Raul Zini Artroscopia dell anca

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1 Raul Zini Artroscopia dell anca Presentazione di J. W. Thomas Byrd Argalìa Editore Urbino

2 Raul Zini Artroscopia dell anca Presentazione di J. W. Thomas Byrd Argalìa Editore Urbino

3 ISBN Copyright 2009 Edizioni Argalìa Editore, Urbino. Finito di stampare nel mese di novembre 2009 per i tipi delle Arti Grafiche Editoriali Srl, Urbino Diritti di traduzione, riproduzione e adattamento totale o parziale e con qualsiasi mezzo, riservati per tutti i paesi

4 PREFAZIONE pag. 7 R. Zini PRESENTAZIONE 9 T. Byrd Indice PARTE GENERALE E TECNICA ARTROSCOPICA ANATOMIA 13 I. Saenz O. Farinas ANATOMIA ARTROSCOPICA 23 V. Ilizaliturri A. Tomic Loftkjaer TECNICA ARTROSCOPICA IN POSIZIONE SUPINA 35 T. Byrd TECNICA PERSONALE: POSIZIONE SUPINA MODIFICATA 51 R. Zini G. Ponzetto TECNICA ARTROSCOPICA IN POSIZIONE LATERALE 57 A. Fontana INDICAZIONI 63 R. Zini A. Carraro M. De Benedetto COMPLICANZE E CONTROINDICAZIONI 97 M. Bigoni S. Guerrasio PARTE SPECIALE: TECNICHE CHIRURGICHE PATOLOGIA CONDRALE E SINOVIALE 113 R. Buly L. Moya PATOLOGIA DEL LABBRO ACETABOLARE 129 N. Santori TRAUMATOLOGIA 143 R. Zini P. Pirani M. Occhialini IMPINGEMENT FEMORO-ACETABOLARE: - INQUADRAMENTO CLINICO E DIAGNOSTICO 151 E. Sabetta C. Ferraù - TRATTAMENTO ARTROSCOPICO 163 T. Byrd K. Jones - TRATTAMENTO ARTROSCOPICO 177 M. Philippon C. Hay K. Briggs M. Schenker - TRATTAMENTO ARTROSCOPICO 189 M. Leunig N. Mondanelli M. Kain 3

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6 EDITOR Raul Zini M.D. Chirurgo Ortopedico Direttore Scientifico Ortopedie Gruppo Villa Maria Villa Maria Cecilia Hospital Cotignola (RA) - Italia CONTRIBUTORS Marco Bigoni, M.D. Attending Orthopaedic Surgeon, Academic Researcher, Clinica Ortopedica Università degli Studi di Milano- Bicocca Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza (Mb) Italia Robert L. Buly, M.D Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Total Joint Replacement and Adult Orthopaedic Surgery Hospital for Special Surgery New York, USA J. W. Thomas Byrd, M.D. Orthopaedic Surgeon Nashville Sports Medicine Foundation Nashville, Tennessee, USA Andrea Fontana, M.D. Consultant Orthopaedic Surgeon Istituto Clinico San Siro Hip and Knee Unit MIlano - Italia Consultan Orthopaedic Surgeon Istituti Clinici Rizzoli - Bologna Consultan Orthopaetic Surgeon University of Torino Torino Victor M. Ilizaliturri Jr. MD Professor of Hip and Knee Surgery, Universidad Nacional Autónoma de México. Chief of Hip and Knee Surgery, National Rehabilitation Institute of Mexico. Mexico City Mexico. Michael Leunig, M.D. Head of Orthopaedics Orthopaedics Schulthes Clinic Zürich Lower extremities Zürich, Switzerland Marc J. Philippon M.D. Orthopaedic Surgeon Steadman Hawkins Clinic Vail Co USA Ettore Sabetta M.D., Direttore Struttura Complessa Ortopedia e Traumatologia Azienda Ospedaliera Reggio Emilia Arcispedale Santa Maria Nuova - Reggio Emilia - Italia Ivan Saenz, MD Assistant professor Human Anatomy and Embriology Department Faculty of Medicine University of Barcelona Orthopedic Surgeon Emergency Unit Hospital Espiritu Santo, Santa Coloma de Gramanet Barcelona Spain Nicola Santori, M.D. Chirurgo Ortopedico Rome American Hospital Roma Italia

7 CO-AUTHORS Karen K. Briggs, MPH Steadman Hawkins Research Foundation Vail, CO USA Andrea Carraro M.D. Chirurgo Ortopedico Villa Maria Cecilia Hospital Cotignola (RA) Italia Massimo De Benedetto M.D. Chirurgo Ortopedico Villa Maria Cecilia Hospital Cotignola (RA) Italia Oscar Farinas, MD Assistant professor Human Anatomy and Embriology Department Faculty of Medicine University of Barcelona Barcelona Spain Claudio Ferraù M.D. Azienda Ospedaliera Reggio Emilia Arcispedale Santa Maria Nuova Reggio Emilia Italia Stefano Guerrasio M.D. Chirurgo Ortopedico Clinica Ortopedica Università degli Studi di Milano-Bicocca Azienda Ospedaliera San Gerardo, Monza (MB) Italia Kay S. Jones, M.S.N., R.N Nashville Sports Medicine Foundation Nashville, TN, USA Connor J. Hay, BA Steadman Hawkins Research Foundation Vail, CO USA Michael SH Kain M.D. MEMNA European Travelling Fellow Schulthess Klinik Zurich Switzerland Alexander Tomic Loftkjaer MD Fellow of Hip surgery at the National Rehabilitation Institute of Mexico. Mexico City Mexico Nicola Mondanelli, M.D. Consultant Orthopaedic Surgeon Department of Orthopaedics and Traumatology Azienda Ospedaliero-Universitaria di Careggi FIRENZE Italia Luis E. Moya, MD Hospital for Special Surgery New York, USA Marcello Occhialini M.D. Chirurgo Ortopedico Villa Maria Cecilia Hospital Cotignola (RA) Italia Piergiorgio Pirani M.D. Chirurgo Ortopedico Villa Maria Cecilia Hospital Cotignola (RA) Italia Giorgio Ponzetto M.D. Chirurgo Ortopedico Villa Maria Cecilia Hospital Cotignola (RA) Italia Mara L. Schenker, MD Steadman Hawkins Research Foundation Vail, CO, USA

