UNITA di STRABOLOGIA E NEURO OFTALMOLOGIA

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1 UNITA di STRABOLOGIA E NEURO OFTALMOLOGIA A questo punto: penalizzazione ottica OAO Rossella Molinari XIX Convegno di Strabologia e Neuro Oftalmologia Casi clinici strabologici e neuroftalmologici Bosisio Parini 17 marzo 2012

2 CASO CLINICO bambina nata il All età di 18 mesi comparsa di esotropia OD Segmento anteriore, mezzi diottrici, fundus: OO normali Schiascopia : OO ipermetropia di + 4,00 sf CT cc Ø lontano e vicino Diagnosi: esotropia accomodativa 2007 All età di 3 ½ anni prima rilevazione del visus: OD 3/10 E cc OS 6/10 E cc AR in cicloplegia: OD +4,00 sf + 2,50 cil 90 OS +4,50 sf + 2,00 cil 90 Visus dopo aggiornamento correzione: OD 5/10 E OS 9/10 E

3 2008,a 4 anni, Visus: OD 2/10 cc OS 9/10 cc CT sospetta microesotropia OD lontano esotropia OD vicino PCT + 4 Δ lontano Worth inattendibile + 12 Δ vicino positivo Stereopsi assente AR (atropina): OD +4,50sf cil + 2,50/85 OS +3,75sf cil + 2,25/95

4 Dal al (per oltre 2 anni): controlli ortottici bimestrali occlusione OS 6h al dì visus dell OD costantemente tra i 5-6/10 Ai successivi controlli ODV 6-8/10 OSV 10/ ODV 6-7/10 OSV 10/10

5 In sintesi: 1. La bambina presenta un esotropia accomodativa con micro-cra 2. Ha quasi 7 anni d età (mancano soltanto 2 mesi) 3. E sempre stata collaborante 4. Ha sempre rispettato i numerosi controlli ortottici 5. La refrazione cicloplegica è stata monitorata ogni 6 mesi 6. La correzione ottica (salvo la prima prescrizione) è sempre stata esatta 7. Per 3½ anni ha praticato l occlusione dell OS 6 ore al giorno 8. Il visus dell occhio ambliope oscilla tra i 5/10 e i 6-7/10 (fissazione lievemente instabile)

6 Trattasi di un ambliopia strabica instabile, da lungo in trattamento mediante occlusione su pelle, che fluttua da un minimo di 5/10 a circa 6-7/10, talora 8/10 scarsi solleva giustificati dubbi sull effettiva compliance dell occlusione, nonostante la mamma confermi l assoluta scrupolosità nell esecuzione del trattamento occlusivo!!

7 Seguendo il principio dello spacchettamento abbiamo optato per la penalizzazione ottica leggera dell occhio buono per lontano stimando alte le probabilità di successo Tversky A.: Unpacking, repacking and anckoring: advances in support theory. Psychological Review 104, ,1997

8 La penalizzazione ottica per lontano consiste nello sfuocamento dell immagine dell occhio buono mediante ipercorrezione sferica positiva (da +1,00 a +3,00sf) (miopizzazione) per obbligare l uso dell occhio ambliope in lontananza

9 Di fatto abbiamo scartato l eventualità di aumentare il periodo d occlusione oltre le 6 ore abbiamo scartato anche l eventualità di ricorrere ai filtri di Bangerter (molteplici motivi) abbiamo invece optato per la penalizzazione ottica per lontano del OS sulla base delle seguenti considerazioni cliniche: il soddisfacente visus dell occhio ambliope (minimo 5/10 con ampia oscillazione in su): quindi probabile ottima accettazione del trattamento penalizzante di mantenimento l agevole accettazione della penalizzazione per lontano è una prerogativa dei soggetti con difetti ipermetropici importanti, come il nostro caso clinico il costante e spontaneo utilizzo dell occhio ambliope per lontano e dell occhio buono per vicino può essere proseguito per un lungo periodo (2-3 anni e oltre)

10 Una volta comprovata la perfetta tolleranza della penalizzazione, previa applicazione di +2,00sf press.on sulla lente sinistra per 30giorni, il veniva prescritta la correzione ritenuta idonea allo scopo: OD + 4,00sf +2,50cil 85 OS + 5,25sf +2,25cil 95 ipercorrezione di +1,50sf Da 10 mesi la bambina usa le stesse lenti con una perfetta alternanza della fissazione (lontano OD vicino OS) Ultima rilevazione del visus del : OD 9/10 cc OS 2/10 cc -1,50sf=10/10

11 COMMENTO Perché talora, a prescindere dal nostro grado di competenza, facciamo tanta fatica ad aprirci all esplorazione di opzioni alternative? Può accadere a molti di noi di considerare l occlusione l atto più saliente tanto da ritenerlo esclusivo ed unico e di scartare a priori altre soluzioni. Nel momento in cui la problematicità ortottica del caso è stata affrontata nei dettagli si sono esplicitate (spacchettate, secondo il principio di Tversky) possibilità che altrimenti sarebbero rimaste implicite Ciò conferma che l operazione di spacchettamento induce, anche in campo ortottico, a focalizzarsi su congetture altrimenti sottostimate e può influire sia sull indagine diagnostica sia sulla scelta terapeutica

12 Concludo ricordando due assiomi ortottici 1. L occlusione parziale è spesso più parziale di quanto richiesto quindi minore compliance 2. L occlusione totale è più totale (se si può dire) di quanto richiesto quindi maggiore compliance

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