Il dolore cervicale, lombare e radicolare rappresenta

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1 Ricerca e clinica Imaging radiologico nel trattamento del dolore vertebrale Il dolore cervicale, lombare e radicolare rappresenta tipicamente un difficile impegno diagnostico dato che la patologia può essere multilivello e mol teplici strutture possono essere coin volte. La valutazione anatomica radiologica dei dischi intervertebrali, legamenti, radici nervose, articolazioni zigoapofisiarie e sacroiliache e dei tessuti molli paraspinosi è fondamentale ma può a volte non essere conclusiva né valutare l esatta sorgente dei sintomi. Le procedure infiltrative percutanee sotto guida radiologica sono uno strumento mini invasivo per la valutazione ed il trattamento dei sintomi causati dalla patologia degenerativa del rachide; aggiungono informazioni funzionali che non possono essere ottenute dall esame fisico e dall imaging radiologico e possono essere inoltre utilizzate nel tentativo di migliorare l outcome chirurgico attraverso la conferma della struttura alla base dei sintomi e l esclusioni di livelli o strutture adiacenti. Infine, queste procedure sono utilizzate per il trattamento del dolore, al fine di diminuire l assunzione di farmaci per via sistemica, facilitare la riabilitazione e quindi un rapido ritorno alle normali attività giornaliere. In questa breve review si espongono solo alcune delle procedure utilizzabili per gli scopi sopra elencati. Somministrazione epidurale di steroidi ed epidurografia La somministrazione epidurale di steroidi è diffusamente utilizzata da diverse decenni. Anche se ancora sotto valutazione EBM, nella pratica clinica si è dimostrata spesso efficace nel trattamento di dolore refrattario sia lombare che cervicale e nelle radicolopatie associate. MARCO LA GRUA Lo spazio epidurale Sezione di Terapia del Dolore e Cure Palliative è riccamente innervato Ospedale di Prato. Azienda USL 4 ed i nocicettori sono stimolati intensamente in molte circostanze nel corso delle malattie degenerative del rachide. La somministrazione di miscele terapeutiche essenzialmente costituite da anestetici locali e cortisonici viene eseguita attraverso il posizionamento epidurale di un ago o un catetere sia per via interlaminare (Figure 1a, 1b) che transforaminale (1c) che caudale (1d) soprattutto in quei pazienti che soffrono per un dolore di tipo radicolare in aggiunta al dolore lombare o cervicale. L epidurografia è ese guita attraverso la somministrazione di pochi ml di mezzo di contrasto ed è una componente fondamentale della procedura, migliorandone l efficacia ed evitando potenziali gravi complicanze legate ad una errata somministrazione di sostanze terapeutiche. Permette inoltre di valutare l anatomia dello spazio peridurale, la diffusione del farmaco iniettato e la presenza di cicatrici e fibrosi epidurali. I pazienti vengono monitorati per minuti dopo la procedura al fine di valutare la risposta alla somministrazione di anestetico locale in termini di riduzione del dolore. La risposta alla somministrazione di steroidi tipicamente insorge dopo 1-2 giorni e richiede circa 10 giorni prima che l azione completa dello steroide iniettato possa essere completamente apprezzata. Figura 1 - a) epidurogramma normale in accesso interlaminare. b) aspetto dell epidurogramma in paziente con stenosi del canale. c) radicologramma durante somministrazione per via transforaminale e d) durante somministrazione caudale di mezzo di contrasto. 20