8 Prefazione La chirurga artroscopica dell anca desta attualmente un grandissimo interesse ed è una delle grandi novità della Chirurgia Ortopedica degli ultimi anni. L anca è stata l ultima articolazione in cui si è messa in discussione la chirurgia tradizionale a favore della chirurgia artroscopica; non è stato un processo rapido e fino a pochi anni fa l artroscopia dell anca era solo una chirurgia di nicchia per pochi artroscopisti interessati a scoprire nuove possibilità ed a sperimentare nuove tecniche. Il ritardo dell esplosione della tecnica artroscopica nell anca rispetto ad altre articolazioni deriva probabilmente anche dal fatto che si tratta di una articolazione anatomicamente difficile da affrontare in artroscopia, che richiede una lunga curva di apprendimento anche per artroscopisti esperti. Come in passato per le altre articolazioni, l artroscopia è stata peraltro fondamentale per conoscere l anca in maniera diversa, valutarla dal di dentro, capire meglio la sua complessità, rivalutare alcune importanti strutture anatomiche quali in primis il labbro acetabolare. Nei primi anni 90 è iniziato il mio avvicinamento all artroscopia dell anca, dopo una visita a Cambridge a Richard Villar, che allora era il maggiore esperto in Europa; vi erano alla base del mio interesse una innata curiosità per tutte le metodiche artroscopiche e la intuizione che anche in questa articolazione la artroscopia avrebbe avuto grandi potenzialità, ancora non conosciute; una buona esperienza nella artroscopia delle altre articolazioni mi ha consentito un approccio non troppo complesso all artroscopia dell anca ed ha quindi accresciuto il mio interesse e la mia personale casistica. Fondamentali nel crescere della mia esperienza sono stati anche i viaggi di lavoro che mi hanno consentito di visitare e conoscere negli anni successivi alcuni tra i migliori artroscopisti di anca del mondo, quali James Glick, Robert Buly, Micael Dienst, Thomas Byrd, Marc Philippon, Micael Leunig. Oggi anche in Italia l artroscopia dell anca è una realtà; numerosi sono i Centri in cui viene abitualmente effettuata e molti i Chirurghi Ortopedici che vi si sono avvicinati con entusiasmo. Da queste considerazioni è nato il mio desiderio di contribuire alla ulteriore diffusione di questa tecnica artroscopica in Italia, realizzando il primo libro italiano di Artroscopia dell Anca, con l obbiettivo di racchiudere in un volume le più attuali nozioni di tecnica generale e le più specifiche metodiche chirurgiche. La collaborazione scientifica di grandi esperti internazionali ed italiani, che ringrazio sentitamente per avere accettato di dare il loro importantissimo contributo, consente, credo, di ben definire l attuale stato dell arte ed i futuri campi d azione dell artroscopia dell anca. Spero che il volume possa essere interessante per chi già pratica in Italia l artroscopia dell anca e soprattutto per i giovani ortopedici che ne sono interessati e vogliono approfondirla.. Un ringraziamento particolare va a Thomas Byrd, per l onore che mi ha fatto nel redigere la presentazione del volume e nell averlo presentato personalmente nel corso di una sua lezione magistrale al recente Congresso della Società Italiana di Artroscopia. Un doveroso sentito ringraziamento va alla Smith&Nephew per l mportante contributo all edizione del volume. Merita anche un mio speciale ringraziamento l amico Gianluca Ruffi, che mi ha supportato in maniera fondamentale e con grande competenza nei rapporti con gli Autori Stranieri. Un ultimo ringraziamento va ai miei collaboratori ed amici, Dottori Giorgio Ponzetto, Piergiorgio Pirani, Marcello Occhialini, Andrea Carraro e Massimo De Benedetto, che mi hanno aiutato nella selezione e raccolta del materiale iconografico e nella fase di stampa del volume. RAUL ZINI 7

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10 Presentazione L artroscopia dell anca è una tecnica affermata ormai da circa 20 anni; le applicazioni cliniche di questa procedura, tuttavia, sono cresciute in modo esponenziale nell ultimo decennio. La tecnologia si è evoluta da artroscopia diagnostica ad operativa, partendo da semplici tecniche di resezione per giungere a sofisticate procedure di ricostruzione. L artroscopio ha portato ad una comprensione approfondita delle patologie dell anca e dei disturbi ad essa correlati. Abbiamo ora una conoscenza più accurata della natura delle lesioni del labbro acetabolare, delle relative possibilità di guarigione e dei metodi di conservazione. Sono stati compiuti enormi progressi nella definizione della eziologia dei disturbi legati all anca, tra i quali una comprensione più corretta dell impingement femoro-acetabolare, in particolare in riferimento alle implicazioni negative in giovani adulti attivi. Abbiamo inoltre definito in quale misura i problemi all anca possono causare disturbi secondari come la pubalgia degli atleti e vari problemi alla colonna lombare. Raul Zini ed i suoi collaboratori hanno preparato un lavoro molto attuale e qualificato che illustra con accuratezza le attuali conoscenze dei problemi dell anca e dei metodi di trattamento. I contributi compresi nel volume costituiscono una valida analisi dello sviluppo dei metodi diagnostici e delle tecniche operative. Lo studio attento di questo testo rappresenterà una valida guida all interno della patologia dell anca, che, pur nella sua complessità, è stata grazie all artroscopia progressivamente approfondita e compresa. J. W. THOMAS BYRD

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12 Parte generale e tecnica artroscopica

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14 ANATOMIA Capitolo 1 Ivan Saenz Oscar Farinas L articolazione dell anca, o articolazione coxo-femorale è la responsabile nello stabilire l unione tra l arto inferiore (femore) e la pelvi (coxa). È un articolazione di tipo enartrosi, essendo la più perfetta che esista. L articolazione coxo-femorale è formata dalle superfici articolari della testa del femore, sferica e convessa, e l acetabolo o cavità cotiloidea, sferica e concava. La testa del femore, arrotondata e liscia, rappresenta approssimativamente due terzi di una sfera. È orientata obliquamente verso l alto, verso l interno e in avanti. A livello della superficie articolare, nell unione tra il terzo inferiore coi due terzi superiori si trova una piccola depressione rugosa denominata fossa della testa, fovea capitis, dove si inserisce il legamento rotondo che si estende fino alla gola acetabolare, essendo la sua lunghezza media mm, (Fig. 1). In fondo a questa fossa troviamo numerosi orifizi di piccole dimensioni attraverso i quali penetrano i vasi all interno della testa femorale. Distalmente alla testa del femore si trova il collo femorale che rappresenta il limite tra entrambe le strutture ed è abbastanza irregolare dato che è formato da due linee curve che si uniscono nella parte antero-superiore della testa e nella porzione media del suo aspetto posteriore. Presenta una forma di cilindro appianato in direzione antero-posteriore e presenta due aspetti: un aspetto anteriore, quasi piano, ed un aspetto posteriore convesso in senso longitudinale e concavo trasversalmente. Prossimalmente il collo del femore è più largo per sostenere la testa femorale e presenta numerosi orifizi vascolari. L estremo distale è molto più voluminoso e si prosegue con due eminenze: il gran trocantere situato lateralmente, ed il piccolo trocantere, di dimensioni minori, situato nella parte postero-inferiore. Il collo femorale forma un angolo di 130º con l asse diafisario femorale (angolo cervico-diafisario) (Fig. 2). Perifericamente alla testa ed al collo femorale si trova la capsula articolare anche denominata legamento capsulare, che insieme al legamento rotondo compone i due mezzi di unione tra il femo- Figura 1 Visione laterale dell articolazione coxo-femorale. Si è realizzata la disarticolazione e la lussazione posteriore della testa femorale per mostrare il legamento rotondo. Nel riquadro superiore destro si mostra un dettaglio della testa femorale dove si apprezza la presenza della fovea capitis 13

