli aggiornare, rettificare, integrare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento: - ad INA ASSITALIA S.p.A. Servizio Privacy di Gruppo, Via Leonida Bissolati, n. 23, Roma, tel. 06/ fax 041/ Il sito riporta ulteriori notizie in merito alle politiche privacy della nostra Società, le informative privacy e l elenco dei Responsabili aggiornati; - all Agenzia Generale indicata in proposta. Sulla base di quanto sopra, apponendo la Sua firma in calce, Lei può esprimere il consenso al trattamento dei dati, anche sensibili, effettuato dalla Società e dall Agenzia Generale, alla loro comunicazione ai soggetti sopra indicati e al trattamento da parte di questi ultimi. Firma. Pagina 6 di 6