2 Indicazioni alla somministrazione epidurale di steroidi. cervicoalgia e lombalgia acuta o cronica, con o senza radicolopatia Blocchi selettivi della radice nervosa Vengono utilizzati per la valutazione ed il trattamento di pazienti con dolore prevalentemente radicolare cioè secondario ad una irritazione o compressione di una specifica radice nervosa o ganglio. In questi casi l imaging radiologico può non essere conclusivo dato che per la genesi di un dolore radicolare può non essere necessaria una compressione meccanica ma semplicemente una irritazione chimica. Con l iniezione di anestetico locale sul nervo da esaminare può essere valutato il reale contributo della struttura nervosa alla genesi del dolore lamentato. In questo caso l iniettato può essere composto solo da anestetico locale (procedura diagnostica) o associato più frequentemente al cortisonico, nel tentativo di controllare l infiammazione e il controllo dei sintomi a più lungo termine. A livello lombare il forame di coniugazione è raggiunto attraverso un accesso posterolaterale, utilizzando la guida radiologica. Viene ottenuto un radicologramma (Figura 2) utilizzando un mezzo di contrasto idrosolubile per confermare l accurato posizionamento dell ago, prossimo alla guaina della radice nervosa, ed escluderne la penetrazione intravascolare o intratecale. Successivamente viene somministrata la soluzione di anestetico locale e cortisonico Figura 2 - a) radicologramma per blocco selettivo di L4. b) radicologramma per la radice C7, iniettata alla sua uscita nell interspazio C6/C7. Indicazioni ai blocchi selettivi della radice nervosa Dolore radicolare acuto e cronico. Infiltrazione dell articolazione sacroiliaca Un consistente numero di studi ha dimostrato il ruolo della articolazione sacroiliaca (SIJ) come potenziale responsabile di una quota di back pain. La diagnosi di dolore a partenza dalla SIJ è spesso estremamente difficoltosa quando basata esclusivamente sulla anamnesi e sull esame clinico. Anche imaging radiologici convenzionali o sofisticati (RMN, TC, scintigrafia) non sono conclusivi per la diagnosi. Una accurata valutazione del contributo di questa articolazione al quadro doloroso lamentato Figura 3 - Infiltrazione art. sacroiliaca. Ricerca e clinica dal paziente può essere rapidamente eseguita con la somministrazione intrarticolare di anestetico locale e cortisonici, dopo un artrogramma (Figura 3) che dimostri il corretto posizionamento dell ago all interno della articolazione e che ne permetta di valutare la morfologia. La somministrazione di una miscela anestetico locale- cortisonico (2 ml totali) permetterà una diagnosi conclusiva nel caso di abolizione del dolore. Indicazioni alla infiltrazione della articolazione sacroiliaca Dolore lombare cronico. Dolore gluteo. Dolore a livello dell anca (non secondario a patologia della coxofemorale) Infiltrazione delle faccette articolari Le articolazioni zigoapofisiarie (o articolazioni faccettarie) sono riccamente innervate e sono frequente causa di dolore cervicale o lombare. La sintomatologia della sindrome faccettaria è variabile sia a livello lombare che cervicale e la valutazione clinica può essere difficoltosa anche usufruendo dei benefici dell imaging clinico. La valutazione diagnostica del dolore faccettario può quindi beneficiare di una procedura minimamente invasiva come il blocco anestetico intrarticolare sotto controllo radiologico, con una. Dopo il posizionamento dell ago all interno della articolazione viene eseguita una artrografia, utilizzando un piccolo quantitativo (< 1 ml) di mezzo di contrasto al fine di confermarne il posizionamento intrarticolare e valutare la morfologia della articolazione (Figura 4), dopodiché può essere somministrata una miscela terapeutica di anestetico locale e cortisonico. Questa tecnica può anche essere utilizzata per il trattamento delle cisti sinoviali della articolazione, che a volte diventano sintomatiche quando vadano a comprimere la radice nervosa contigua. Se lo spazio articolare comunica liberamente con la cisti quest ultima può essere dilatata e rotta tramite l iniezione intrarticolare, spesso portando ad un miglioramento dei sintomi dovuti alla compressione (Figura 2 b, c). 21