15 Capitolo 1 Figura 2 Visione posteriore dell epifisi prossimale del femore. Si osservi la morfologia della testa e collo femorale, come l orientamento del grande e del piccolo trocantere Figura 3 Visione anteriore dell articolazione coxo-femorale. Si è realizzata una capsulotomia anteriore per visualizzare la zona di inserzione prossimale e distale della capsula articolare o legamento capsulare Figura 4 Visione anteriore della capsula articolare coxofemorale. Si osservi la presenza del legamento ileo-femorale, Y di Bigelow, formato dai suoi due componenti: fascicolo superiore (frecce nere) e fascicolo inferiore (frecce bianche) re e la coxa. La denominazione di legamento capsulare si deve al fatto che detta capsula si trova rinforzata esternamente da una serie di fascicoli o rinforzi denominati classicamente come legamenti di rinforzo della capsula. La capsula articolare ha forma di un manicotto inserendosi prossimalmente attorno all acetabolo (a livello del bordo acetabulare, margine esterno del labrum acetabulare e legamento trasverso dell acetabolo) e distalmente attorno al collo del femore (Fig. 3). L inserzione distale di questa capsula articolare merita speciale attenzione a causa delle molteplici implicazioni chirurgiche: Anteriormente la capsula si inserisce decisamente a livello della linea obliqua del femore (linea rugosa che unisce lateralmente il bordo anteriore del gran trocantere e il piccolo trocantere). Posteriormente si inserisce a livello del collo femorale nel punto di unione del suo terzo esterno coi suoi due terzi interni. Per questo motivo esiste un asimmetria rispetto alla capsula anteriore, tanto per i punti di inserzione quanto nel fatto che questa inserzione è molto lassa. Superiormente si inserisce in una linea obliqua che unisce le linee di inserzione anteriore e posteriore. Inferiormente si inserisce nella linea obliqua dirigendosi verso 14

16 Anatomia la linea di inserzione posteriore, passando al di sopra del piccolo trocantere. Due classi di fibre compongono la capsula articolare: longitudinali ed anulari o circolari. Le fibre longitudinali, situate superficialmente, adottano una direzione in senso superiore-inferiore incrociandosi nel loro tragitto con le fibre anulari e confondendosi coi legamenti di rinforzo capsulare. Da parte loro, le fibre anulari occupano il piano profondo della capsula e hanno una direzione perpendicolare all asse del collo femorale. Queste fibre anulari sono specialmente visibili nella parte posteriore ed inferiore dell articolazione. I legamenti di rinforzo capsulare descritti sono il legamento ileo-femorale, il legamento ischio-femorale e il legamento arcuato. 1.- Il legamento ileo-femorale, denominato anche legamento a Y di Bigelow, nasce tra la spina iliaca antero-inferiore (sotto il tendine diretto del muscolo retto anteriore) ed il bordo acetabolare (Fig. 4). Durante il loro tragitto discendente, le fibre, che si aprono a mo di ventaglio, si dividono in due fascicoli (superiore ed inferiore) nel loro passaggio sull articolazione. Il fascicolo superiore, ileo-pertrocanterico, si inserisce nella parte prossimale della linea intertrocanterica anteriore, giusto sotto al tendine del piccolo gluteo, ed agisce limitando il movimento di adduzione e rotazione esterna. Il fascicolo inferiore, ileo-pertrocanterico, si inserisce nella stessa zona ma più distalmente, è più stretto del fascicolo superiore ma con simile resistenza. La funzione del legamento ileo-femorale consiste nel limitare l estensione dell anca, permettendo di mantenere la posizione eretta senza un azione muscolare attiva. È il più resistente dei legamenti che rinforzano la capsula articolare dell anca. Figura 5 Visione posteriore della capsula articolare coxofemorale. Si osservi la presenza del legamento ischio-femorale (frecce nere) 2.- Il legamento ischio-femorale si origina dal bordo ischiatico dell acetabolo, seguendo la traiettoria a spirale del ligamento ileofemorale, per inserirsi nel margine posteriore del collo femorale (Fig. 5). Grazie alla sua posizione posteriore la sua funzione principale è limitare la rotazione interna, ma limita anche il movimento di adduzione con anca flessa Il legamento arcuato si localizza nella zona posteriore del recesso capsulare profondo (Fig. 6). Nasce a livello del gran trocantere e si colloca, in profondità rispetto al legamento ischio-femorale, attorno al margine posteriore del collo femorale per inserirsi a livello del piccolo trocantere. Agisce tendendo la capsula in posizione di flessione ed estensione massima. Precedentemente le fibre del legamento arcuato furono descritte come zona orbiculare a causa del percorso circolare delle sue fibre. La conoscenza esatta della vascolarizzazione della testa femorale è basilare per la realizzazione di qualunque procedura chirurgica intra o extra capsulare. È difficile trovare nella letteratura riferimenti esatti sulla localizzazione e distribuzione dei vasi che penetrano a livello della testa e del collo femorale, poiché la gran 15

