Sostanze d abuso e incidenti stradali: considerazioni epidemiologiche ed analitiche*

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1 Sostanze d abuso e incidenti stradali: considerazioni epidemiologiche ed analitiche* Franco Taggi 1, Marco Giustini 1, Teodora Macchia 2 1 Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica, Istituto Superiore di Sanità - Roma 2 Laboratorio di Biochimica Clinica, Istituto Superiore di Sanità - Roma Negli ultimi anni si è assistito ad un progressivo e profondo cambiamento nella tendenza, specie nelle generazioni più giovani, a ricercare sensazioni, emozioni e stati particolari mediante l utilizzo di sostanze psicotrope. Questo atteggiamento trasgressivo diviene pericoloso in quanto si inserisce in un progressivo aumento della mobilità e in una evoluzione tecnologica dei mezzi che rende necessarie prestazioni di guida sempre più efficienti perché tale sviluppo sia compatibile con la sicurezza del conducente e della collettività. Al di là delle tante definizioni e classificazioni possibili, dato il tema che stiamo trattando, tutte le sostanze di cui parleremo possiedono una caratteristica in comune, quella di essere psicoattive, di produrre assuefazione e quasi tutte dipendenza psichica e fisica. In altri termini, il loro uso è accompagnato da un alterazione dei sensi e del comportamento, dalla necessità di aumentare progressivamente la dose assunta per mantenere gli effetti desiderati (assuefazione o tolleranza), dall incapacità di limitare l uso della sostanza (dipendenza psichica) e dalla presenza di disturbi organici, anche gravi, che accompagnano la sospensione dell assunzione della sostanza stessa (dipendenza fisica). Gli effetti sul sistema nervoso centrale (SNC) possono essere distinti in psicolettici (per le sostanze che deprimono il SNC, quali l oppio o l eroina), psicoanalettici (per quelle che invece lo stimolano, come le * Pubblicato su Il Centauro, n. 56, pp. 6-9 (2000) e Il Centauro, n. 57, pp (2001) 75

2 amfetamine e la cocaina) e psicodislettici (per quelle che, ci si permetta il termine, lo scombussolano, come nel caso degli allucinogeni quali LSD, mescalina, ecc.). Questa classificazione, tuttavia, non sempre riesce a incasellare in maniera univoca le singole sostanze: la canapa indiana, ad esempio, può avere effetti sia di tipo psicolettico che psicodislettico. In alcuni casi, effetti tipici della sostanza possono manifestarsi improvvisamen- Sostanze deprimenti il Sistema Nervoso Centr -Psicolettici- 1) Sedativi-Ipnotici Barbiturici Tranquillanti Sonniferi 2) Oppiacei Oppio Morfina Codeina Eroina Metadone 3) Anestetici generali 4) Canapa Indiana (?) Sostanze stimolanti il Sistema Nervoso Centr -Psicoanalettici- 1) Amfetamine 2) Cocaina 3) Nicotina 4) Caffeina Sostanze allucinogene -Psicodislettici- 1) LSD 2) Mescalina 3) DMT, STP, PCP 4) Canapa indiana (?) 76

