DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE

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1 DEFINITION, STRUCTURE, CONTENT, USE AND IMPACTS OF ELECTRONIC HEALTH RECORDS: A REVIEW OF THE RESEARCH LITERATURE Kristiina Hayrinen, Kaija Saranto, Pirkko Nykanen. International Journal of Medical Infomratics vol. 77 (2008),

2 Introduzione In letteratura il significato di electronic health record (EHR) non è sempre lo stesso: l EHR ha molte funzioni e può comprendere molti tipi di dati, per cui è evidente la necessità di determinare esplicitamente il significato di EHR. Lo scopo di questo studio è determinare che cosa è un EHR e fino a che punto il suo contenuto è standardizzato. Fino ad ora gli EHR hanno compreso sia testo narrativo e non strutturato, sia dati strutturati e codificati. Nel futuro sarà necessario implementare terminologie e codici più sistematici, in modo che i dati contenuti nei record possano essere utilizzati meglio nella ricerca clinica, nell health care management, nella pianificazione dei servizi sanitari e nel government reporting.

3 Introduzione Questo studio si focalizza sulla ricerca riguardo alla struttura ed al contenuto dei sistemi EHR. Si vuole rispondere alle seguenti domande: 1. Come viene definito l EHR nella ricerca svolta in precedenza; 2. Come viene descritta la struttura dell EHR; 3. In che contesti è usato l EHR; 4. Chi ha accesso agli EHR; 5. Quali componenti del sistema EHR sono usati dagli utenti finali e sono studiati; 6. Qual è lo scopo degli studi analizzati; 7. Quali metodi di raccolta dei dati sono usati negli studi; 8. Quali sono i risultati di questi studi.

4 Materiali e metodi E stata condotta una ricerca automatica sulla letteratura, con l assistenza di un bibliotecario, su quattro database: PubMed/Medline; Cinalh; Inventory of Evaluation Publications; Cochrane. Su Cumulative Index of Nursing and Allied Health Literature (Cinahl) la ricerca è stata svolta usando vocaboli thesaurus e parole di testo libero, combinati in modo appropriato. Su PubMed/Medline e Cochrane la ricerca è stata svolta in modo simile, usando termini MeSH e parole di testo libero; i termini usati sono: medical records systems, computerized, content, assess and evaluate, classification, vocabulary, controlled, coding e nursing classification. Sul database Inventory of Health Information Evaluation Studies la ricerca si è basata sui criteri che si usano per classificare gli studi scientifici. In questo studio sono stati usati due criteri di classificazione di database: il focus dello studio di valutazione e il tipo di sistema informativo.

5 Materiali e metodi La ricerca ha fornito 299 articoli. Questi articoli sono stati esaminati per escludere gli articoli che non corrispondevano ai seguenti criteri di scelta: focus sulla cartella clinica informatizzata piuttosto che in formato cartaceo; Contenuto dell EHR valutato o analizzato; Articoli scritti in inglese; Articoli disponibili elettronicamente sotto forma di testo completo oppure disponibili localmente. Il numero finale di articoli compresi in questo studio è quindi 89.

6 Risultati: come è definito l EHR Gli EHR sono stati classificati sulla base della definizione ISO. Secondo la definizione, EHR significa un deposito dei dati del paziente in forma digitale, immagazzinati e scambiati in modo sicuro, e accessibili a più utenti autorizzati. Contiene informazioni retrospettive, attuali e di previsione e il suo scopo principale è di sostenere un assistenza sanitaria continuativa, efficiente e di qualità.

7 Risultati: come è definito l EHR Nella tabella sono mostrati i diversi tipi di EHR trattati negli articoli analizzati.

8 Risultati: come è definito l EHR

9 Risultati: come è descritta la struttura degli EHR La struttura e il contenuto degli EHR sono variati nel tempo. Usando le classificazioni originarie della struttura degli EHR, è stata fatta una distinzione tra EHR orientati al tempo, orientati al problema e orientati alla fonte. Attualmente gli EHR combinano tutti e tre questi elementi. Negli EHR orientati al tempo, i dati sono presentati in ordine cronologico. Negli EHR orientati al problema, vengono prese delle note per ogni problema assegnato al paziente, e ogni problema è descritto secondo informazione soggettiva, informazione oggettiva, valutazione e pianificazione (SOAP). Negli EHR orientati alla fonte, il contenuto del record è organizzato secondo il metodo con cui è stata ottenuta l informazione, ad esempio note sulle visite, referti di esami di diagnostica per immagini e analisi del sangue. All interno di ogni sezione, i dati sono riportati in ordine cronologico.

