Scritto da Franco Lisi Venerdì 11 Marzo :53 - Ultimo aggiornamento Giovedì 13 Febbraio :10

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Giorgiana Visconti
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1 ENDOMETRIOSI E FERTILITA articolo redatto dal dott. Piero Carfagna pierocarfagna@gmail.com L endometriosi è una malattia associata ad infertilità che ha il suo periodo di massima incidenza nella fase di maggiore desiderio riproduttivo della coppia, mentre soltanto una piccolissima percentuale di donne ha diagnosticata la malattia alla fine della propria vita riproduttiva Questo comporta che qualsiasi trattamento medico o chirurgico dell endometriosi deve avere come primo scopo il mantenimento o il miglioramento delle possibilità riproduttive. Idealmente questo trattamento dovrebbe essere effettuato in Centri di Eccellenza con le migliori competenze sia in termini di CHIRURGIA DELLA RIPRODUZIONE che di TECNICHE di RIPRODUZIONE ASSISTITA D Hooghe TM, Hummelshoj L. Opinion paper: multidisciplinary centres/networks of excellence for endometriosis management and research: a proposal. Hum Reprod 2006; L endometriosi è quindi una patologia dell età fertile. Essa si presenta con una frequenza del 1 / 8

percentuale di donne ha diagnosticata la malattia alla fine della propria vita riproduttiva Questo comporta che qualsiasi trattamento medico o chirurgico dell endometriosi deve avere come primo scopo

2 10-15% delle donne in età riproduttiva. Tra le pazienti con infertilità il 30-40% è affetta da endometriosi. Sedi di endometriosi In base alle localizzazioni delle lesioni si distingue una ENDOMETRIOSI ESTERNA in cui le localizzazioni principali sono sul PERITONEO PELVICO (Legamenti utero sacrali; legamenti rotondi e larghi; ovaio; Scavo del Douglas) e localizzazioni secondarie sono su tube, retto, vescica, sigma (più comuni) e meno frequentemente in sedi lontane come ad es. appendice, 2 / 8

localizzazioni principali sono sul PERITONEO PELVICO (Legamenti utero sacrali; legamenti rotondi e larghi; ovaio; Scavo del

3 vagina, vulva, addome etc. La presenza ectopica di ghiandole e stroma endometriali nel miometrio viene definita ENDOMETRIOSI INTERNA o ADENOMIOSI; essa colpisce soprattutto le pluripare e spesso coesiste con i miomi uterini (importante in questo caso la diagnosi differenziale). Sebbene esista una buona correlazione tra estensione, tipo e localizzazione delle lesioni endometriosiche e la sintomatologia dolorosa invece, i legami tra endometriosi e infertilità sono meno chiari, anche se l'associazione è clinicamente riconosciuta Oggi la visione prevalente è che l'infertilità in donne con endometriosi sia multifattoriale, con molti modi attraverso i quali l'endometriosi interferisce con gli aspetti riproduttivi. Donne infertili hanno in media una probabilità del 30% di avere l'endometriosi se indagate chirurgicamente, probabilità che sale a circa il 50% se è presente una dismenorrea moderata-grave Gli esami di Imaging pelvici, come l ecografia e la risonanza magnetica, sono sempre più in grado di individuare l'infiltrazione in profondità delle lesioni endometriosiche, ma non riesce a identificare la malattia superficiale. I dati indicano che le donne trattate chirurgicamente per ogni stadio di endometriosi hanno circa un 50% di possibilità di concepimento spontaneo 1-2 anni dopo l'intervento chirurgico. Una indicazione alla chirurgia precoce nel corso di endometriosi per la gestione della sterilità associata va contro l opinione comune a favore di un approccio graduale delle procedure. Tale approccio graduale favorirebbe prima semplici opzioni (cure mediche, i metodi non-fiv, etc), passando poi a procedure complesse (chirurgia e IVF), se le procedure semplici falliscono. Quindi, proporre un intervento chirurgico nella fase iniziale come strategia terapeutica per infertilità associata con endometriosi dovrebbe essere spiegato con cura alle pazienti, perché è controintuitivo 3 / 8

(importante in questo caso la diagnosi differenziale).

4 Le principali opposizioni alla chirurgia sono rappresentate dalla possibile riduzione della riserva ovarica in caso di interventi per l asportazione di endometriomi ovarici. A tal proposito è stata suggerita sia preoperativamente che a distanza dell intervento l esecuzione di tests di riserva ovarica. Per la valutazione della riserva ovarica, tutti i test forniscono informazioni sul numero (ma non sulla qualità) degli ovociti rimanenti. I due test più utilizzati sono la misurazione del livello di FSH il 3 giorno del ciclo mestruale e il numero di follicoli ovarici antrali contati tramite l ecografia (conta dei follicoli antrali). Un altro marker della riserva ovarica è la valutazione dell ormone anti-mulleriano (AMH) prodotto dai follicoli ovarici (in particolare dai follicoli preantrali). Le concentrazioni di questo ormone non sono influenzate dal ciclo mestruale o dai contraccettivi orali, rendendo possibile la sua misurazione in qualsiasi momento del ciclo o durante la somministrazione di terapie ormonali. Le concentrazioni medie di ormone anti-mulleriano sono ridotte nelle donne infertili con endometriosi. I dati in nostro possesso mostrano che l'endometrio (cioè, l'endometrio eutopico che riveste la cavità uterina) è alterato nelle donne con endometriosi. Questo, porta a chiedersi se l'endometrio è perfettamente recettivo per l embrione in donne con endometriosi. La soppressione ovarica con analoghi del GnRH o Contraccettivi Orali sembra correggere queste alterazioni endometriali. Questo potrebbe spiegare l'esito migliore delle tecniche di 4 / 8