3 te anche a distanza di tempo dall ultima assunzione, un po come avviene per i flashback da LSD, con tutto quello che ne consegue per la sicurezza, non solo stradale. Anche se in generale le cose sono chiare (come chiaro è il messaggio di non fare uso di droghe, specialmente quando si guida), le conseguenze dell assunzione delle singole sostanze sulle capacità di guida non sono state studiate abbastanza da trarre indicazioni precise sul rapporto uso-dose-effetto nella guida e, tantomeno, intensità dell effetto. Il problema non è di facile soluzione in quanto, nei fatti, si può solo osservare (non sperimentare) e con grande difficoltà a causa di problemi giuridico-legali. In aggiunta, ad oggi gli studi effettuati in tal senso sono prevalentemente riferiti a casi di incidenti stradali gravi, mortali, sui quali sono stati autorizzati accertamenti tossicologici. Di conseguenza resta impossibile sapere quanti sono i soggetti che fanno un uso saltuario/abituale di sostanze e che poi guidano e con quale esito. Valutare i livelli di performance di un individuo sotto effetto di sostanze quando è alla guida pone difficoltà conoscitive ancora più evidenti. Ciò presuppone di conoscere modalità di misura specifiche per l abilità di guida, di avere indicazioni precise circa le analisi biochimico-tossicologiche da effettuare nei fluidi biologici e, soprattutto, di aver trovato il modo di correlare tra loro e interpretare dette misure. Purtroppo informazioni adeguate sulla correlazione tra concentrazioni di droghe in fluidi biologici e entità delle alterazioni comportamentali sono veramente rare, ragion per cui le conoscenze sono, ad oggi, insufficienti ed ulteriori specifici studi appaiono oltremodo necessari. Al di là di tali considerazioni quantitative, rimane il fatto che senza alcun dubbio le sostanze psicoattive, soprattutto se associate ad alcol, influenzano concentrazione, attenzione, adeguatezza di risposta a stimoli esterni. E questo può accadere anche per dosi moderate di sostanze dal momento che l abitudine di associare più sostanze tra loro può amplificarne gli effetti. Conseguentemente, il rischio di una condotta di guida inadeguata può derivare da livelli anche modesti della singola sostanza. Il controllo, l accertamento di comportamenti di guida a rischio per effetto di sostanze è di conseguenza indispensabile ed improcrastinabile, dal momento che esistono diversi studi epidemiologici ed evidenze sperimentali oramai inconfutabili circa il coinvolgimento di sostanze psicotrope nel determinismo di incidenti stradali. Tra le sostanze psicotrope considerate in rapporto all idoneità alla guida appare evidente che i cannabinoidi (marijuana e hashish) hanno il ruolo più importante, sia per la frequenza dell uso nella popolazione in generale - che si ripercuote indirettamente sulla guida di veicoli 77

4 - sia per un effetto diretto della sostanza sulla capacità di guida attraverso modificazioni dei riflessi, della concentrazione, del tono dell umore, della capacità di autocontrollo, della possibilità di mettere a fuoco visivo. Tra gli effetti documentati dell uso di cannabis, come riscontrato in volontari sani, vi è l aumento della frequenza cardiaca. Ciò costituisce un rischio ulteriore, anche alla guida, per soggetti che fanno uso congiunto di altre sostanze con lo stesso effetto, come pure per soggetti in cui, per predisposizione o per età, il rischio di patologie cardiovascolari può essere di per sé già elevato. Altro possibile fattore di rischio, legato al frequente arrossamento degli occhi nell assuntore di cannabinoidi, è la difficoltà di mettere a fuoco ostacoli e contorni dell ambiente circostante. Ciò si può ripercuotere sulla corretta percezione delle distanze e dei margini del nastro stradale. Non trascurabile è la quota di incidenti stradali che, per caratteristiche, sono riferibili a colpo di sonno o alterata percezione dell ambiente. E opportuno ricordare che in molti casi il colpo di sonno può essere messo in relazione all effetto di alcune sostanze o a cessazione improvvisa dell effetto di altre (es. gli psicostimolanti); un alterata percezione dell ambiente può essere determinata da psicostimolanti, allucinogeni, cannabici. Questi ultimi possono potenziare gli effetti di etanolo e anfetamine. Per quanto riguarda gli oppiacei (oppio, morfina, eroina), dato il numero limitato di studi in merito, il loro ruolo nella genesi degli incidenti stradali è ancora dibattuto; tuttavia, pur in assenza di dati scientifici definitivi, appare d obbligo da una parte una rigorosa cautela, dall altra una messa in atto di specifici controlli a scopo preventivo e repressivo. Sulla base delle conclusioni di molti ricercatori, si ritiene che gli analgesico-narcotici determinino alterazioni della capacità di guida, soprattutto per modificazioni dell umore, accompagnate da sonnolenza e rallentamento ideo-motorio più che per effetti dannosi sulle funzioni psicomotorie; anche gli effetti clinici della sindrome di astinenza devono essere considerati rischiosi per la capacità di guida. E, inoltre, da considerare certo che l associazione tra oppiacei e alcool, data l interazione tra questi gruppi di sostanze, abbia effetto negativo sull idoneità alla guida. Del tutto particolare è il caso del metadone. Da dati, peraltro numericamente insufficienti, sembrerebbe che l efficienza psico-fisica di pazienti stabilizzati trattati con terapia sostitutiva di metadone non sia significamente alterata in riferimento alla guida. Tuttavia, il problema deve essere esaminato con la massima prudenza in quanto oggi le pre- 78

