Anatomia ed a/vità ele3rica del cuore

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1 Farmaci An*aritmici

2 Anatomia ed a/vità ele3rica del cuore 1) Nodo Senoatriale (Pacemaker) 2) Nodo atrioventricolare 3) Fascio atrioventricolare (Fascio di His) 4) Rami destro e sinistro del fascio di His 5) Fibre di Purkinje

3 Potenziale d Azione Pacemaker 1. Canali Na + funny (canali I f ) aperf ( P Na+ ); canali K+ chiusi. 2. Apertura canali transienf Ca 2+ (T- type) genesi del potenziale soglia. 3. Apertura canali Ca 2+ (L- type) genesi del potenziale d azione. 4. Apertura canali K + ( P K+ ); chiusura canali Ca 2+ (L- type) iperpolarizzazione. Potenziale di membrana (mv) Influsso Ca ++ Potenziale Pacemaker Efflusso o K + Soglia Tempo

4 Potenziale d Azione Miocardico Fase 0: Depolarizzazione per apertura dei canali veloci del Na +. Fase 1: Parziale ripolarizz. per chiusura dei canali veloci del Na + e influsso di ioni Cl -. Fase 2: Ripolarizz. lenta per un ridoto efflusso di K + e un lento influsso di ioni Na + e Ca ++. Fase 3: Fase finale di ripolarizzazione per chiusura dei canali lenf di Na + e Ca ++ (influsso) e apertura dei canali veloci di K + (efflusso). Fase 4: RiprisFno delle concentrazioni di Na + all'esterno e di K + all'interno per intervento di pompe ioniche (ATPasi Na + /K + ).

5 Potenziale d Azione Miocardico Depolarizzazione dei mioci* (A e V)

6 Potenziale d Azione Miocardico Depolarizzazione dei mioci* (A e V)

7 Ba/to cardiaco Accoppiamento eccitazione- contrazione

8 Anatomia ed a/vità ele3rica del cuore 1) Nodo Senoatriale (Pacemaker) 2) Nodo atrioventricolare 3) Fascio atrioventricolare (Fascio di His) 4) Rami destro e sinistro del fascio di His 5) Fibre di Purkinje

9 L Ele3rocardiogramma (ECG) Ritmo Sinusale Complesso QRS depolarizzazione ventricolare Onda P depolarizzazione atriale Segmento PQ Segmento ST Onda T ripolarizzazione ventricolare Intervallo PR Intervallo QT

10 L Ele3rocardiogramma (ECG)

11 L Ele3rocardiogramma (ECG)

12 Principali patologie cardiache Aritmie Angina pectoris Insufficienza Cardiaca

13 Aritmie SOPRAVENTRICOLARI VENTRICOLARI

14 Il Sistema di Conduzione Cardiaco

15 Aritmie Ampio ed eterogeneo gruppo di condizioni patologiche associate ad una anomala a/vità ele3rica del cuore Automa*cità (alterazioni nella generazione dell impulso) Aritmie del nodo seno- atriale Aritmie ectopiche: generazione spontanea di impulsi eletrici in zone (foci ectopici) diverse da quelle del pacemaker, impulsi che competono con quelli fisiologici Conducibilità (perturbazioni nella conduzione dell impulso) Blocco (conduzione dell impulso depressa) Aritmie da rientro o movimento circolare (l impulso, anziché esfnguersi, torna indietro ed eccitando nuovamente più il muscolo cardiaco di una volta)

16 Aritmie Fenomeno del rientro Es*nzione Conduzione normale Rientro Normalmente gli impulsi generaf dai centri pacemaker vengono trasmessi lungo vie che si biforcano per a`vare l intera superficie ventricolare. In presenza di blocco unidirezionale in una delle due vie, l impulso può tornare indietro lungo l altra via eccitando nuovamente i ventricoli.