17 Capitolo 1 Figura 6 Sezione della zona orbitacolare, Legamento Arcuato maggioranza degli studi sono inerenti ad una localizzazione approssimata degli stessi. Oggigiorno, dove tutte le procedure chirurgiche tendono a realizzare approcci più ridotti, come le tecniche chirurgiche artroscopiche, la descrizione e la conoscenza dell anatomia assumono una maggiore rilevanza. La vascolarizzazione della testa femorale è divisa classicamente in extra-ossea ed intraossea. La vascolarizzazione intraossea prende rilevanza in processi come le artroplastiche di rivestimento nelle quali la preservazione della vascolarizzazione del resto della testa femorale è essenziale per il successo della tecnica. Essenzialmente la vascolarizzazione della testa femorale proviene dall arteria circonflessa femorale mediale e dai suoi rami, originantisi dal suo ramo profondo che scorre in profondità rispetto ai muscoli rotatori pelvi-trocanterici. Il ruolo dell arteria circonflessa femorale laterale è molto minore (Fig. 7) così come il suo rischio di lesione che nelle procedure chirurgiche diminuisce, poiché la maggioranza degli approcci a questa articolazione coinvolgono la regione posteriore. Trueta definì la nomenclatura appropriata per la descrizione della vascolarizzazione della testa e del collo femorale in rapporto al punto di penetrazione all osso. In questo modo si descrissero due vascolarizzazioni, una epifisaria ed un altra metafisaria. Le arterie epifisarie si dividono in esterna, che penetra nella testa femorale per la sua regione postero-superiore, ed interna i cui rami principali si dirigono verso l esterno a partire dalla fovea capitis, attraverso la quale penetrano nella testa femorale anastomizzandosi con i vasi. Tanto le arterie epifisarie laterali quanto i due gruppi di arterie metafisarie di solito si originano dell arteria circonflessa femorale mediale, che ha pertanto un ruolo cruciale nella vascola- 16

18 Anatomia Figura 7 Visione laterale del triangolo femorale, dove si osservano i rami dell arteria femorale profonda. 1.-arteria femorale profonda 2.-arteria femorale 3.-arteria circonflessa femorale mediale 4.-arteria circonflessa femorale laterale 5.-muscolo sartorio, sezionato, 6.-muscolo retto anteriore, sezionato, 7. - muscolo tensore della fascia lata 8.-vasto laterale del muscolo quadricipite Figura 8 Rappresentazione ossea dello schema orario della testa e del collo femorali per quantificare la localizzazione degli orifizi vascolari proposto da Lavigne et al Figura 9 Preparazione anatomica della regione glutea destra dove si mostra la muscolatura pelvi-trocanterica rizzazione della testa e collo femorali. L arteria epifisaria interna si separa dall arteria del legamento rotondo, ramo dell arteria acetabolare che si origina dall arteria otturatoria. Lavigne (Fig. 8) descrisse la distribuzione di questi vasi attorno alla testa e al collo femorale, descrivendo il punto di entrata degli stessi e la loro importanza nel preservarli, nel realizzare le vie di approccio chirurgico a questa articolazione. Descrisse la testa ed il collo femorale dividendoli in porzioni orarie concludendo che la maggioranza degli orifizi vascolari, 77 per cento, si trovano situati nella regione postero-superiore, compresa tra le ore 9 e 2. Nel 71 per cento dei preparati studiati gli orifizi vascolari erano totalmente assenti nella fascia oraria dalle 2 alle 6, cioè a livello della regione anteriore del collo femorale. Arteria circonflessa femorale mediale È l arteria principale nella vascolarizzazione della testa e del collo femorali. Ramo dell arteria femorale profonda, 83 per cento e dell arteria femorale comune, 27 per cento, è formata normalmente da cinque rami: ascendente, discendente, acetabolare, superficiale e profondo. 17

19 Capitolo 1 Figura 10 Tenotomia dei muscoli pelvi-trocanterici per mostrare la capsula posteriore. 1.-muscolo medio gluteo 2.-muscolo piccolo gluteo 3.-tendine del muscolo piriforme 4.-Muscolo gemello superiore 5. tendine del muscolo otturatore interno 6.-muscolo gemello inferiore 7.-arteria circonflessa femorale mediale 8.- muscolo quadrato femorale 9. - nervo sciatico 10.-capsula posteriore Figura 13 Visione posteriore dell articolazione dell anca. Si osserva la capsula posteriore ed il tragitto del ramo ascendente dell arteria circonflessa femorale mediale coi suoi rami, sull aspetto interno del gran trocantere Figura 11 Immagine del piano profondo della regione glutea dove si osserva l emergenza del ramo profondo dell arteria circonflessa femorale mediale sul muscolo quadrato femorale Figura 12 Resezione del muscolo quadrato femorale per osservare il tragitto del ramo ascendente dell arteria circonflessa femorale mediale Il ramo profondo dell arteria circonflessa femorale mediale (Fig. 9 e 10), è la principale arteria responsabile della vascolarizzazione della testa e collo femorali. Nasce mediale, tra i tendini dei muscoli pettineo ed ileo-psoas, lungo il bordo inferiore del muscolo otturatore esterno. Posteriormente il ramo profondo si divide originando il ramo ascendente dell arteria circonflessa femorale mediale, la quale si dirige in profondità nello spazio tra il limite prossimale del muscolo quadrato femorale ed il muscolo gemello inferiore (Fig. 11 e 12). Corre anteriormente ai tendini di entrambi i gemelli e del muscolo otturatore interno. Di seguito perfora la capsula a livello del tendine del muscolo gemello superiore e dà origine prima a due e poi quattro rami retinacolari intracapsulari (Fig. 13). Nel 20 per cento dei preparati troviamo due rami nell aspetto inferiore del collo femorale conosciuti come vasi retinacolari inferiori. Questi vasi retinacolari, come descrissero Carlioz e Gautier provengono dal ramo profondo dell arteria circonflessa mediale e sono pertanto suscettibili a lesioni nella realizzazione di vie di approccio posteriori all anca o nella pratica dei portali artroscopici posteriori di questa articolazione. Arteria circonflessa femorale laterale L arteria circonflessa femorale laterale ha un ruolo molto meno importante nella vascolarizzazione del collo e testa femorale. Nasce nella maggioranza dei casi dall arteria femorale profonda (Fig. 13). Da questo punto si dirige lateralmente passando in profondi- 18