5 scrizioni metadoniche in tossicodipendenti in trattamento sostitutivo comportano dosaggi quotidiani di una certa consistenza, fino a 100 mg. Relativamente alla cocaina, i dati della letteratura più recente consentono di prendere atto di una frequenza sempre più elevata di positività per metaboliti della cocaina durante la guida. Secondo i dati di Marzuk e coll. una significativa percentuale di campioni prelevati durante le autopsie di soggetti deceduti per sinistri stradali nella città di New York, presentavano metaboliti della cocaina da recente assunzione. Per ben il 56% di tutte le persone morte alla guida di autovetture in incidenti stradali, i liquidi biologici risultatavano positivi per la presenza di metaboliti della cocaina o alcool o entrambe le sostanze contemporaneamente. E comunque assai probabile che i casi di soggetti morti in incidenti stradali e risultati positivi alla cocaina inducano ad una sottostima della più ampia popolazione di coloro i quali, usando cocaina, riportano lesioni in incidenti di traffico. Secondo i dati delle ricerche più attuali, gli assuntori di cocaina devono essere considerati comunque a rischio per gli incidenti stradali. Per quanto riguarda le amfetamine, ma soprattutto i loro analoghi di sintesi, non è possibile reperire ancora dati scientifici sufficientemente concordi e casistiche particolarmente ampie. Ciò probabilmente è da mettere in relazione anche alle difficoltà analitiche connesse all esame tossicologico. La grande variabilità circa la frequenza con cui queste sostanze compaiono nei diversi studi suggerisce, inoltre, la necessità di allestire ulteriori indagini epidemiologiche con una maggiore attenzione analitica a queste sostanze per giungere a risultati più omogenei e comparabili. Anche se tutti gli studi non sono concordi, la potenziale pericolosità alla guida, soprattutto in condizioni di stress e di fatica fisica (come dopo molte ore di ballo) solo in apparenza mascherate dall effetto farmacologico delle amfetamine - non deve essere sottovalutata. E sufficiente, in tal senso, ricordare l effetto up-down tipico degli stimolanti che può indurre un improvviso colpo di sonno; o, ancora, l aggressività di guida e la mancata percezione del pericolo segnalata dai pochi superstiti di incidenti stradali causati da conducenti sotto l effetto di amfetaminici. Per dare un idea più precisa della variabilità che continua ad emergere da ricerche sul tema guida sotto l effetto di sostanze stupefacenti e psicotrope, si riportano alcuni risultati pubblicati di recente: Marquet et al. (Francia, 1998): lo studio confronta i risultati ottenuti su un campione di 296 conducenti e su un controllo di 278 pazienti visti in ospedale per varie cause. Gli autori non trovano 79

