Esperienza di un programma di stewardship antimicrobica nel Policlinico S.Orsola Malpighi

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1 Esperienza di un programma di stewardship antimicrobica nel Policlinico S.Orsola Malpighi Marta Morotti Farmacia Clinica SiFaCT 1 Congresso Nazionale Milano, settembre 2013

2 Agenda Contesto: il Policlinico in cifre Problema ICA e resistenze batteriche Strumenti di governo: la nostra esperienza Dal 2007 al 2012 Il cambiamento: Progetto stewardship I risultati dei primi 100 giorni Programmi futuri

3 Il Policlinico in cifre Alcuni indicatori di struttura e attività: 2012 N posti letto: DO e 155 DH/DS N dimessi (DO e DH): Degenza ordinaria: 79,5% Day Hospital: 20,5% DRG Medici: 62,2% DRG Chirurgici: 37,8% % DRG complicati di DO: 42,7% (1) Attività chirurgica N interventi totali: Chirurgia generale 21.7% Cardiochirurgia 5.2% Chirurgie specialistiche 73.1% (1) Come calcolato dalla RER: % di schede con DRG complicati / Totale schede attribuite a DRG omologhi. TRAPIANTI FEGATO RENE CUORE POLMONE INTESTINO CR-CP-FG-FR TOTALI TRAPIANTO D ORGANO Trapianti Midollo TOTALE TRAPIANTI Fonte dati: Controllo Direzionale

4 Il Policlinico in cifre Dimissioni e Peso medio DRG (DO) Dimessi Dimessi Peso medio DRG 1,215 1,238 1,261 1,275 1,280 1,270 1,260 1,250 1,240 1,230 1,220 1,210 1,200 1,190 1,180 p.m. DRG -5.7% +4.9% Fonte dati: Controllo Direzionale

5 Il problema ICA Aumento della complessità della casistica trattata Aumento del ricorso a Tecnologie di supporto vitale Aumento del ricorso a procedure e devices invasivi Aumento dei pazienti immunocompromessi Aumento delle IFI Aumento delle infezioni antibiotico-resistenti RESITENZE E MDR Negli anni tutti i batteri sono diventati resistenti ad antibiotici cui erano prima sensibili e, viceversa, tutti gli antibiotici hanno perso attività nei confronti di batteri su cui prima erano efficaci I maggiori problemi di resistenza: S.aureus alla meticillina (MRSA) Enterobatteri alle cefalosporine di III generazione (ESBL) Batteri gram positivi e gram negativi ai chinoloni Enterococcus spp. a vancomicina e teicoplanina

6 Gli interventi Profilassi antibiotica in chirurgia Progetto ROPAC Sviluppo e diffusione di Linee guida/protocolli aziendali Adozione di una strategia osservazionale prospettica Rilevare l uso di antibiotici nella profilassi chirurgica Valutare il grado di adesione agli schemi Rilevare l incidenza delle infezioni chirurgiche Raccogliere i dati sulle resistenze agli antibiotici utilizzati Rilevare i costi correlati ai trattamenti antibiotici in chirurgia Terapia antimicrobica Progetto IFI percorsi diagnostico-terapeutici per le infezioni fungine invasive(ifi): RMP per nuovi antifungini Monitoraggio Audit clinici Progetto STAR Sorveglianza della resistenza antimicrobica e dei patogeni nosocomiali Racc. aziendali (IVU, lav. mani) RMP per alcuni ATB Monitoraggio Audit clinici

7 DDD/100 GGDD Antibiotici: DDD/100ggdd Area T.I. Area Onco-Emat Area medica Area chirurgica Area perdiatrica

8 Antimicotici: DDD/100ggdd ,5 DDD/100 GGDD 2 1,5 1 0, Area T.I. Area Onco-Emat Area medica Area chirurgica Area pediatrica

9 Osservatorio Epidemiologico Materiali Microrganismi paz paz Paz paz Sangue Candida spp 46 (2,67%) 49 (3,15%) 67 (3,76%) 52 (3,07%) CVC + emocolture da sangue venoso centrale Candida spp 19 (3,23%) 35 (5,93%) 56 (7,10%) 56 (8,54%)

10 Staphylococcus aureus: %MRSA , ,2 44,1 44,5 44,1 42,2 41,8 41,7 40 %R ,3 36,6 32,5 14, ,5 12,8 10 7,1 0 Area critica Area Internistica Area chirurgica Area pediatrica Fonte dati: U.O.Microbiologia Osservatorio epidemiologico

11 45 Escherichia coli: Resistenza alle cefalosporine: % ESBL 40 38, ,5 33,9 31,732,3 31, ,29, ,7 25 %R , ,1 8,8 11,3 80 Resistenza ai fluorochinoloni 0 Area critica Area Internistica Area chirurgica Area pediatrica %R ,1 64,4 64,7 60, ,3 47,4 45,7 56,9 54,1 52,5 36, , ,8 9,6 Fonte dati: U.O.Microbiologia Osservatorio epidemiologico 0 Area critica Area Internistica Area chirurgica Area pediatrica 0

12 Klebsiella pneumoniae e Acinetobacter baumannii vs carbapenemi: KPC %R Acinetobacter Baumannii 97, Area critica Area Internistica Area chirurgica %R ,8 84, Fonte dati: U.O.Microbiologia Osservatorio epidemiologico 78 Area critica

13 Alcune riflessioni Lo strumento RMP: frequente incoerenza tra i dati dichiarati e il riscontro in CC e/o microbiologico Il fascino dell innovazione: consumi crescenti di nuove ( poche) molecole Resistenze: non significativamente variate Problematiche emergenti: KPC, Acinetobacter, VRE Consulenze infettivologiche intensificate soprattutto nei reparti più critici: ematologia, terapia intensiva e chirurgia dei trapianti

