Il sottoscritto nato a il in qualità di titolare/socio/ responsabile della scuola nautica denominata con sede a in via C.A.P. tel.

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1 Modulo 2 Richiesta di rilascio tessera/e da insegnante di teoria e/o istruttore di pratica nautica La presente viene sottoscritta avvalendosi delle dichiarazioni sostitutive di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. N. 445 del 28/12/2000. Marca da bollo da 16,00 Alla Provincia di Monza e della Brianza Settore Ambiente e Patrimonio Servizio Trasporto Privato Via Grigna, Monza Il sottoscritto nato a il in qualità di titolare/socio/ responsabile della scuola nautica denominata con sede a in via C.A.P. tel. PEC C H I E D E il rilascio della tessera da istruttore di pratica nautica/insegnante di teoria, per le persone sotto indicate: ISTRUTTORE DI PRATICA NAUTICA

2 INSEGNANTE DI TEORIA Luogo e data Firma * (leggibile per esteso) * (la sottoscrizione non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta d in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento d identità del sottoscrittore. Se inviata per posta o tramite terzi, allegare copia documento d identità del firmatario). A tal fine allega alla presente la seguente documentazione: Autocertificazione dei soggetti titolari del tesserino da rilasciare, inerente i requisiti di cui all art. 3 lett. c), d), e) della citata legge (Allegato D per ogni soggetto richiedente); Documentazione attestante la qualifica ricoperta all interno della scuola nautica del soggetto a favore del quale si richiede il rilascio tesserino (LAV, contratto di lavoro o altro); Fotocopia patente nautica per ogni persona per la quale si richiede il tesserino; Copia abilitazione esperto velista; In caso di utilizzo di personale già dipendente di impresa pubblica o privata nulla osta del datore di lavoro con indicazione dell orario di impiego del soggetto di cui trattasi; Una marca da bollo da 16,00 per ogni tesserino richiesto, da apporre sullo stesso all atto del rilascio; Attestazione comprovante il versamento di 20,00 (per ogni tesserino richiesto) effettuato tramite: bonifico bancario sul C/C ordinario n. IT46U X18 Banca Popolare di Sondrio Filiale di Monza Via G. Galilei, 1 ang. Via Buonarroti - intestato a Provincia di Monza e Brianza Servizio Tesoreria. CAUSALE: RILASCIO TESSERINO SCUOLA NAUTICA

3 Oppure bollettino postale sul c/c postale n intestato a Provincia di MB Servizi Trasporto Servizio Tesoreria Via Grigna, Monza. CAUSALE: RILASCIO TESSERINO SCUOLA NAUTICA *INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (COMPRESI QUELLI GIUDIZIARI) (art. 13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 Codice in materia di protezione dei dati personali ) I dati personali e giudiziari contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati della Provincia di Monza e Brianza, secondo le disposizioni previste dal D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali). Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalle leggi in materia di autorizzazioni per l esercizio dell attività di scuola nautica. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, nel rispetto della normativa anzidetta. Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Monza e Brianza, a cui l'interessato può' sempre rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall'art. 7 del D.Lgs. 30/06/2003, n Luogo e data Firma

4 Dichiarazione sostitutiva di certificazione dei requisiti dell insegnante/istruttore (art. 46 D.P.R. 445/2000) Allegato Il sottoscritto nato a il codice fiscale in qualità di insegnante/istruttore della ditta individuale/ società con sede legale in Via D I C H I A R A di essere cittadino Italiano cittadino dello Stato di appartenente all Unione Europea; cittadino dello Stato di non appartenente all Unione Europea munito di regolare permesso di soggiorno rilasciato da il scadenza di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza, di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza personale o alle misure previste dalla L. 27 dicembre 1956 n 1423, come sostituita dalla L. 3 agosto 1988 n 327 e dalla L. 31 maggio 1965 n 575, come successivamente modificata ed integrata, nonché di non aver riportato condanne ad una pena detentiva non inferiore a tre anni; di non aver riportato condanne per uno dei delitti previsti dalla L. 22 dicembre 1975 n 685 e successive modificazioni o per reati previsti dalla L. 28 febbraio 1990 n 39 e dal D.P.R. 23 gennaio 1973 n 43; di non essere stato interdetto o inabilitato o dichiarato fallito, ovvero di non avere in corso nei propri confronti un procedimento per dichiarazione di fallimento; di non essere dipendente dello Stato, ente pubblico o azienda privata; di essere dipendente presso con il seguente orario di aver ottenuto il nulla osta dal proprio datore di lavoro all esercizio dell attività di scuola nautica (solo per il personale avente già un altro rapporto di impiego, pubblico o privato, full time) di essere in possesso del diploma di conseguito il presso ; di essere in possesso dell'attestato in qualità di ESPERTO VELISTA e riconosciuto idoneo il da sede di di essere in possesso del seguente titolo abilitante all insegnamento della teoria nautica Allegare copia del titolo di essere in possesso della seguente patente nautica n. rilasciata da

5 in data con scadenza il che abilita ad istruttore di pratica nautica per le seguenti categorie di patenti nautiche Allegare copia che la suddetta patente non è stata sospesa né revocata ed è quindi valida a tutti gli effetti. Dichiara, inoltre, di essere a conoscenza di quanto disposto dall art. 76 del D.P.R. n 445 del 28/12/2000, laddove sancisce che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo unico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. Luogo e data Firma (allegare fotocopia documento d identità)