ANTIBIOTICO-RESISTENZA ED INFEZIONI NOSOCOMIALI

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1 ANTIBIOTICO-RESISTENZA ED INFEZIONI NOSOCOMIALI L esperienza dell Ospedale Versilia Dr. G.Bottari U.O.C. Farmaceutica

2 LA TERAPIA ANTIBIOTICA EFFICACE Identificazione del patogeno colorazioni e colture Test di sensibilità (Kirby-Bauer, diluizione in brodo, E- cards) su inoculo standard 5x10 5 UFC/ml

3 TERAPIA EMPIRICA RAGIONATA In base: al patogeno più probabile al sito ed alla severità dell infezione alle condizioni del paziente (splenectomizzato, neutropenico ecc.) alla conoscenza epidemiologica delle resistenze del luogo dove si opera Dr.G.Bottari 3

4 CARATTERISTICHE ANTIBIOTICI Batteriostasi (meccanismo di azione) Batteriocidia (meccanismo di azione) Sinergismo (beta-lattamine e aminoglicosidi) Dr.G.Bottari 4

5 CARATTERISTICHE ANTIBIOTICI MIC (cut-off epidemiologici di resistenza) BREAKPOINTS MBC (endocarditi, meningiti, setticemie) Quando MIC e MBC coincidono battericida TOLLERANZA (MBC/MIC>16) Dr.G.Bottari 5

6 MECCANISMI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI Funzionale (sempre espresso) Inducibile dalla presenza dell antibiotico Dr.G.Bottari 6

7 MECCANISMI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI Modifiche al sito di azione Meticillino-resisteza di s.aureus per produzione di una Penicillin Binding Protein Metilazione del ribosoma 50 S indotte per acquisizione plasmidica di nuovi geni (macrolidi, lincosamidi, streptogramine B) Dr.G.Bottari 7

8 MECCANISMI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI Diminuita permeabilità della membrana batterica modifica genetica delle Porine (ps.aeruginosa) attivazione delle pompe di efflusso (pneumococchi) verso i macrolidi Dr.G.Bottari 8

9 MECCANISMI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI Inattivazione della molecola ß-lattamasi (stafilococchi e gram-) ESBL (klebsiella spp ed e.coli) ed inibitori suicidi (ac.clavulanico, tazobactam, sulbactam) MBL (carbapenemici) Dr.G.Bottari 9

10 MECCANISMI DI RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI Carbapenemasi Classe A di Amber KPC Dr.G.Bottari 10

11 FATTORI CHE INFLUENZANO IL SUCCESSO TERAPEUTICO Caratteristiche fisico-chimiche (liposolubilità) Concentrazione (dose-dipendenza e tempodipendenza) PAE Legame alle proteine seriche (dose di carico) Fattori correlati all ospite (pz. ventilato, CVC, Foley, neutropenico, osteomieliti ecc ) Assiciazioni antibiotiche Dr.G.Bottari 11

12 INTERPRETAZIONE FENOTIPICA DELL ANTIBIOGRAMMA Non è la categorizzazione tra sensibile intermedio resistente E l interpretazione del possibile meccanismo di resistenze ad antibiotici non testati (Stafilocco res ad oxacillina: resistenza ai beta-lattamici oggi in commercio in Italia Dr.G.Bottari 12

13 MIC Viene data importanza alla MIC indipendentemente dalle prove di sensibilità Un enterobatteriacea produttore di ESBL come E.Coli se la MIC di ceftazidima è 0,5mg/l dovrà essere considerato sensibile e non più modificato l antibigramma a resistente come avveniva fino ad oggi Dr.G.Bottari 13

14 I CASI DEL VERSILIA Acinectobacter Baumanni (infetta ma raramente letale) Klebsiella Pneumoniae KPC (talvolta letale) Dr.G.Bottari 14

15 Acinectobacter Baumanni Sopravvive a lungo anche in asciutto Comportamento simile a P.Aeuruginosa Contamina facilmente anche le suppellettili Provoca epidemie nei reparti UTI Circa 50 casi in un anno al Versilia Dr.G.Bottari 15

16 Acinectobacter Baumanni Analogamente allo Pseudomomonas la resist. evolve fino alla pan-resistenza (risparmia la colistina ma deve essere impiegata in associaz) Strategie: (studiate in vitro ed applicate in vivo): associazioni di rifampicina e polimixine o tigeciclina a dosaggio doppio in quanto MIC Attività variabile della componente sulbactam Pz. guarisce ma spesso rimane contaminato Dr.G.Bottari 16

17 Klebsiella KPC Epidemie ospedaliere difficili da debellare Circa 15 casi di infettati al Versilia nell ultimo anno, molti colonizzati Impostato un piano di controllo in UTI (tampone rettale ed emocultura) Dr.G.Bottari 17

18 Klebsiella KPC Strategie: Isolamento Possibile uso della fosfomicina os nelle infezioni BVU con catetere Colistina o tigeciclina ad alto dosaggio Dr.G.Bottari 18

19 CONCLUSIONI Vigilanza clinica attiva, misure di contenimento (isolamento ed educazione del personale) Censimento microbilogico ciclico Atteggiamento proattivo (es.profilassi antibiotica chirurgica) Massima attenzione all esercizio dell antibioticoterapia in Ospedale ma anche in comunità L antibiotico deve essere scelto e impiegato seguendo criteri di appropriatezza, diversificati a seconda della patologia Dr.G.Bottari 19

20 CONCLUSIONI Appropriatezza come sinonimo di corretto utilizzo delle risorse. La farmacoutilizzazione più appropriata è anche quella economicamente più vantaggiosa. La presenza di un protocollo significa garanzia di somministrazione del dosaggio giusto al tempo giusto, all interno di un percorso ben codificato e quindi buona pratica clinica Sicurezza da un punto di vista medico-legale: la possibilità di vantare procedure scritte che facciano riferimento a lineeguida ministeriali e/o basati su dati di letteratura internazionale tra le maggiormente accreditate. Nessun nuovo antibiotico negli ultimi 15 anni Dr.G.Bottari 20

21 GRAZIE Dr.G.Bottari 21