14 R & S Il futuro mercato farmaceutico

15 Il cambiamento Raccomandazioni Richiesta Motivata Personalizzata Analisi periodiche di appropriatezza Audit clinici Stewardship antimicrobica Definizione degli ambiti di appropriatezza prescrittiva Prescrizione libera ma con la consulenza infettivologica Valutazione in tempo reale dell appropriatezza

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17 Prescrizione Richiesta consulenza Farmacista di guardia Procedure SSO: Ricerca paziente Paziente non registrato Paziente registrato (1 prescrizione) (prescrizioni successive) Registrazione paziente e prescrizione Verifica prescrizione e registrazione NO SI Distribuzione 48/72 h 5 gg Dose unitaria da CL Dose unitaria da FC Dose personalizzata da Centro Compounding

18 Farmacista e infettivologo: dialogo attraverso il web

19 100 giorni dall avvio del progetto: i primi risultati ANALISI SULLA PRIMA PRESCRIZIONE N pazienti: 282 Consulente Inf; 154; 55% I Prescrittori Medico Reparto; 80; 28% I Farmaci ANTIBIOTICI Meropenem Daptomicina Linezolid Tigeciclina Medico Reparto M.I.; 48; 17% ANTIMICOTICI Amfotericina LP Caspofungin Voriconazolo

20 Valutazioni appropriatezza da consulenze Sul totale delle prime prescrizioni: n=282 Totalmente appropriata; 249; 89% NON appropriate; 33; 12% Totalmente inappropriata; 23; 8% Appropriata per indicazione non per dose; 9; 3% Associazione non congrua; 1; 0% Sulle prime prescrizioni dei medici di reparto: n=80 Appropriate 49; 61% NON appropriate; 31; 39% Totalmente inappropriata; 22; 28% Appropriata per indicazione non per dose; 8; 10% Associazione non congrua; 1; 1%

21 Farmaci e Prescrittori Farmaco CI n (%) MR-MI n (%) MR n (%) Totale Meropenem 37 (39) 8 (8) 50 (53) 95 Antibiotici Daptomicina 23 (44) 26 (50) 3 (6) 52 Linezolid 26 (58) 10 (22) 9 (20) 45 Tigeciclina 23 (74) 8 (26) 31 Antimicotici Amfotericina LP 20 (74) 2 (7) 5 (19) 27 Caspofungin 6 (75) 1 (12,5) 1 (12,5) 8 Voriconazolo 7 (78) 1 (11) 1 (11) 9 Linezolid/Meropenem 6 (75) 2 (25) 8 Associazioni Daptomicina/Meropenem 2 (100) 2 Amfotericina LP/Meropenem 1 (50) 1 (50) 2 Meropenem/Tigeciclina 2 (100) 2 Amfotericina LP/Linezolid 1 (100) 1 Totale 154 (55) 48 (17) 80 (28) 282 CI = Consulente Infettivologo; MR-MI = Medico di Reparto Malattie Infettive; MR = Medico di Reparto

22 Valutazione appropriatezza per farmaco

23 Esiti delle consulenze Esito delle consulenze delle prescrizioni aziendali n=282 Esito delle consulenze prescrizioni medico di reparto n=80 Modifica farmaco; 11; 4% Sospende terapia; 22; 8% Modifica posologia; 9; 3% Modifica posologia; 8; 10% Prosegue terapia; 43; 53% Modifica farmaco; 11; 14% Prosegue terapia; 240; 85% Sospende terapia; 18; 23%

24 Consumi (DDD/100ggdd) e costi: 8m 2013 vs 2012 Totale Antibatterici DDD Var% DDD Var costi Area medica Area Intensiva Area chirurgica Area Onco-Emat Area Pediatrica TOTALE Totale esclusa Ematologia Var% DDD Var costi Antibatterici Totale DDD Var% DDD Var costi Totale esclusa Ematologia Var% DDD Var costi Daptomicina Linezolid Meropenem Tigeciclina TOTALE

25 Consumi (DDD/100ggdd) e costi: 8m 2013 vs 2012 Totale Antimicotici DDD Var% DDD Var costi Area intensiva Area Onco-Emat Area Medica Area Pediatrica Area Chirurgica TOTALE Totale esclusa Ematologia Var% DDD Var costi Antimicotici Totale DDD Var% DDD Var costi Totale esclusa Ematologia Var% DDD Var costi Amfotericina Caspofungin Voriconazolo TOTALE

26 WE HAVE A DREAM

27 80 Progetto stewardship antimicrobica - secondo step: i fluorochinoloni Resistenza ai fluorochinoloni %R ,1 64,4 64,7 60, ,3 47,4 45,7 56,9 54,1 52,5 36, , ,8 9,6 0 Area critica Area Internistica Area chirurgica Area pediatrica 0 Sono al 2 posto tra gli antibiotici maggiormente prescritti, dopo le penicilline ad ampio spettro con inibitore b-lattamasi Riguardano il 16% dei consumi di tutti gli antibiotici 1 paziente ogni 4 viene dimesso con una prescrizione di antibiotico: nel 28% dei casi con un fluorochinolone

28 Considerazioni sul modello adottato I limiti Grande impegno di risorse Esperienza monocentrica in un contesto peculiare, non sempre riproducibile Non verificato l impatto sulle Resistenze (troppo presto, pochi farmaci) Il valore innovativo Rivalutazione del concetto di appropriatezza Verso un valore clinico del dato di consumo! L appropriatezza si coniuga con il risparmio! Possibilità di crescita culturale dell intero sistema