3 Ricerca e clinica Figura 4 - a) artrografia della articolazione zigoapofisiaria L5/S1 con evidenza di una normale diffusione del mezzo di contrasto all interno della cavità articolare. b) evidenza di cisti sinoviale della articolazione L4/L5, c)confermata dalla immagine TC. d)infiltrazione della articolazione C2/C3. Indicazione per infiltrazione delle faccette cervicali Dolore cervicale. Dolore di tipo radicolare delle estremità superiori. Indicazioni per infiltrazione delle faccette toraciche e lombari. Dolore lombare. Dolore irradiato agli arti inferiori. Blocco della branca mediale del nervo spinale e rizotomie Il blocco anestetico della branca mediale è utile per la sola diagnosi del dolore lombare a componente faccettaria. Con questa procedura si può valutare preventivamente però l effetto della denervazione delle faccette articolari stesse. È importante tener presente che ogni faccetta articolare è innervata dal ramo spinale pertinente al livello della faccetta stessa ma anche da quello superiore ed inferiore, e quindi per denervare completamente una articolazione zigoapofisiaria sarà necessario intervenire su tre livelli. Per identificare i nervi bersaglio utilizzando il controllo radiologico, Figura 5 - posizionamento dell ago a livello della giunzione fra processo articolare superiore e processo trasverso di L5, sulla branca mediale del ramo posteriore del nervo spinale L5/S1. vengono utilizzati dei reperi ossei, dal momento che il decorso della branca mediale del nervo spinale posteriore è costante e predicibile sia a livello lombare che cervicale (Figura 5). Dopo il posizionamento sotto controllo radiologico dell ago, viene iniettata una piccola quantità (0,5 ml) di anestetico per ogni nervo ed il paziente viene poi rivalutato dopo circa 20 minuti. In caso di risposta positiva, un risultato a lungo termine può essere ottenuto eseguendo sempre per via percutanea la rizotomia del ramo mediale utilizzando un apposito ago per radiofrequenza. Indicazioni per il blocco anestetico della branca mediale del nervo spinale posteriore: Dolore lombare cronico. Dolore irradiato a livello di arti inferiori di origine faccettaria. Dolore irradiato nella regione dell anca (ma non originantesi dalla coxofemorale). Indicazioni per il blocco anestetico della branca mediale cervicale. Cervicoalgie croniche. Cefalea cervicogenica (eventualmente associato al blocco del nervo grande occipitale). Indicazioni per la rizotomia. Significativo pain relief (maggiore del 75% rispetto al basale) dopo blocco anestetico. Conclusioni Le tecniche infiltrative spinali forniscono un utile strumento miniinvasivo per la diagnosi ed il trattamento delle sindromi dolorose rachidee. Queste procedure eseguite sotto controllo radiologico possono essere eseguite ambulatorialmente e supplementano le indagini cliniche e radiologiche classiche per la valutazione dei pazienti affetti da sindromi dolorose croniche. TM CONVENZIONI COMMERCIALI PER MEDICI (vedi anche il sito INFORMATICA PERSONALE COMPUTERS VENDITA E ASSISTENZA B.D.A. COMPUTERS & SOFTWARE (Sconto 10% su P.C. Notebook e pda Asus) B.D.A. Computers & Software offre uno sconto del 10% sull acquisto di notebook e pda della linea ASUS inoltre sconti ed agevolazioni per noleggio hardware/software, e per tutti i servizi di as si stenza tecnica post vendita come p.c. sostitutivo, assistenza hardware, as sistenza software, assistenza sistemistica, formazione e consulenza. B.D.A. Computer & Software Via Bassa 31/a Scandicci FI - Tel Fax info@bda.it www. compiuteria.net 22

