LA CHIRURGIA DEGLI ENDOMETRIOMI PRIMA DELLA FIVET: RISCHI E BENEFICI

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1 LA CHIRURGIA DEGLI ENDOMETRIOMI PRIMA DELLA FIVET: RISCHI E BENEFICI Simone Ferrero Clinica Ostetrica e Ginecologica, IRCCS AOU San Martino IST Università degli Studi di Genova

2 Nelle donne infer+li con endometriomi > 3 cm non c è evidenza che la cistectomia prima della FIVET migliori i tassi di gravidanza (Donnez et al., 2001; Hart et al., 2008; Benschop et al., 2010). Nelle donne con endometriomi > 3 cm, le linee guida ESHRE raccomandano di considerare la cistectomia prima della FIVET per migliorare il dolore associato all endometriosi e l accessibilità delle ovaie al pick- up ovocitario. Le linee guida ESHRE raccomandano che le pazien+ siano informate sul rischio di riduzione della riserva ovarica dopo la chirurgia e della possibile perdita dell ovaio. La decisione di eseguire chirurgia deve essere considerata con par+colare avenzione se la paziente è stata sovoposta a precedente chirurgica ovarica. A GPP GPP

3 CHIRURGIA PRIMA DELLA FIVET RISCHI / BENEFICI Risposta alla stimolazione e l impatto sulla riserva ovarica - numero di ovociti, tassi di fertilizzazione, numero di embrioni di buona qualità, tassi di gravidanza Accessibilità delle ovaie al pick-up ovocitario Infezione pelvica al momento del pick-up Complicanze causate dagli endometriomi durante la gravidanza Rischio di neoplasia ovarica Sintomatologia dolorosa

4 RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE OVAIO CON ENDOMETRIOMA VS. OVAIO CONTROLATERALE SANO

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6 DIAMETRO DELL ENDOMETRIOMA Alcuni studi hanno suggerito un effetto negativo delle cisti più grandi sulla risposta ovarica all iperstimolazione (Somigliana et al., 2006; Coccia et al., 2014) Altri studi non hanno confermato questa osservazione (Almog et al., 2011; Benaglia et al., 2011).

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8 RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE OVAIO CON ENDOMETRIOMA OPERATO VS. OVAIO CONTROLATERALE SANO tipo di studio n età (anni, media) Diametro dell endomet rioma asportato Ovociti ottenuti dall ovaio operato (n, Ovociti ottenuti dall ovaio sano (n, media ± DS) p (cm, media) media ± DS) Nargund et al., 1995 Donnez et al., 2001 Ho et al., 2002 Ragni et al., 2005 Almog et al., 2010 Harada et al., 2015 studio retrospettivo studio retrospettivo studio retrospettivo studio prospettivo studio retrospettivo studio retrospettivo 90 32,4 n.a. 4,3 ± 3,8 6,0 ± 4,1 < n.a. n.a. 4,5 ± 2,6 5,3 ± 2,8 n.a ,5 n.a. 2,9 ± 2,6 6,1 ± 4,1 < ,1 4,0 2,4 ± 2,1 5,0 ± 3,1 < ,8 3,9 4,3 ± 3,9 7,4 ± 4,8 < ,0 5,0 2,2 ± 2,0 5,1 ± 3,

9 RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE PAZIENTI CON ENDOMETRIOMA OPERATO VS. PAZIENTI CON ENDOMETRIOMA NON OPERATO

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13 OVAIO CON ENDOMETRIOMA VS OVAIO CONTROLATERALE SANO OVAIO CON ENDOMETRIOMA VS OVAIO SANO OVAIO CON ENDOMETRIOMA OPERATO VS OVAIO SANO NESSUNA DIFFERENZA NELLA RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE MINORE RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE NELL OVAIO OPERATO CONTRO LA CHIRURGIA CONTRO LA CHIRURGIA PAZIENTI CON ENDOMETRIOMA OPERATO VS PAZIENTI CON ENDOMETRIOMA NON OPERATO NESSUNA DIFFERENZA NEL NUMERO DI OVOCITI, DI EMBRIONI E DI TASSI DI GRAVIDANZA CONTRO LA CHIRURGIA

14 RISPOSTA ALLA STIMOLAZIONE COMPETENZA OVOCITARIA

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18 I RISCHI DELLA CHIRURGIA Nelle donne con endometriomi monolaterali, il danno della chirurgia può essere compensato dall ovaio controlaterale sano non operato. Le donne operate per endometriomi bilaterali hanno un aumentato rischio di premature ovarian failure (Busacca et al., 2006; Di Prospero and Micucci, 2009; Coccia et al., 2011).

