Come si fa e come si legge un cateterismo cardiaco destro: esempi pratici. Francesca Luisi U.O. di Pneumologia e UTIR Ospedale San Giuseppe Milano

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1 Come si fa e come si legge un cateterismo cardiaco destro: esempi pratici Francesca Luisi U.O. di Pneumologia e UTIR Ospedale San Giuseppe Milano

2 INDICAZIONI AL CATETERISMO CARDIACO DESTRO

3 INDICAZIONI AL CATETERISMO CARDIACO DESTRO Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30:

4 TIMING DEL CATETERISMO CARDIACO DESTRO Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2009; 30:

5 RUOLO DELL ECOCARDIOGRAMMA Stima delle pressioni in arteria polmonare Stima, non misura Non sempre accurata: sottostima per allineamento sub ottimale del Doppler e sovrastima se lettura erronea delle velocità del getto

6 RUOLO DELL ECOCARDIOGRAMMA Stima delle pressioni in arteria polmonare La sola pressione polmonare non riflette l impegno emodinamico dell IAP (l ecografia non consente valutazioni di CI e PVR) La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da una valutazione combinata di pressione polmonare e funzione ventricolare destra: escursione sistolica anello tricuspidalico (TAPSE) incremento dimensioni atrio e vent. dx incremento spessore di parete ventr. dx indice di Tei movimento paradosso del setto interventr. diametro arteria polmonare ipocinesia ventricolo destro versamento pericardico

7 RUOLO MANDATORIO DEL CATETERISMO CARDIACO DESTRO Mukerjee D et al. Rheumatology 2004;43:

8 via distale (giallo), che si apre alla punta del catetere connessa ad un trasduttore di pressione pressioni delle camere cardiache destre e prelievo di sangue venoso misto CATETERE DI SWAN - GANZ

9 via prossimale (blu), che si apre a circa 30cm dalla punta, e che, a catetere posizionato, si situa nell atrio destro connessa a un secondo trasduttore di pressione per la determinazione della PVC in lettura continua e introdotto il liquido per la determinazione della portata cardiaca.

10 via (rosso) connessa a un palloncino di piccole dimensioni ( ml), che si trova in prossimità della punta del catetere utilizzata per la determinazione della wedge pressure attraverso il gonfiaggio del palloncino.

11 via elettronica connessa una ad un termistore che corre lungo il catetere fino alla sua estremità e che consente di rilevare la temperatura del sangue in arteria polmonare misurazione del cardiac output

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13 POSIZIONAMENTO DELL INTRODUTTORE Introdotto attraverso un accesso cavale destro (vena giugulare interna destra o succlavia destra), anche se, in alcuni casi, è possibile l inserzione attraverso la vena femorale destra. Sito di inserzione Vantaggi Svantaggi Giugulare interna Facile avanzamento del catetere - Relativamente comune puntura della carotide - Rischio di pnx Succlavia Facile avanzamento del catetere Più alto rischio di pnx Femorale Minor complicanze maggiori Più difficile l avanzamento del catetere

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15 Necessario l utilizzo di un apposito Kit di posizionamento, costituito da un introduttore Arrow da 8.5 Fr dotato di una valvola per introduttore, con opercolo per posizionamento dello Swan-Ganz e una via infusionale.

16 Prima di inserire il catetere si connette la via distale al traduttore di pressione Si livella il trasduttore al livello del cuore del paziente e si effettuano le calibrazioni necessarie per una corretta misurazione dei valori (esecuzione dello 0).

17 INSERZIONE DEL CATETERE

18 GUIDA FLUOROSCOPICA

19 GUIDA ATTRAVERSO CURVE DI PRESSIONE

20 Catetere in atrio destro ad almeno 20 cm (gonfiare palloncino per favorire passaggio attraverso la tricuspide) pressione 0-8 mmhg Quando i valori sono elevati? infarto ventricolo dx ipertensione polmonare stenosi polmonare shunt sx-dx patologia valvola tricuspide tamponamento cardiaco pericardite costrittiva cardiomiopatia restrittiva sovraccarico di volume alterazione funzionalità contrattile Vdx

21 Catetere in ventricolo destro 30 cm sistole:17-30 mmhg diastole:0-6 mmhg Quando i valori sono elevati? ipertensione polmonare stenosi polmonare embolia polmonare scompenso ventricolo dx cardiomiopatia tamponamento cardiaco infarto ventricolo dx

22 Catetere in arteria polmonare sistole:15-30 mmhg diastole:5-13 mmhg Quando i valori sono elevati? Sovraccarico di volume Ipertensione polmonare Embolia polmonare Scompenso cuore sinistro Shunt sx dx Patologia valvolare mitralica

23 PRESSIONE DI INCUNEAMENTO (WEDGE PRESSURE) Ottenuta insufflando aria nel palloncino all estremità distale del catetere ostruzione flusso sanguigno a livello di un ramo dell arteria polmonare Colonna statica di sangue tra la punta del catetere e l atrio sinistro Pressione alla punta del catetere è uguale alla pressione in atrio sinistro solo se il catetere si trova nella zona 3 del polmone

24 Pressione di incuneamento in arteria polmonare 6-15 (9) mmhg

25 Quando i valori sono elevati? Patologia del cuore sinistro Guidelines Eur Heart J 2009

26 Come si fa a sapere quando ci si trova nella zona 3? - il catetere deve trovarsi sotto l atrio sinistro al controllo radiologico - non ci devono essere marcate variazioni della traccia con gli atti respiratori - la PAD non deve essere maggiore della PCWP