20 Anatomia Figura 14 Piano superficiale del triangolo femorale Figura 15 Visione del triangolo femorale dopo aver realizzato la tenotomía del muscolo sartorio tà rispetto al muscolo retto anteriore (Fig. 15 e 16). A questo livello dà origine a rami tanto per questo muscolo come per la capsula anteriore dell articolazione coxo-femorale, (Fig. 17), ed il vasto esterno del quadricipite che circonda anastomizzandosi, nell estremità superiore del collo, col ramo profondo dell arteria circonflessa femorale mediale. Figura 16 Immagine del triangolo femorale dove si è realizzata la tenotomia del muscolo retto anteriore. Possono osservarsi il percorso dei rami muscolari del nervo femorale e dell arteria circonflessa femorale laterale 1.-nervo femorale 2.-arteria femorale 3.-arteria femorale profonda 4.-nervo femoro-cutaneo superficiale 5.-muscolo sartorio 6.-muscolo ileo-psoas 7.-muscolo retto anteriore 8.-ramo trasverso dell arteria circonflessa femorale laterale 9.-rami muscolari dell arteria circonflessa femorale laterale RISCHI VASCOLO-NERVOSI NELLA ARTROSCOPIA DI ANCA I rischi vascolo-nervosi vengono determinati dalla posizione dei portali realizzati durante l artroscopia d anca. Così come è stato descritto, i portali abitualmente utilizzati in questa procedura vengono effettuati per un migliore accesso all area di lavoro: compartimento centrale e/o compartimento periferico. Se decidiamo di lavorare nel compartimento centrale, i portali di uso abituale sono tre: anteriore, antero-laterale e postero-laterale. Quando desideriamo accedere al compartimento periferico i portali più utilizzati sono: anteriore, antero-laterale prossimale ed antero-laterale distale. Portale anteriore I rischi di lesione associati al portale anteriore sono i nervi femorale e femoro-cutaneo laterale, ed il ramo ascendente dell arteria femorale laterale. Il portale anteriore si effettua ad una distanza media di 3,7 cm (1-6 cm), rispetto al ramo ascendente dell arteria circonflessa fe- Figura 17 Visione anteriore del collo femorale,. Si osservi il percorso del ramo ascendente dell arteria circonflessa femorale laterale sulla capsula anteriore dell articolazione coxofemorale. 1.-arteria circonflessa femorale laterale 2.-ramo ascendente 3.-ramo trasverso 4.-rami muscolari 5.-capsula anteriore 6.-vasto esterno del muscolo quadricipite 19

21 Capitolo 1 morale laterale (Fig. 17) ma questa distanza diminuisce in maniera considerevole quando misuriamo la distanza rispetto al ramo terminale di detta arteria che si trova ad una distanza media di 0,3 cm (0,2-0,4cm). In riferimento al nervo femoro-cutaneo laterale, si trova ad una distanza di sicurezza media di 0,3 cm (0,2-1cm). Questa struttura è quindi la più vicina al punto di creazione di questo portale, per cui è da raccomandarsi al momento della sua realizzazione una dissezione smussa almeno della fascia crurale, risparmiando in questo modo il percorso di questo nervo. La distanza media respetto al nervo femorale è di 4.3 cm (3,8-5cm), sebbene queste misurazioni possano effettuarsi a livelli e piani differenti. Per ciò, quando ci troviamo a livello del muscolo retto anteriore, la distanza media è di 4,3 cm mentre a livello della capsula è di 3,7 cm. Figura 18 Visione della regione glutea, muscolo grande e medio gluteo distaccati, dove si mostra la relazione del complesso neuro-vasculare gluteo superiore con il gran trocantere del femore. 1.-nervo sciatico 2.-complesso vascolo-nervoso gluteo superiore 3.-muscolo piccolo gluteo 4.- muscolo piriforme 5.-muscolo quadrato femorale 6.-inserzione del muscolo medio gluteo a livello del gran trocantere Portale antero-laterale Il portale antero-laterale presenta delle varianti: l antero-laterale propriamente detto ed il portale laterale. Rispetto alle strutture potenzialmente lesionabili, si sottolinea solamente il nervo gluteo superiore. Byrd, concluse che la distanza media di sicurezza rispetto al nervo gluteo superiore è di 4,4 cm (3,2-5,5cm). In conclusione si tratta di un portale abbastanza sicuro ed è il primo a realizzarsi, sotto controllo radiologico. Portale postero-laterale Tradizionalmente il portale postero-laterale è utilizzato come un portale sicuro, poiché l unica struttura nervosa a rischio descritta è stata il nervo sciatico. Nonostante ciò occorre ricordarsi che questo portale mantiene una relazione molto intima con l arteria circonflessa femorale mediale, nel momento in cui questa diventa posteriore. Molti autori si sono incentrati sul pericolo di lesione dell arteria circonflessa femorale laterale durante l effettuazione del portale anteriore. Tuttavia, la lesione di questa arteria e dei suoi rami non produce una necrosi vascolare della testa femorale poiché non è la principale arteria nutritiva di questa. Sussman studiò la relazione di questa arteria col portale postero-laterale. L unico inconveniente dello studio, al momento di estrapolare i risultati, è che il numero di preparati anatomici era 7. Secondo questa pubblicazione, la distanza del portale dal percorso dell arteria circonflessa femorale mediale ed i suoi rami è tra 3 e 10 mm. Portali per l accesso al compartimento periferico Nell effettuare questi portali, una possibile lesione vascolare non provocherà la necrosi della testa del femore. 20

22 Anatomia I portali abitualmente utilizzati per accedere al compartimento periferico sono tre: portale anteriore, portali antero-laterale prossimale e antero-laterale distale. Tutti sono localizzati al livello della regione anteriore dell articolazione. Non esistono sufficienti studi che descrivano le relazioni vascolo-nervose dei portali antero-laterale prossimale e distale, però, anatomicamente parlando, condividono i rischi del portale anteriore, cioè, l arteria circonflessa femorale laterale ed i suoi rami capsulari, il nervo femorale e, superficialmente, il nervo femorale-cutaneo laterale; benché le distanze di sicurezza possano variare in base alla differente direzione dei portali, tanto prossimamente quanto distalmente. 21

23 Capitolo 1 BIBLIOGRAFIA 1. Rouviere H, Delmas A. Anatomia humana descriptiva, topográfica y funcional. Tomo 3. Miembros. Sistema nervioso central. Masson 9ª ed. 2. Lavigne M, et al. Distribution of vascular foramina around the femoral head and neck junction: relevance for conservative intracapsular procedures of the hip. Orthop Clin North Am. 2005; 36:171-6, viii. 3. Gautier E, Ganz K, Krugel N, et al: Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications. J. Bone Joint Surg Br 82: , Beaulé P, et al: Vascularity of the arthritic femoral head alnd hip resurfacing. J. Bone Joint Surg Br 88-A. Supplement Carliouz H, Pous JG, Rey JC. Les epiphysiolyses femorales superrieures. Rev Chir Orthop Reparatice Appar Mot. 1968;54: Anil S. Ranawat, MD et al. Anatomy of the hip: Open and arthroscopic structure and function. Operative Techniques in Orthopaedics. 15: Dorfmann H, Boyer T: Hip Arthroscopy utilizing the supine position. Arthroscopy 12: , Dorfmann H, Boyer T: Arthroscopy of the hip: 12 years of experience. Arthroscopy 15:67-72, Wettstein M, et al: Arthroscopy of the Peripheral Compartment of the Hip. Oper Tech Orthop 15: , Byrd Th:Hip arthroscopy:envolving frontiers. Elsevier Byrd JW, Pappas JN, Pedley MJ. Hip arthroscopy: An anatomic study of portal placement and relationship to the extraarticular structures. Arthroscopy 1995;11: McCarthy JC, Busconi B. The role of hip arthroscopy in the diagnosis and treatment of hip disease. Orthopedics 1995; 18: Sevitt S, Thompson RG. The distribution and anastomoses of arteries supplying the head and neck of the femur. J Bone Joint Surg Br 1965;47: Toogood PA, Skalak A. Proximal femoral anatomy in the normal population. Clin Orthop Relat Res 2009; 467(4): Hewitt JD, Glisson RR, Guilak F, Vail TP. The mechanical properties of the human hip capsule ligaments. J Arthroplasty 2002; 17(1): Martin HD, Savage A, Braly BA, Palmer IJ, Beall DP, Kelly B. The function of the hip capsular ligaments: a quantitative report. Arthroscopy 2008; 24(2):