Per la valutazione della riserva ovarica, tutti i test forniscono informazioni sul numero (ma non sulla qualità) degli ovociti rimanenti.

5 riproduzione assistita (ART) dopo soppressione ovarica con GnRH analoghi. La durata del trattamento necessario per la normalizzazione dell'endometrio in endometriosi non è ancora noto con precisione. Dati provenienti dalle ART suggeriscono che gli effetti dell endometriosi sulla qualità degli ovociti è probabilmente minimo, anche in quelle con scarsa risposta alla iperstimolazione ovarica controllata. Appare evidente che nella donna infertile la diagnosi di endometriosi è un momento cruciale. Stabilire la diagnosi di endometriosi, sulla base dei soli sintomi può essere difficile perché la presentazione è variabile e vi è una notevole sovrapposizione con altre patologie come la sindrome dell'intestino irritabile e la malattia infiammatoria pelvica. Di conseguenza vi è spesso un ritardo fino a 12 anni tra la comparsa dei sintomi e una diagnosi definitiva Diagnosi di endometriosi Non c è correlazione tra STADIO e DOLORE STADIO Lieve Grave insopportabile I II III / 8

controllata. Appare evidente che nella donna infertile la diagnosi di endometriosi è un momento cruciale.

6 IV SEMEIOTICA CLINICA NEL SOSPETTO DI ENDOMETRIOSI Posizione e mobilità del collo uterino Dolore alla mobilizzazione cervicale Noduli sui legamenti utero-sacrali Dolore alla messa in tensione dei legamenti uterosacrali Utero irregolare aumentato di volume Retroversione uterina (fissa e dolorosa) Masse annessiali fisse Dolore annessiale Noduli del setto retto-vaginale Noduli endometriosici rettali 6 / 8

dei legamenti uterosacrali Utero irregolare aumentato di volume Retroversione uterina (fissa e

7 Nodularità del Douglas Noduli cervicali o vaginali Nel percorso diagnostico è bene sempre privilegiare la minima invasività e il minor costo delle procedure adottate È indispensabile che gli esami strumentali vengano condotti e interpretati da professionisti esperti o dedicati 7 / 8

costo delle procedure adottate È indispensabile che gli esami

8 Fertilità Un'associazione credono una con rispetto Kunz Tuttavia, e nel di Ci In modalità La uterina e che l adenomiosi tra adenomiosi e/o adenomiomi L ecografia adenomiosi terapia embolizzazione l adenomiosi priming queste sono è sensibilità contesto condizione un è alle fattore alcuni al. chirurgica ormonale diverse, in serie hanno transvaginale programmi circa endometriale donne e pubblicazioni possono un predittivo la associata diagnosticata il dell'arteria casi, specificità dimostrato ciclo 50% più in conservativa cui: terapia la naturale, potenzialmente essa negativo donazione fertilità sono non rivela che dell'ecografia uterina invece chirurgica la istologicamente non sia stati e via multiparità riguardano è ma superiore associata infertilità stata è utilizzati (UAE) LPS di che senza stata risultato ovociti, avere ristabilita conservativa l adenomiosi o trovata. transaddominale LPT alcun non inoltre all ecografia studi Soares dopo è l infertilità, gravidanza impatto condotti stata dopo ci isterectomia sono via uterina et ancora il transaddominale al. riuscito LPS negativo su diversi perché per hanno dopo pochi è o pienamente un la LPT, trattamento sono studi diagnosi ART. importante quando è suggerito sulla casi ampiamente state pubblicati e recettività un per i di stabilita. protocolli spesso che di solo adenomiosi fattore la diagnosi in l'endometriosi Case considerata endometriale cui più Alcuni di standard sterilità fertili Report donne I uterino; o non - lineare segni aumento ispessimento margine ipoecogene, netti, caratteristici o ispessito. lesione endometrio-miometrio delle uterina lesioni asimmetrico dimensioni, miometriale circondate quanto adenomiosi della asimmetria, sia non non da la parete capsulata, uterina sensibilità ombra chiaramente anteriore retroversione, all anecoica che o definibile, la posteriore specificità di forma 1-3 transvaginale mm e globulare eco dell'utero, diagnostica diametro, pattern sono: o striature sferico endometriale va margini dal del iperecogene 50% delle corpo non lesioni di 100% con Per approfondimenti visita il sito 8 / 8

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