27 Durante la respirazione spontanea, la pressione pleurica e alveolare, rispetto alla pressione atmosferica, si riducono durante l inspirazione e aumentano durante l espirazione. Durante la ventilazione a pressione positiva, si verifica l opposto La PAWP deve essere misurata a fine espirazione quando le pressioni intra-toraciche sono uguali alla pressione atmosferica, indipendentemente dalla modalità di ventilazione

28 CALCOLO DELLA GITTATA CARDIACA Attraverso metodo della TERMODILUIZIONE: le variazioni di temperatura del sangue -registrate all estremità distale del catetere in seguito all iniezione rapida di soluzione fredda- sono proporzionali alla gittata cardiaca

29 Connettere cavo del monitor al termistore Valutare correttezza dell impostazione e dei parametri Iniettare 10 ml di soluzione fisiologica fredda nella via prossimale dello Swan-Ganz in un tempo di circa 5 sec a pressione costante V iniettato > e/o T iniettato < SOVRASTIMA CO V iniettato < e/o T iniettato > SOTTOSTIMA CO

30 lieve parziale reflusso ventricolo-atriale Insufficienza tricuspidalica severa ampio reflusso ventricolo-atriale dispersione del freddo per contatto ricircolo del freddo SOVRASTIMA CO SOTTOSTIMA CO

31 Shunt intracardiaci dx sx sx dx Soluzione fredda nel cuore sx Aumento di volume del cuore dx con diluizione della soluzione Riduzione del picco della curva tempotemperatura Riduzione dell altezza della curva tempotemperatura SOVRASTIMA CO

32 Il consumo di ossigeno (VO2) da parte dei tessuti è misurato attraverso la differenza tra la quantità di ossigeno inspirata e quella espirata. Metodo limitato principalmente dalla difficoltà di ottenere misurazioni accurate del consumo di O2. CALCOLO DELLA GITTATA CARDIACA (2) Attraverso METODO DI FICK, che non è altro che un applicazione del principio di conservazione di massa secondo cui, la quantità di un indicatore (ossigeno), distribuita ai tessuti dal sangue arterioso deve essere pari alla somma di quella che si ritrova nel sangue venoso misto e di quella trattenuta dai tessuti (VO2)

33 INDICE CARDIACO: GITTATA CARDIACA / SUPERFICIE CORPOREA v.n L/min/m 2

34 RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI INDICIZZATE (SVRI) Esprimono il calo pressorio attraverso il letto vascolare polmonare e sono pertanto il parametro più utilizzato per valutare la presenza ed il grado di malattia vascolare polmonare Sono proporzionali al gradiente di pressione attraverso l intera circolazione polmonare, partendo dall arteria polmonare (PAP) fino all atrio sx (PAS). Poiché la pressione di incuneamento (PCWP) è equivalente alla pressione atriale sinistra (PAS), il gradiente di pressione attraverso i polmoni può essere espresso come (PAP-PCWP). Le RVPI possono quindi essere derivate per mezzo della seguente equazione: RVPI = (PAP-PCWP)*80/IC v.n (dyne*sec)/cm 5

35 feb-08 lug-09 gen-10 lug-10 gen-11 P atriale mmhg PAPs mmhg PAPd mmhg PAPm mmhg P incun cap mmhg CO L/min 3,4 4,1 5,89 5,91 6,72 CI L/min/BSA 2,0 2,3 3,24 3,47 3,84 R woods 22,4 16, ,81 7,44

36 Attenzione a tutte le variabili Data PAPs (eco) PAPs PAPm CO CI PVR wedge 14/12/ ,99 2, /11/ ,33 2,

37 TEST DI VASOREATTIVITA Positivo: riduzione della PAP media 10 mmhg che raggiunge un valore assoluto 40 mmhg associata ad incremento o ad assenza di variazione della gittata cardiaca Indicato in pazienti con IAPI, IAP ereditaria e IAP associata all assunzione di anoressizzanti per individuare coloro che possono essere trattati con CCB ad alte dosi

38 Non indicato nelle forme associate a malattie del connettivo perché non è stata documentata efficacia dal trattamento con calcio-antagonisti (Sitbon, Circulation 2005) Non indicato nei pazienti con disfunzione ventricolare avanzata (CI <2 e/o NYHA IV) per l elevato rischio dell effetto inotropo negativo dei calcio-antagonisti Attenzione ai pazienti affetti da patologia veno-occlusiva: PROSTACYCLIN (DAY 0) PROSTACYCLIN (1 MONTH) Humbert et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 Resten et al. Radiology 2002

39 COMPLICANZE In centri esperti: morbilità = 1.1%, mortalità = 0.055% J Am Coll Cardiol 2006; 48: Legate all incanulazione: Puntura arteriosa (spt carotide e succlavia) Ematoma Chimotorace/emotorace Pneumotorace/pneumomediastino Lesioni nervose Embolia

40 Legate all inserimento del catetere: Perforazione cardiaca per puntura miocardica Aritmie, blocchi della conduzione Trombosi, tromboembolismi Infezioni Fistole artero-venose Emorragie Perforazione arteria polmonare Infarto polmonare Danni anatomici, ad es. a livello valvolare Annodamento del catetere Mettler: essentials of radiology