24 ANATOMIA ARTROSCOPICA Capitolo 2 Victor M. Ilizaliturri Alexander Tomic Loftkjaer PUNTI DI REPERE E ANATOMIA TOPOGRAFICA DELL ARTICOLAZIONE DELL ANCA I punti di repere superficiali nell articolazione dell anca e le loro relazioni con le strutture anatomiche nella stessa articolazione sono il fondamento della artroscopia di anca: la comprensione del posizionamento dei portali in relazione a questi punti di repere ed alle strutture anatomiche che circondano il percorso del portale in tutti gli strati anatomici è di capitale importanza nella realizzazione di una procedura artroscopica sicura e di successo. I punti di repere superficiali più importanti ed evidenti nell articolazione dell anca sono il gran trocantere e la spina iliaca antero-superiore. Prima dell inizio della procedura artroscopica questi due punti di repere dovrebbero essere evidenziati con la matita dermografica (Fig. 1). Nell artroscopia di anca l articolazione è divisa in due compartimenti principali: quello centrale e quello periferico. Il compartimento centrale può essere raggiunto solamente tramite una trazione dell arto in modo da produrre una separazione tra l acetabolo e la testa femorale (1, 2). Il compartimento centrale comprende la cartilagine articolare acetabolare, il labbro acetabolare, la fossa acetabolare ed i suoi contenuti e la maggior parte della testa femorale. Il compartimento periferico, che normalmente è accessibile senza trazione, è extra-articolare ma intra-capsulare e contiene parte della testa femorale, il collo femorale e la capsula articolare, la sua plica sinoviale e la zona orbicolare (3). Un terzo compartimento nell articolazione dell anca è stato recentemente descritto come spazio peritrocanterico, che è situato lateralmente al grande trocantere e sotto la bendelletta ileo-tibiale. Byrd ha eseguito uno studio anatomico su cadavere e ha descritto la relazione dei classici portali del compartimento centrale, dei reperi superficiali e delle strutture anatomiche dell articolazione dell anca (5). Secondo Byrd il portale antero-laterale è situato all angolo supero-posteriore del grande trocantere e il portale anteriore diretto è all intersezione della linea orizzontale tracciata an- 23

25 Capitolo 2 Figura 1 Fotografia clinica che dimostra la posizione dei punti di repere superficiali ed i portali in una anca destra. Il paziente è posizionato in decubito laterale. Il grande trocantere (GT) e la spina iliaca anteriore superiore (ASIS) sono stati evidenziati: Il portale antero-laterale (AL) e postero-laterale (PL) sono collocati agli angoli antero-superiore e postero-superiore dell apice del gran trocantere (GT). Un centimetro lateralmente dall incrocio della linea verticale che scende dalla spina iliaca anterore superiore (ASIS) e della linea orizzontale diretta anteriormente dall apice del gran trocantere (GT) si trova il portale diretto anteriore (DA): I portali accessori sono indicati usando linee tratteggiate bianche. Il portale accessorio antero-laterale prossimale (PALA), il portale medio-anteriore (MAP), il portale medio-anteriore prossimale (PMAP), il portale dello spazio peritrocanterico (PSP), il portale accessorio antero-laterale distale (DALA) sono dimostrati teriormente dal margine superiore del gran trocantere e la linea verticale che scende dalla spina iliaca antero-superiore. Il nervo sciatico corre circa 1,5 cm posteriore al margine posteriore del gran trocantere. Il fascio neuro-vascolare femorale corre mediale alla linea verticale che scende dalla spina iliaca antero-superiore. Due o tre rami del nervo femoro-cutaneo laterale corrono nelle vicinanze del portale anteriore diretto (il nervo femoro-cutaneo laterale è la struttura più a rischio di danno da puntura con ago nella realizzazione del portale). Dato che il portale antero-laterale giace più centralmente nella zona di sicurezza (tra il margine posteriore del grande trocantere e la linea verticale che scende dalla spina iliaca antero-superiore) è sempre il primo ad essere realizzato. Il portale antero-laterale attraversa il gluteo medio prima di entrare 24