4 REGIONE TOSCANA A cura della Direzione Generale del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà Lotta al dolore, buona pratica in Toscana Coordinatore Commissione Regionale di Coordinamento per le Azioni di Lotta al dolore La Giunta Regionale con Delibera n.1005 del 1/12/2008 ha approvato gli indirizzi relativi alle buone pratiche per la sicurezza del paziente ed incaricato le Aziende Sa- GALILEO GUIDI nitarie di predisporre tutti gli adempimenti per la loro corretta applicazione. La misurazione e la gestione del dolore sono state previste tra le altre buone pratiche mirate a realizzare un sempre più completo sistema di gestione del rischio clinico ed una migliore sicurezza del paziente nelle aziende sanitarie toscane. La misura del dolore era uno degli obiettivi dei progetti speciali regionale previsti dal PSR e riconfermato come priorità nel nuovo PSR La valutazione del dolore costituisce la base imprescindibile per un adeguato trattamento; per gli operatori sanitari, la valutazione del dolore basata sul tipo, sull entità e sulla percezione individuale rappresenta il presupposto indispensabile per attuare un adeguato approccio terapeutico. Per misurare il dolore si adottano scale specifiche che devono essere capaci di stimare lo stato reale del fenomeno osservato, capaci di cogliere le variazioni di intensità del fenomeno considerato, devono essere semplici, sensibili, affidabili, riproducibili e validate scientificamente. La misurazione del dolore dovrà avvenire all ingresso del paziente e poi almeno una volta per turno infermieristico o più spesso, in relazione alla sua intensità. La misura del dolore dovrà essere registrata sempre anche al momento della dimissione e dovrà es sere disponibile per la compilazione della relazione di degenza, al fine di garantire una continuità assistenziale tra ospedale e territorio. Sono possibili differenti opzioni di registrazione del dolore nella cartella clinica, la cui scelta è subordinata alle esigenze delle singole realtà, ogni reparto deve stabilire l opzione più opportuna per la registrazione del dolore. Per ogni giorno di degenza deve essere previsto lo spazio per la registrazione di almeno tre rilevazioni: lo standard è che lo staff infermieristico assicuri almeno tre valutazioni giornaliere. In caso di rilevazione di dolore superiore al valore soglia verrà somministrata la terapia sulla base della prescrizione dei protocolli, o di altre terapie secondo eventuali indicazioni già contenute nella scheda terapeutica del paziente. La deliberazione predisposta dal Centro Regionale Gestione Rischio Clinico e Sicurezza del Paziente coglie un aspetto estremamente importante per favorire l introduzione, la diffusione e l applicazione di buone pratiche. Infatti un recente studio condotto dall Agenzia Regionale di Sanità insieme alla Commissione di coordinamento delle azioni di lotta al dolore, su 30 ospedali toscani, di cui sono stati mostrati i risultati nel successivo articolo, ha evidenziato che in oltre la metà delle cartelle cliniche (54,7%) non è documentata l esplorazione del problema dolore. Questo provvedimento rappresenta una tappa importante nella lotta al dolore inutile. Si afferma ancora una volta come il trattamento del dolore è una attività clinico assistenziale che rappresenta uno standard ed una buona pratica che devono essere presenti in ogni struttura, in ogni presidio, in ogni azienda sanitaria. TM BANDO PUBBLICO PER MEDICI TUTORI NEI CORSI DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE DELLA REGIONE TOSCANA La Regione Toscana, con Decreto Dirigenziale n. 110 del 2 gennaio 2009, ha indetto un nuovo bando pubblico per medici tutori nei corsi di formazione specifica in medicina generale. Il bando è pubblicato sulla parte III del Bollettino Ufficiale della Regione Toscana n. 5 del 4 febbraio Il termine per la presentazione delle domande è il giorno 6 marzo È possibile scaricare il bando con il fac-simile di domanda dai seguenti siti internet: Copia del bando è disponibile anche presso gli Ordini dei Medici di tutte le province della Toscana. 23