19 SECONDA CHIRURGIA

20 COME MIGLIORARE LA CHIRURGIA?

21 Cistectomia e vaporizzazione con laser CO2 (Donnez et al., 2010) Cistectomia con iniezione di vasopressina (Qiong-zhen et al., 2014) Ablazione con plasma energy (Roman et al., 2013) Uso di agenti emostatici locali (Angioli et al., 2009; Ebert et al., 2009)

22 DIFFICOLTÀ DEL PICK-UP OVOCITARIO Gli endometriomi possono essere associati ad una distorsione dell anatomia pelvica che rende le ovaie meno accessibili al pick-up Si ritiene che sia preferibile non attraversare l endometrioma per evitare la rottura della cisti, la contaminazione del fluido follicolare e l infezione dell endometrioma La rottura degli endometriomi può causare una peritonite chimica; non ci sono case report che correlino il pick-up ovocitario alla rottura di endometriomi Il buco causato dall ago per il pick-up (16-18 gauge) è assai più piccolo di una lacerazione spontanea. Si può presumere che meno materiale fuoriesca nella pelvi e che il buco si possa facilmente chiudere da solo. Le aderenze dell ovaio con le strutture circostanti possono limitare la fuoriuscita del contenuto dell endometrioma nella cavità addominale (Somigliana et al., in press) Lesioni degli organi pelvici (retto-sigma); non esistono case reports

23 INFEZIONE DELL ENDOMETRIOMA

24 tipo di studio Pick-up (n) Infezioni (n) Tsai et al., 2005 retrospettivo (1.9%; 95% C.I. 0.3%-5.8%) Benaglia et al., 2008 retrospettivo (0.0%; 95% C.I. 0.0%-1.7%)

25 CONTAMINAZIONE DEL FLUIDO FOLLICOLARE CON IL CONTENUTO DELL ENDOMETRIOMA Incidenza: 4,7% (25/528; 95% C.I., 3,1%-6,8%) (Benaglia et al., 2008; Benaglia et al. 2014) Potenziale influenza del contenuto dell endometrioma sulla competenza ovocitaria e sullo sviluppo dell embrione (Sanchez et al., 2014) Sono stati riportati dati contrastanti sull impatto clinico della contaminazione del fluido follicolare (Khamsi et al., 2001; Suwajanakorn et al., 2001; Benaglia et al., 2014)

26 COMPLICANZE CAUSATE DAGLI ENDOMETRIOMI DURANTE LA GRAVIDANZA Uno studio ha osservano un aumento del rischio di parto pretermine (aor = 1,98) nelle donne con endometriomi sottoposte a ART rispetto a controlli fertili e un aumento del rischio di SGA nelle donne con endometriomi sottoposte a ART (aor = 1,95) rispetto a donne senza endometriosi sottoposte a ART (Fernando et al., 2009) Uno studio non ha osservato differenze nei tassi di parto pretermine (aor = 0,5), nel rischio di SGA (aor = 0,6) e in altre complicanze ostetriche (aor = 1,9) fra pazienti con endometriomi che avevano concepito con FIVET (n = 78) e controlli di pari età senza endometriomi che avevano concepito con FIVET (n =156) (Benaglia et al., 2012)

27 ROTTURA DELLA CISTI ENDOMETRIOSICA DURANTE LA GRAVIDANZA 6 case reports pubblicati generalmente non effetti avversi sull esito della gravidanza

28 RISCHIO DI SOTTOPORRE A FIVET PAZIENTI CON NEOPLASIA OVARICA NON DIAGNOSTICATA Case report (Saylam et al., 2006; Woodard et al., 2012) Accuratezza dell ecografia nella diagnosi degli endometriomi (Guerriero et al., 2009); eventuale risonanza magnetica (Hottat et al., 2009)!!

29 POTENZIALE RISCHIO DI SVILUPPARE NEOPLASIA OVARICA DOPO FIVET 46 neoplasie ovariche in 6398 donne con endometriomi non operati seguite per 17 anni (Kobayashi et al., 2007) reclutamento minore accuratezza diagnostica La chirurgia ovarica può essere considerata quando il programma riproduttivo è completato

30 IL DOLORE Sono noti i benefici della chirurgia sulla sintomatologia dolorosa causata dall endometriosi (Sutton et al., 1994; Abbott et al., 2004; Duffy et al., 2014) La chirurgia migliora la dispareunia profonda che può rappresentare un ostacolo al concepimento (Ferrero et al., 2007) Se la paziente è sottoposta a chirurgia, gli endometriomi sono trattati Non operare significa accettare la persistenza della sintomatologia dolorosa e trattarla con terapia medica che è contraccettiva

31 Benefici della chirurgia - miglioramento della sintomatologia dolorosa - miglioramento del pick-up ovocitario - assenza di contaminazione del fluido follicolare con il contenuto dell endometrioma - diagnosi istologica (ed esclusione di neoplasia) - prevenzione della crescita dell endometrioma - prevenzione della rottura degli endometriomi CONCLUSIONI

32 CONCLUSIONI Benefici della chirurgia - miglioramento della sintomatologia dolorosa - miglioramento del pick-up ovocitario - assenza di contaminazione del fluido follicolare con il contenuto dell endometrioma - diagnosi istologica (ed esclusione di neoplasia) - prevenzione della crescita dell endometrioma - prevenzione della rottura degli endometriomi Rischi della chirurgia - potenziale diminuzione della riserva ovarica - assenza di evidenza di miglioramento dei tassi di gravidanza dopo FIVET - complicanze della chirurgia - costi economici - ritardo della FIVET