26 Anatomia artroscopica nella porzione laterale della capsula dell anca al suo margine anteriore, il nervo gluteo superiore è mediamente 4,4 cm prossimale al portale antero-laterale. Il portale postero-laterale attraversa il medio gluteo ed il piccolo gluteo prima di entrare nella capsula laterale al suo margine posteriore. Il decorso del portale postero-laterale è anteriore e superiore al tendine piriforme; questo giace mediamente a 2,9 cm dal nervo sciatico e gli si avvicina maggiormente a livello della capsula. Il nervo gluteo superiore è mediamente 4,4 cm prossimale al portale postero-laterale. Il portale diretto anteriore penetra il ventre muscolare del sartorio e del retto femorale prima di entrare attraverso la capsula anteriore. Alcuni chirurghi preferiscono posizionare il portale anteriore 1 cm laterale rispetto alla linea verticale dalla spina iliaca antero-superiore in modo da evitare la penetrazione del tendine retto femorale e di stare più lontani dai rami del nervo femoro-cutaneo laterale, che giace a lato del portale diretto anteriore (4, 5) (Fig. 2). Nel tempo sono stati introdotti portali per le zone periferiche dell anca che erano variazioni dei portali originali ed altri portali accessori, Kelly (7) studiò le relazioni anatomiche di 8 differenti incisioni cutanee (che incudono i tradizionali portali antero-laterale, postero-laterale e diretto anteriore) con 11 differenti traiettorie di portali che sono stati introdotti per l artroscopia dell anca e per lo spazio peritrocanterico da differenti autori, usando un progetto di studio simile a quello di Byrd (5). Nello studio di Kelly il portale diretto anteriore è posizionato 1 cm laterale all incrocio della linea verticale che scende dalla spina iliaca antero-superiore ed una linea orizzontale tracciata dalla punta del grande trocantere, penetra il ventre muscolare del tensore della fascia lata e passa attraverso l intervallo tra il piccolo gluteo ed il retto femorale prima di entrare in articolazione attraverso la capsula anteriore. Rami del nervo femoro-cutaneo laterale sono stati trovati mediamente a 1,54 cm dalla traiettoria del portale diretto anteriore. Il portale medioanteriore era posizionato utilizzando i portali antero-laterale e diretto-anteriore come vertici, un terzo punto era marcato distalmente così che tutti e tre formassero un triangolo equilatero. Il vertice superiore di questo triangolo è il portale medio-anteriore. Il portale medio-anteriore, che è utilizzabile per entrambi i compartimenti centrale e periferico, penetra il tensore della fascia lata, prima di passare attraverso l intervallo tra il piccolo gluteo ed il retto femorale, ed entra nella capsula anteriore. La struttura neurovascolare più vicina è il nervo femoro-cutaneo laterale, mediamente distante 1,92 cm. Lo stesso triangolo equilatero è rappresentato questa volta con il vertice diretto prossimalmente, individuando così il sito del portale medio-anteriore prossimale. Il portale medio-anteriore prossimale fu ideato per passare attraverso il ventre muscolare del gluteo medio e piccolo nella sua traiettoria verso la capsula anteriore con una distanza media di 5 cm dal nervo gluteo superiore. Sono anche descritti tre portali per lo spazio peri-trocanterico: 1) il portale peri-trocanterico che è posizionato allo stesso livello del portale medio-anteriore appena anteriore al Figura 2 Il disegno rappresenta il percorso di alcuni portali e le strutture da essi trafitte verso la capsula dell anca. I portali antero-laterali (AL) e postero-laterali (PL) penetrano la bendelletta ileo-tibilale. Il portale medio-anteriore prossimale (PMAP) penetra la fascia glutea. Il portale anteriore (anteriore diretto) (AP) ed il portale medio-anteriore penetrano il ventre muscolare del tensore della fascia lata (TFL) (Secondo Kelly, 2008). 25

27 Capitolo 2 Figura 3 Il disegno dimostra la posizione dei portali e la sua relazione con le strutture anatomiche. Il portale antero-laterale (AL) penetra il tendine del gluteo medio. Il postero-laterale (PL) penetra il tendine del gluteo medio e piccolo. Il portale medio-anteriore prossimale penetra il ventre muscolare del gluteo medio e piccolo: Il tensore della fascia lata è stato rimosso, sotto di esso il portale anteriore (AP) ed il portale medio-anteriore (MAP) entrano nella capsula attraverso un profondo intervallo muscolare tra il piccolo gluteo, il retto femorale ed il sartorio (secondo Kelly, 2008) Figura 4 Il disegno dimostra il sito di ingresso nella capsula del portale antero-laterale (AL), del portale postero-laterale (PL), del portale medio-anteriore prossimale (PMAP), del portale medioanteriore (MAP) e del portale anteriore (PA) (secondo Kelly, 2008) Figura 5 La capsula è stata rimossa e sono state rappresentate le traiettorie del portale antero-laterale (AL), postero-laterale (PL), medio-anteriore (MAP), medio-anetriore prossimale (PMAP) ed anteriore (AP) (secondo Kelly, 2008) margine anteriore del femore prossimale e che penetra le fibre anteriori della bandelletta ileo-tibiale con direzione verso il margine laterale del grande trocantere. 2) Il portale accessorio antero-laterale prossimale che è posteriore, allo stesso livello del portale medio-anteriore prossimale in linea con il portale antero-laterale e che passa tra tensore della fascia lata e bendelletta ileo-tibiale nel suo percorso verso il margine laterale del gran trocantere. 3) Il portale accessorio antero-laterale distale, che giace in linea con il portale peri-trocanterico distalmente al margine anteriore del femore prossimale, alla stessa distanza usata per il portale accessorio antero-laterale prossimale. Questo portale è posizionato in media 2,34 cm lateralmente al ramo trasverso dell arteria femorale laterale circonflessa (Figg. 3, 4 e 5). COMPARTIMENTO CENTRALE DELL ARTICOLAZIONE DELL ANCA Il compartimento centrale dell articolazione dell anca è l articolazione coxo-femorale. Essa include la cartilagine articolare acetabolare semilunare, il labbro acetabolare, la fossa acetabolare ed i suoi contenuti e la maggior parte della testa femorale. Questo spazio può essere raggiunto solamente con la trazione dell arto per ottenere la separazione tra acetabolo e testa femorale. Dato che l articolazione dell anca è, in natura, sferica, l esame completo dell articolazione si ottiene tramite diversi portali ed utilizzando un ottica con angolo di visione a 70 ; in alcuni casi può essere necessario usare anche un ottica a 30 nel compartimento centrale. Il portale 26

28 Anatomia artroscopica Figura 6 Visione artroscopica in un anca destra. Il portale antero-laterale è quello di visione e viene utilizzata un ottica da 70. La testa femorale (FH) è in basso. Il legamento rotondo (LT) e la sua inserzione nella testa femorale e nella fossa acetabolare inferiore sono ben visualizzati. Il tessuto del pulvinar (P) è prossimale al legamento rotondo (LT) all interno della fossa acetabolare. Una sonda a radiofrequenza viene inserita dal portale diretto anteriore Figura 7 Visione artroscopica, il portale antero-laterale è il portale di visione con un ottica a 70. La visione è diretta anteriormente per ispezionare l acetabolo anteriore (AA) ed il labbro anteriore (L). Una lesione cartilaginea (CD) senza rottura è visibile nell acetabolo anteriore (AA). La parte inferiore della testa femorale (FH) è ben evidenziata. La fossa acetabolare (AF) è sulla sinistra antero-laterale è tipicamente quello realizzato per primo. La fossa acetabolare, il pulvinar e il legamento rotondo sono chiaramente visibili utilizzando questo portale (Fig. 6). Dato che l ottica, quando è inizialmente inserita, è posizionata abitualmente sopra la fossa acetabolare, questa ed il suo contenuto sono frequentemente la prima immagine che si rende disponibile all interno della articolazione. Gli aspetti superiore e mediale della testa femorale sono inoltre visibili. Ruotando l ottica posteriormente ed anteriormente si visualizzano l acetabolo posteriore, il labbro posteriore, l acetabolo anteriore e il labbro anteriore (Fig. 7). I portali successivi sono tipicamente realizzati sotto diretta visione artroscopica. Per il portale diretto anteriore è necessario identificare il cosiddetto triangolo femorale; il triangolo è formato dal margine libero del labbro anteriore, la testa femorale ed il limite laterale del campo di visione. L area al centro del triangolo è la capsula anteriore dell anca ed è il sito di inserimento dell ago da spinale che traccerà il percorso del portale. Una volta realizzato il portale si eseguirà una capsulotomia parallelamente al margine labrale in modo da aumentare la mobilità degli strumenti nell articolazione e per facilitare l accesso alla zona labrale (Fig. 8). Volendo utilizzare un portale postero-laterale, questo può essere realizzato ruotando la visione dell ottica lateralmente; ciò richiede attenzione da parte dell operatore poiché si corre il rischio di perdere il portale e di tirare fuori l ottica dall articolazione. Quando il margine libero del labbro laterale è visibile, l ago può essere avanzato attraverso il portale postero-laterale all interno dell articolazione tra il margine libero del labbro e la testa femorale (Fig. 9). Cambiando il porta- 27