17 L ele3rocardiogramma (ECG) Ritmo Sinusale Complesso QRS depolarizzazione ventricolare Onda P depolarizzazione atriale Segmento PQ Segmento ST Onda T ripolarizzazione ventricolare Intervallo PR Intervallo QT

18 Aritmie Ritmo sinusale Fibrillazione Atriale Torsione di Punta Contrazione Ventricolare Prematura Flu3er Atriale Tachicardia Ventricolare Fibrillazione Ventricolare

19 Aritmie Sindrome di Wolf- Parkinson- White

20 Patogenesi delle Aritmie A/ve Post- depolarizzazione precoce (EAD) Interrompe il processo di ripolarizzazione; avviene in fase 2 o fase 3 Se avviene in fase 2, è dovuta alle correnf di Ca 2+ (i canali del Na + sono quasi tu` in recupero), in fase 3 alle correnf di Na + La comparsa di EAD è favorita da condizioni in cui il PA è allungato (QT lungo)

21 Aritmie Parametri Diagnos*ci

22 An*aritmici: Effe/ sul PDA

23 An*aritmici: Effe/ sul PDA

24 Farmaci An*aritmici Classificazione di Vaughan Williams (1970) I. Bloccan* dei canali del Na + A. Blocco moderato- marcato B. Blocco moderato- leggero C. Blocco marcato II. Antagonis* β- adrenergici (β- bloccan*) III. Bloccan* dei canale del K + IV. Bloccan* dei canali del Ca 2+ (Calcio- antagonis*)

25 An*aritmici di Classe I Vengono de` stabilizzanf di membrana Interferiscono con l ingresso di ioni Na + durante la depolarizzazione rapida (Fase 0) aumentando il periodo refratario effe`vo (PRE) UFlizzaF nelle aritmie da rientro Nucleo aroma*co Catena Gruppo amminico intermedia basico Le tasche idrofobiche sul rece3ore hanno limitazioni steriche Può essere un estere, un etere, una ammide

26 An*aritmici di Classe I Canale chiuso a riposo Canale aperto Canale chiuso e ina/vo Gli anfaritmici di classe I legano prevalentemente il canale del Na + nello stato chiuso e ina`vato (inibizione fasica o blocco uso- dipendente) L azione aumenta all aumentare del livello di depolarizzazione e della frequenza della sfmolazione

27 An*aritmici di Classe I Effe/ sul potenziale d azione Classe IA Classe IB Classe IC Blocco moderato/ marcato Ripolarizzazione prolungata Blocco moderato/ leggero Ripolarizzazione abbreviata Blocco marcato Blocco canali Na + Velocità di risalita (Fase 0) Velocità di conduzione Classe IA: Ripolarizzazione prolungata Periodo refratario effe`vo Rientro

28 An*aritmici di Classe IA Bloccano i canali rapidi del sodio, inibendo la fase 0 del PA Il blocco è considerato «moderato», in senso cinefco Sono inoltre bloccanf dei canali del potassio, e inibiscono quindi anche la fase 3 del PA

29 An*aritmici di Classe IA Blocco moderato- marcato dei canali del Na + ; prolungamento dello stato refratario per blocco di diversi Fpi di canali del K +. 9S 8R Alcaloide estrato dalla corteccia di Cinchona Diasteroisomero della Chinina (8S,9R)- anfmalarico Cinchona pubescens Chinidina Effe` collaterali anfcolinergici Gravi effe` collaterali Procainammide Diisopiramide

30 An*aritmici di Classe IB Impiego comune: terminazione di aritmie ventricolari da rientro (TV), in tessuf ischemici o danneggiaf Impieghi secondari per la terminazione di aritmie in seguito a overdose di digitale. Il tessuto atriale è meno interessato dall azione di quesf farmaci

31 An*aritmici di Classe IB Blocco moderato- leggero dei canali del Na + ; poco effeto sullo stato refratario per mancanza di blocco dei canali del K +. Somministrata e.v. in caso di aritmia ventricolare Lidocaina Mexile*na Somministrata per os. Tocainide Fenitoina

