Esperienza TAVI in Liguria. M. Vischi, P.Bellone, R. Gistri, S. Moshiri, T. Regesta, P. Rubartelli, A. Zingarelli, GC. Passerone

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1 Esperienza TAVI in Liguria M. Vischi, P.Bellone, R. Gistri, S. Moshiri, T. Regesta, P. Rubartelli, A. Zingarelli, GC. Passerone

2 La stenosi aortica è una malattia insidiosa con un lungo periodo di latenza seguito da una rapida progressione dopo la comparsa dei sintomi Lester et al., The Natural History and Rate of Progression of Aortic Stenosis, Chest 1998.

3 La sostituzione della valvola aortica (AVR) migliora i sintomi e la sopravvivenza ed è associata a bassa mortalità operatoria in assenza di comorbilità

4 Ma nella pratica clinica almeno il 30% dei pz con SASS non vengono trattati con AVR a causa dell età avanzata (75 aa), della disfunzione del Vsn (<50%), delle comorbilità Bouma et al. To operate or not on elderly patients with aortic stenosis: the decision and its consequences. Heart 1999; 82: Charlson et al. Decision-making and outcomes in severe symptomatic aortic stenosis. J Heart Valve Dis 2006; 15:

5 Per questi pazienti è disponibile un nuovo trattamento: l impianto transcatetere di una bioprotesi aortica dentro la valvola nativa malata (TAVI)

6 Esperienza in Liguria

7 Severità stenosi Velocità Jet (m/sec) >4 Gradiente medio (mmhg) >40 Area valvolare (cm2) <1 Indice area (cm2/m2) <0.6 Circulation 2008; 118:e523-e661

8 Rischio Operatorio EuroSCORE logistico >20 se età >75 aa EuroSCORE logistico >10 se età >85 aa Altre comorbilità Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53

9 Mal valutate da Euroscore Fragilità (declino capacità funzionali singoli apparati) Aorta a porcellana Presenza di bypass pervi Cirrosi epatica Terapie radianti sul mediastino Redo di bioprotesi aortica disfunzionante Insufficienza respiratoria VEMS < 1 litro Tumori Deformazioni toraciche

10 Controindicazioni TAVI GENERALI Anulus aortico <18 >27 mm Aorta bicuspide (?) (rischio incompleto dispiegamento della bioprotesi) Calcificazioni voluminose ed asimmetriche Trombo apicale in Vsn Aspettativa di vita inferiore a 1 anno Infezioni in atto

11 Controindicazioni TAVI APICALE Precedente patch Vsn Calcificazioni pericardiche Severa COPD Malformazioni torace Abbondante tessuto adiposo apicale (?) TRANSFEMORALE Diametro asse iliacofemorale Severe tortuosità/ calcificazioni AAA con trombosi Severa angolazione Aorta a porcellana (?) Severo ateroma dell arco Severa insufficienza renale(?)

12 Selezione del paz: ecott Ecocardiografia transtoracica Severità della stenosi valvolare aortica Distribuzione delle calcificazioni Degenerativa/reumatica/bicuspide Misura LVOT e spessore setto Altre patologie valvolari Misurazione dell anulus aortico

13 Selezione del paz: ecote Ecocardiografia transesofagea Precisa misurazione dell anulus aortico Presenza di vegetazioni, trombi o calcificazioni voluminose

14 Selezione del paz: Angiografia Coronarografia Aortografia Angiografia periferica

15 Selezione del paz: AngioTAC Valutazione più accurata delle calcificazioni parietali, i kinking e il diametro luminale minimo dell asse iliacofemorale

16 Requisiti generali Strutturali (dove fare?) Organizzativi (chi e come fare?) Formativi (esperienza del team)

17 Requisiti Strutturali - Sala emodinamica 7 piano Monoblocco Standard sterilità di una sala chirurgica considerato l elevato rischio infettivologico della procedura. Conversione chirurgica tradizionale Strumentazione radiologica ad arco con cineangiografia digitale Tecnologie per emergenze - Cardiologia con UTIC - Cardiochirurgia ad alto volume - Chirurgia vascolare, Radiologia Interventistica Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53