29 Capitolo 2 Figura 8 Sequenza di immagini artroscopiche che dimostrano l esecuzione del portale diretto anteriore in una anca destra. Un ottica a 70 è posizionata nel portale antero-laterale con la visione diretta anteriormente. A) Il cosiddetto triangolo anteriore viene evidenziato. B) Il limite superiore del triangolo anteriore è il margine libero del labbro anteriore (L), il limite inferiore è la testa del femore (FH) ed il limite laterale è il limite dl campo di visione. La superficie del triangolo (in bianco) è la capsula articolare. C) Un ago viene introdotto per evidenziare il portale diretto anteriore. All interno dell anca l ago entra attraverso il triangolo anteriore trafiggendo la capsula anteriore (AC) tra il margine libero del labbro anteriore (L) e la testa femorale. D) Viene eseguita una capsulotomia a carico della capsula anteriore (HC) per aumentare la mobilità degli strumenti e per facilitare l inserzione degli strumenti. Il labbro anteriore (L) e la testa femorale (FH) sono sulla sinistra le di visione, cioè inserendo l ottica nel portale diretto anteriore si ottiene la migliore immagine del labbro laterale, della capsula laterale e della superficie laterale della testa femorale. Con questa visione è altresì più facile il posizionamento del portale postero-laterale nel caso si siano incontrate difficoltà (Fig. 10). È utile ricordare che la natura sferica dell articolazione dell anca può rendere difficile il passaggio degli strumenti e l accesso all area patologica; in altre parole, a causa della visione a 70 dell ottica, la maggior parte del compartimento centrale può essere esplorata da qualsiasi portale posto nel compartimento centrale, ma raggiungere l area patologica con uno strumento potrebbe richiedere l utilizzo di diversi portali per ottenere traiettorie diverse oppure l utilizzo di strumenti curvi. 28

30 Anatomia artroscopica Figura 9 Visione artroscopia di una anca destra. Un ottica da 70 è nel portale antero-laterale, la visione è diretta posteriormente. A) Un ago è introdotto dal portale postero-laterale nell articolazione. L acetabolo posteriore (PA) è sulla sinistra, la testa femorale (FH) è in basso e la fossa acetabolare (AF) è sulla destra. B) un palpatore viene inserito usando una slotted cannula Figura 10 Visione artroscopica di una anca destra. Un ottica da 70 è nel portale diretto anteriore e fornendole una immagine della capsula laterale e del margine libero del labbro laterale. A) un bisturi artroscopico sta trafiggendo la capsula laterale (HC). Si osserva la separazione tra il margine libero del labbro laterale (L) e la testa femorale (FH). B) Una capsulotomia viene realizzata nella capsula laterale (HC). Il bisturi artroscopico appare tra il margine libero del labbro laterale (L) e la testa femorale (FH) Tabella 1 Strutture importanti da visualizzare nel compartimento centrale Struttura Anatomica Visione dal portale Visione dal portale Visione dal portale antero-laterale diretto anteriore postero-laterale Fossa Acetabolare Eccellente Buona Eccellente Legamento Rotondo Pulvinar Acetabolo anteriore Eccellente Buona Eccellente Labbro anteriore dalla parte articolare Eccellente Buona Buona Labbro anteriore dalla parte capsulare Eccellente Eccellente Non buona Capsula anteriore Eccellente Non buona Eccellente Acetabolo laterale Buona Eccellente Buona Labbro laterale dalla parte articolare Buona Eccellente Buona Labbro laterale dalla parte capsulare Eccellente Buona Eccellente Acetabolo posteriore Eccellente Eccellente Eccellente Labbro posteriore dalla parte articolare Eccellente Buona Eccellente Labbro posteriore dalla parte capsulare Buona Non buona Eccellente COMPARTIMENTO PERIFERICO DELL ARTICOLAZIONE DELL AN CA Il compartimento periferico è intra-capsulare ma extra-articolare. Include ogni struttura laterale al margine libero del labbro acetabolare. Tali strutture sono il collo femorale, la capsula con la sua plica sinoviale e la zona orbicolare. Sia l ottica da 30 sia l ottica da 70 sono utilizzate per la periferia dell anca, come pure sono comunemente usati i portali accessori. I portali accessori per la visione anteriore sono utili per l osservazione del collo femorale 29

31 Capitolo 2 Figura 11 Visione artroscopica del comparto periferico in una anca destra. Un ottica da 30 è posizionata nel portale medio-laterale. Un palpatore è sul labbro anteriore (L); non vi è trazione quindi non c è separazione tra la testa e l acetabolo. La testa femorale anteriore è vicina al labbro. La plica sinoviale anteriore (ASF) è osservata adesa al collo femorale anteriore Figura 12 Il disegno dimostra le strutture del compartimento periferico di una anca destra. Sono indicati la plica sinoviale mediale, la plica sinoviale laterale e la zona orbicolare. Sono rappresentati la relazione fra il tendine dell ileo-psoas e la capsula anteriore. Il cerchio corrisponde alla immagine artroscopica in basso a destra. La immagine artroscopica corrisponde alla periferia di un anca destra. Un artroscopio a 30 è nel portale medio-anteriore con visione anteriore-inferiore. La zona inferiore orbicolare (ZO) è in basso. Alla sinistra il labbro anteriore inferiore (L). Al centro vi è la plica mediale sinoviale (MSF) e sopra di essa il collo femorale inferiore (FN) anteriore. La plica sinoviale anteriore è collocata nella porzione media del collo femorale medio e vi aderisce rendendolo riconoscibile solo tramite la direzione delle sue fibre che seguono l asse del collo femorale e coprono l osso (Fig. 11). All altezza del collo femorale inferiore la plica sinoviale mediale è chiaramente identificabile poiché non è aderente al collo femorale. Si origina prossimalmente alla giunzione inferiore del collo e della testa ed è diretta distalmente all area del piccolo trocantere. Questo è un repere molto affidabile per la posizione ad ore 6 della giunzione testa- 30