6 sostanziali differenze per gli oppioidi (10.5% contro 10.4%), per la cocaina (1.0% vs. 1.1%), mentre osservano una presenza di cannabis maggiore nei conducenti (13.9% contro 7.5%) e di anfetamine maggiore nei pazienti (1.4% vs. 2.5%). Le percentuali d uso di cocaina e anfetamine risultano, però, molto più basse di quanto osservato in altri paesi. Albery et al. (Londra, 2000): sono stati studiati 71 tossicomani non più in trattamento che guidavano da almeno un anno. Di questi, 58 (81.7%) dichiaravano di aver guidato almeno una volta subito dopo l uso di droga (in genere eroina o cannabis). Risultava poi che 24 soggetti (41.4%) avevano avuto almeno un incidente stradale come conducenti e di questi, circa la metà dichiarava di aver avuto l incidente a seguito di assunzione di droga. Del Rio & Alvarez (Spagna, 2000): lo studio riferisce sui risultati di esami effettuati in 285 conducenti morti in incidenti stradali. Le sostanze erano presenti nel 10.2% dei casi (la più frequente era la cocaina). In 3 casi su quattro si era in presenza di poliassunzione di sostanze. Di rilievo che il 50.5% dei soggetti era positivo all alcol (di questi, un terzo aveva alcolemia superiore a 80 mg/100ml). Circa il 12.5% di questi soggetti era positivo anche ad altre sostanze d abuso. Carrigan et al. (Regno Unito, 2000): lo studio riferisce su 93 traumatizzati gravi per incidenti stradali e non, in arrivo al DEA (Dipartimenti di Emergenza). Il 27% dei soggetti aveva alcolemia superiore a 80 mg/100ml, mentre il 35% era positivo alle sostanze (13% cannabis, 6% morfina, 6% anfetamina, 6% benzodiazepine, 3% cocaina, 1% metadone). Anche in base a questi soli elementi sintetici, si può evincere come la materia sia assai difficile da trattare, a tal punto che per ragioni diverse (per etica: per la quale è impossibile sperimentare - non possiamo certo far assumere sostanze ai soggetti per valutarne gli effetti; o per privacy) è difficile financo la sola osservazione del fenomeno. Il problema della diagnosi: la sensibilità e la specificità di un test diagnostico e il valore predittivo di un risultato In Italia, gli studi epidemiologici hanno incontrato notevoli problemi nella loro attuazione, in particolare per le difficoltà legate all accertamento dell uso di sostanze d abuso durante la guida. La legge, tra l altro, non prevede la possibilità di effettuare controlli casuali e questo, di fatto, impedisce la realizzazione di studi epidemiologici adeguati non solo nel caso delle sostanze d abuso, ma anche per l alcol. Allo stato attuale, per queste ragioni e per altre ancora, relative gene- 80

7 ralmente a problemi legati alla privacy e alla garanzia della libertà individuale, non disponiamo di dati italiani sufficientemente conclusivi sul rischio e sulla relazione dose-effetto nei conducenti, sia per l alcol sia per le droghe. D altra parte, queste sono solo alcune difficoltà che si presentano nei controlli su strada: quando si ferma un conducente, per gli agenti si configura uno scenario simile a quello che un medico affronta ogni giorno: in base a certi sintomi che il paziente riferisce, una volta osservati dei riscontri oggettivi che facciano sospettare l effettiva presenza, ad esempio, di un ulcera, quanto si potrà essere sicuri della diagnosi formulata? Per dare una risposta quantitativa a questa domanda occorre entrare nel dettaglio delle operazioni di decisione: questo richiederà un poco di matematica (non troppa, per fortuna), ma lo sforzo fatto ci premierà largamente, consentendoci di capire meglio quali siano i limiti delle conoscenze che riteniamo di possedere. Ragionando ad un livello molto elementare, ma che non limiterà la validità dei risultati che otterremo, immaginiamo di avere una cartina bianca che, a contatto con la cute dell eventuale soggetto fermato ad un controllo, diviene rossa in presenza di uso di sostanze e resta bianca nel caso in cui questi non abbia fatto alcun utilizzo di droghe. Se tutte le volte che la cartina diventa rossa il soggetto ha fatto uso di sostanze e se tutte le volte che questa resta bianca il soggetto non ne ha assunta alcuna, abbiamo certamente un ottimo metodo (oggettivo) per formulare la diagnosi con la massima precisione. Purtroppo, nel mondo reale le cose non vanno quasi mai così: alcune volte in presenza di un assuntore la cartina resterà bianca ed altre volte su un soggetto che non ha fatto uso di sostanze questa diverrà rossa; il che vuol dire che alcune volte diagnosticheremo come assuntore chi non lo è ed altre volte non ci accorgeremo dell uso di sostanze fatto dal soggetto controllato. Al fine di capire che valore possano avere le decisioni che prenderemo poi, la nostra procedura diagnostica deve essere caratterizzata proprio in questi aspetti: quanti utilizzatori di sostanze e quanti non utilizzatori riesco a scoprire? Quanti utilizzatori mi sembreranno puliti e quanti non assuntori mi sembrerà abbiano fatto uso di sostanze? Per caratterizzare una procedura, si usa mettere a confronto quanto ci suggerisce il test con situazioni molto ben conosciute: ad esempio, vedo se la cartina diventa rossa in soggetti che per altra via so essere sicuramente assuntori o se rimane bianca in soggetti che, sempre per altra via, so sicuramente non utilizzatori. Fatta la prova, abbiamo in genere quattro situazioni: la cartina è diventata rossa in soggetti assuntori; la cartina è rimasta bianca in sog- 81