18 Requisiti Organizzativi TEAM - Cardiologo clinico - Cardiochirurgo, Cardiologo interventista, Cardioanestesista - Geriatra - Ecocardiografista, Radiologo tacchista - Infermieri di sala emodinamica, di sala operatoria, Perfusionisti, Tecnici di radiologia Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53

19 Requisiti Formativi Cardiologo interventista con almeno 50 valvuloplastiche Cardiochirurgo con almeno 100 AVR Tutor su indicazione ed approccio Curva di apprendimento dopo TAVI Documento consenso FIC-SICCH G Ital Cardiol 2010; 11(1); 45-53

20 Il team in sala Personale di sala Preparazione del paziente Tipo di anestesia Accessi

21 COREVALVE REVALVING SYSTEM EDWARDS-SAPIEN SAPIEN XT NOVAFLEX Tre lembi in pericardio inizialmente bovino, attualmente porcino, montati in uno stent lungo ~ 50 mm in nitinolo self- expanding. Diametro 26 e F. Pericardio bovino. Ballon expan. Due diametri disponibili mm; in sviluppo la 29 mm. Stent cromo-cobalto.altezza cobalto.altezza mm (crimpata) F

22 La nostra esperienza Dal novembre 2009 al dicembre TAVI 36 TF (77%): 4 a cielo aperto, 32 percutanee 11 TA (23%)

23 Caratteristiche di base 1 Età 83 Sesso femminile % 56 Euroscore logistico % 21 Classe NYHA >2% 86 Creatinina >2 35 Fibrillazione atriale 31 Pregressa VAP% 34

24 Caratteristiche di base 2 Diabete mellito % 19 Ipertensione % 75 CAD % 56 Pregresso CABG % 25 LVET < 50% 41 Malattia cerebrovascolare % 18 Malattia vascolare periferica % 21 COPD % 21 Ipertensione polmonare % 30

25 RISULTATI Successo procedurale 100% Mortalità ospedaliera (2/47) 4,2% Mortalità 1 mese (3/47) 6,4% Mortalità 3 mesi 6,4%

26 Complicanze periprocedurali Transfemorali 8 eventi su 36 pz = 22% 2 Emopericardio = 5% (pericardiocentesi ok) 6 Vascolari = 17% (A livello iliaco-femorale e tutte trattate efficacemente per via percutanea. 2 nello stesso paziente)

27 Complicanze periprocedurali Transapicali 3 eventi su 11 pz = 27% (2 nello stesso paziente) 2 arresti cardiocircolatori (1 caso ACC protratto e precedente l impianto, ha reso necessario supporto CEC per completamento intervento) 1 Occlusione del Tronco Comune (occorso dopo il rilascio valvolare, ricanalizzato efficacemente con PCI)

28 Altre Complicanze Conversione in AVR 0% Stroke embolici 0% Embolizzazione protesi 0% Valve in valve 0% Trasfusioni 18% Pacemaker definitivo 0%

29 Guida alto supporto

30 Valvuloplastica

31 Posizionamento protesi

32 Dopo rilascio

33 Sostituire una valvola cardiaca senza CEC? Con il paziente sveglio? Mission Impossible?

34 Conclusioni La TAVI è una nuova opzione terapeutica in crescente aumento attualmente indicata nella stenosi aortica severa sintomatica dei pazienti > 75 anni giudicati inoperabili o ad alto rischio con AVR tradizionale

35 Conclusioni La complessità dell intervento richiede una serie di requisiti culturali, organizzativi, di tecnica operatoria indispensabili per la riuscita dell intervento e per la sicurezza del paziente

36 Conclusioni I risultati a breve e medio termine sono favorevoli. I risultati a lungo termine e la durabilità della valvola rimangono ancora da essere dimostrati

37 Grazie per l attenzione TERAPIA NON PER TUTTI ATTENZIONE ALLE PRESSIONI MEDIATICHE SUI PAZIENTI!!