32 An*aritmici di Classe IC Presentano il binding più forte ai canali del sodio Non bloccano i canali del potassio non influenzano la fase 3 del PA e non aumentano l ERD Il binding dei canali del sodio avviene in modo indipendente dalla frequenza

33 An*aritmici di Classe IC Blocco marcato dei canali del Na + ; prolungamento dello stato refratario per blocco dei canali del K + «outward recffier». Encainide Flecainide Possiede debole a`vità β- bloccante Propafenone

34 An*aritmici di Classe II: β- bloccan* Bloccano gli effe/ della s*molazione adrenergica mediata dai rece3ori β sul cuore Tessuto Risposta Rece3ore Nodo SA Aumento frequenza β 1 Atrio Nodo AV Aumento forza di contrazione e velocità di conduzione Aumento automa*smo e velocità di conduzione β 1, β 2, α 1 β 1 ImpiegaF nel controllo delle aritmie sopraventricolari associate ad eccessiva sfmolazione cardiaca adrenergica

35 An*aritmici di Classe II: β- bloccan* Acebutololo Esmololo Propranololo Bloccante dei canali del K + Metoprololo Sotalolo

36 An*aritmici di Classe III Bloccan* dei canali del K + Prolungamento del tempo di tempo di ripolarizzazione Prolungamento del PDA senza alterazione della velocità di conduzione Allungamento del periodo refratario effe`vo (PRE)

37 Canali del potassio: Classificazione Voltage- gated (Kv, Kca) Canali voltaggio- dipendenf CosFtuiF da 4 subunità ognuna delle quali possiede 6 segmenf transmembrana Inward rec*fiers (Kir) Intervengono nella ripolarizzazione tardiva 4 subunità ognuna delle quali è cosftuita da 2 segmenf transmembrana Twin Pore Canali non voltaggio- dipendenf con due regioni del "poro" in tandem CosFtuFvamente aperf; fondamentali nella determinazione del potenziale a riposo

38 Canali del K + herg (human Ether- a- go- go Related Gene) Coinvol* nella ripolarizzazione Stru3ura del canale (a) nella forma aperta (b) e nella forma chiusa (c) L apertura e la chiusura del canale dipendono dal potenziale di membrana

39 An*aritmici di Classe III Bloccan* dei canali del K + EffeTo predominante sulla corrente I kr Possiedono effe` secondari su altri canali EffeTo comune: prolungamento del PA e del periodo refratario

40 An*aritmici di Classe III Bloccan* dei canali del K + Amiodarone Dronedarone L amiodarone presenta spiccata tossicità polmonare e Froidea Il dronedarone (D) blocca anche i VOC del Na + e i canali L- type del Ca 2+ e ha rido/ effe/ tossici rispeto all amiodarone UFlizzo limitato in presenza di insuffcienza cardiaca grave (classe IV)

41 An*aritmici di Classe III Bloccan* dei canali del K + Ivabradina Zatebradina Cilobradina Blocco della corrente I f (inward funny) di ripolarizzazione spontanea nel nodo SA

42 An*aritmici di Classe IV: Ca 2+ - Antagonis* Verapamil Nifedipina Dil*azem Effe/ sul Ritmo Cardiaco Verapamil Nifedipina Dil*azem Conduzione nodo AV 0 Periodo RefraTario nodo AV 0 Intervallo PR 0 Intervallo AH 0 = Aumento = Diminuzione = Effe3o Variabile 0 = Nessun Effe3o

43 An*aritmici di Classe IV Bloccan* dei canali del Ca 2+ L effeto principale è sulla conduzione al nodo AV Il nodo SA è meno interessato

44 An*aritmici di Classe IV Bloccan* dei canali del Ca 2+ Dil*azem Verapamil Bepridil