5 A cura della Direzione Generale del diritto alla salute e delle politiche di solidarietà REGIONE TOSCANA La misurazione del dolore Indagine regionale 2008 La Toscana negli ultimi anni si è molto impegnata nella lotta al dolore e nel PSR ha previsto fra gli indicatori il consumo dei farmaci op piacei e la registrazione del dolore co me V parametro vitale da inserire all interno delle cartelle cliniche di tutti gli ospedali della regione. Successivamente all approvazione del PSR da parte del Consiglio GALILEO GUIDI*, STEFANIA RODELLA**, MONICA SIMONETTI***, GUIDO MICCINESI, MARIANNA SCOLLO ABETI, ANDREA MESSERI * Coordinatore Commissione Regionale di Coordinamento per le Azioni di Lotta al dolore ** Coordinatore Osservatorio Qualità, ARS Toscana *** ARS Toscana Osservatorio Qualità Unità di Epidemiologia clinica e descrittiva ISPO - Firenze Azienda Ospedaliera Meyer Regionale è stata insediata dalla Giunta una Commissione di coordinamento delle azioni di lotta al dolore alla quale è stato affidato il compito di promuovere, coordinare le attività variamente collegate alla lotta al dolore e monitorare l andamento degli indicatori previsti dal PSR. Nel rispetto di quanto indicato dal PSR Il controllo del dolore come diritto del cittadino il lavoro della commissione si è orientato verso l obbiettivo di far diventare la terapia del dolore un aspetto normale dell attività del sistema sanitario regionale. I membri della Commissione hanno ritenuto importante che si effettuasse un indagine epidemiologica negli ospedali toscani sulle cartelle cliniche per valutare la reale registrazione della misurazione e del trattamento del dolore. Si è ritenuto utile valutare il processo di misurazione del dolore all interno degli ospedali toscani e conoscere in maniera oggettiva il fenomeno nella fase di avvio delle azioni previste dal piano sanitario. Secondo quanto previsto dal PSR uno degli obiettivi delle aziende per il era che in tutti gli ospedali della Toscana il dolore fosse misurato almeno tre volte al giorno ai pazienti ricoverati. L obiettivo dello studio è stato quello di verificare e valutare le modalità di registrazione del dolore e del suo trattamento in una popolazione non selezionata di pazienti ricoverati, per qualsiasi causa, in alcuni ospedali della regione Toscana. Lo studio si configura come fotografia dello stato dell arte basato sulla consultazione delle cartelle cliniche ed analisi delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) dei pazienti che in un mese del 2006 sono stati ricoverati negli ospedali e nei reparti oggetto di indagine. L indagine è stata con dotta da una Rete Collaborativa di professionisti già costituita in esperienze precedenti composta da 20 infermieri. Le informazioni sono state rilevate sia attraverso le SDO che mediante una scheda raccolta dati predisposta per la lettura ottica e condivisa dalla commissione regionale sul dolore. Dalla SDO sono state rilevate informazioni sui pazienti e tutti gli aspetti relativi al ricovero ospedaliero ritenuti utili ai fini dell indagine quali ad esempio procedure ed interventi, diagnosi e DRG. Hanno partecipato allo studio: Ospedali 30 Aziende Ospedaliere Universitarie 4 Presidi Ospedalieri 26 Reparti 97 Chirurgia generale 30 MedicinaGenerale 29 Oncologia 11 Ortopedia 27 Campione di cartelle cliniche: Cartelle cliniche selezionate Cartelle cliniche consultate (93%) Cartelle cliniche non consultabili 183 RISULTATI Nel 54,7% non è documentata l esplorazione del problema dolore al momento dell ingresso in ospedale (vedi grafico 1); nel 5% non era possibile ricavare tale informazione. Il problema dolore è documentato nel 40,4% con differenza tra aree assistenziali e i diversi ospedali. L anamnesi documenta l uso di farmaci per il trattamento del dolore solo nell 8,2% dei casi. Il dato non è molto diverso se analizzato per reparto, con valori che vanno da un minimo di 7,1% nelle ortopedie ad un massimo di 15,4% nelle chirurgie pediatriche. Nelle 199 cartelle cliniche (8,2%) nelle quali è stato documentato l uso di farmaci. Nel 44,7% dei casi si trattava di antinfiammatori e paracetamolo; percentuali minori sono riferite agli oppiacei deboli e forti, rispettivamente il 18,1% e 16,1%. Nel 40% delle cartelle cliniche consultate 24