10 Risultati: come è descritta la struttura degli EHR La struttura degli EHR è descritta solo in 15 degli articoli analizzati. La struttura SOAP compare in 5 articoli, mentre la documentazione infermieristica computerizzata è strutturata sul processo infermieristico in 9 articoli. Gli EHR comprendono sia testo libero non strutturato sia dati codificati. Ventotto studi descrivevano anche la terminologia usata in questi articoli, cioè le loro classificazioni, i loro vocabolari, le loro nomenclature o codici.

11 Risultati: dove sono usati gli EHR I servizi sanitari sono tipicamente suddivisi in assistenza primaria, secondaria e terziaria. L assistenza primaria è quella fornita dallo staff di un medico di base. L assistenza secondaria è l assistenza medica fornita in ambito specialistico dietro indicazione di un medico di base, e l assistenza terziaria è fornita da un team di specialisti in un ospedale importante. La tabella mostra il contesto degli studi esaminati.

12 Risultati: utenti del sistema EHR L EHR è usato da diversi professionisti sanitari, in particolare medici, infermieri, tecnici di radiologia, farmacisti, tecnici di laboratorio, e anche da personale amministrativo. Inoltre l EHR può essere usato anche dal paziente o dai suoi familiari.

13 Risultati: componenti usate nel sistema EHR Le componenti mediche da inserire negli EHR identificate dagli studi sono: medico richiedente, sintomo attuale, anamnesi, stile di vita, esame fisico, diagnosi, esami (ad esempio di esami di laboratorio e indagini radiologiche), procedure, trattamenti, farmaci e dimissioni. La classificazione delle componenti infermieristiche è basata sulle aree di griglie infermieristiche identificate da Marr et al. e sul piano di assistenza infermieristica. Le componenti sono: somministrazione dei farmaci, griglie giornaliere, valutazione fisica e note al ricovero.

14 Risultati: componenti usate nel sistema EHR Secondo questo studio l area degli EHR studiata più spesso è quella dei dati medici. Tra questi, alcuni studi si sono focalizzati su un solo tipo di dato, come un test; altri hanno esaminato quasi tutte le componenti dell EHR.

15 Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi svolti Per esplorare lo scopo degli studi esaminati, è stato usato il framework di DeLone e McLean per studiare i fattori di successo di un sistema informativo. Il successo può essere considerato in sei dimensioni: Qualità dell informazione; Qualità del sistema; Utilizzo dell informazione; Soddisfazione dell utente; Impatto sull individuo; Impatto organizzativo.

16 Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi svolti Tutti gli studi hanno analizzato uno o più criteri di qualità dell informazione. I criteri usati più frequentemente sono la completezza e l accuratezza. La completezza serve come misura della prevalenza dell informazione mancante. Diversi studi hanno indicato che l uso di un sistema informativo portava a una documentazione più completa raccolta dal personale sanitario. L accuratezza viene analizzata in 29 studi. In due studi, anche i dati forniti dai pazienti si sono dimostrati validi. I dati strutturati hanno migliorato l accuratezza della documentazione.

17 Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi svolti

18 Scopo, metodi di raccolta dei dati e risultati degli studi svolti L interesse principale negli studi analizzati è nella qualità dell informazione, ma sono stati considerati anche altri aspetti del successo di un sistema informativo.

19 Discussione La classificazione degli studi a seconda del loro scopo è stata estremamente difficile anche perché raramente lo scopo veniva illustrato esplicitamente. Il concetto di EHR comprende una grande varietà di diversi sistemi informativi, da sistemi dipartimentali a EHR molto più comprensivi. Vari tipi di EHR dipartimentali sono in uso da molto tempo (ad es. per reparti di emergenza o di terapia intensiva), ma EHR diffusi a tutto l ospedale o EHR di primary care o personal health care records sono meno comuni.

20 Discussione La maggior parte degli studi esaminati sono stati condotti nel contesto dell assistenza sanitaria secondaria o terziaria, dove sono stati introdotti i primi sistemi informativi. Quasi la metà degli articoli riguardano ricerca su componenti mediche. In realtà anche la documentazione infermieristica e la documentazione da parte di altro personale sanitario come fisioterapisti sono parti importanti dell EHR e non devono essere escluse dalla documentazione. I pazienti possono fornire in prima persona parte della documentazione. Ciò riduce anche il carico di lavoro del personale sanitario, ma è importante che i dati documentati dal paziente siano convalidati dal personale.

21 Conclusioni Da questo lavoro emerge la necessità di studi che si focalizzino sul contenuto degli EHR, in particolare studi sulla documentazione infermieristica o sulla documentazione fornita dal paziente in prima persona. Un possibile obiettivo della ricerca futura è il confronto della documentazione di diverso personale sanitario con l informazione di base dell EHR, così come questa è determinata nei progetti sanitari nazionali. Una sfida futura sarà l uso di terminologie internazionali per ottenere un interoperabilità semantica.