8 getti non assuntori; la cartina è diventata rossa in soggetti non assuntori; la cartina è rimasta bianca in soggetti assuntori. I casi elencati vengono rispettivamente chiamati di solito Veri positivi, Veri negativi, Falsi positivi e Falsi negativi (v. Fig. 1). La capacità del test di rivelare un utilizzatore di sostanze viene detta Situazione reale Soggetti assuntori Soggettinon assuntori Risultato Positivo (+) Veri Positivi Falsi Positivi Totale positivi VeriPositivi + FalsiPositivi TEST Risultato negativo (-) Falsi Negativi Veri Negativi Totale negativi FalsiN egativi + VeriN egativi Totale assuntori VeriPositivi + FalsiN egativi Totale non assuntori FalsiPositivi + VeriN egativi LEGENDA VP = veripositivi FP = falsipositivi FN = falsinegativi VN = verinegativi VPP (Valore predittivo delrisultato positivo deltest)= VP/(VP+FP) VPN (Valore predittivo delrisultato negativo deltest)= VN /(VN +FN ) 82 Fig.1

9 Sensibilità del test ed è data dal rapporto tra veri positivi ed il totale dei soggetti che effettivamente hanno fatto uso di droghe. Dunque, se la sensibilità del nostro test (o della nostra procedura) è pari al 90%, questo vuol dire che la cartina diventerà rossa 9 volte su 10 se i soggetti hanno effettivamente utilizzato sostanze (e quindi il 10% dei soggetti assuntori ci sfuggirà, venendo classificato come non assuntore ); di converso, la capacità del test di rivelare un non assuntore viene detta Specificità del test ed è data dal rapporto tra veri negativi ed il totale dei soggetti che nella realtà non hanno utilizzato alcuna sostanza. Quindi, se la specificità del nostro test è pari al 90%, questo vuol dire che la cartina resterà bianca 9 volte su 10 per soggetti non assuntori (e quindi il 10% di questi soggetti sarà purtroppo classificato come utilizzatore di sostanze). In questo modo, dopo aver caratterizzato il nostro test, noi conosciamo in maniera quantitativa sia la sua capacità di identificare un soggetto che abbia fatto uso di droghe, sia quella di identificare un soggetto che non ne abbia fatto alcun utilizzo. Nel mondo reale, tuttavia, le cose si complicano ancora: mentre nel caratterizzare il test noi sapevamo (per altra via) se un soggetto avesse o meno fatto uso di sostanze (e cercavamo di capire quanto il test fosse capace di accorgersene), nell applicazione pratica del test diagnostico noi ci troviamo di fronte ad un soggetto e vogliamo capire se questi effettivamente sia o meno un assuntore. In particolare, è necessario per noi conoscere in termini quantitativi quanto grande possa essere il nostro grado di fiducia nell affermare che un soggetto è assuntore (o meno) dopo aver conosciuto l esito del test (in altre parole, qual è la probabilità che un soggetto che il test indica come assuntore abbia realmente utilizzato sostanze, e qual è la probabilità che un soggetto che in base al test mi sembra non assuntore sia veramente un non assuntore?). Riferendoci sempre alla Fig. 1, chiameremo Valore predittivo del risultato positivo (VPP) il rapporto tra i veri positivi e il totale dei risultati positivi ottenuti. Chiameremo, inoltre, Valore predittivo del risultato negativo (VPN) il rapporto tra i veri negativi e il totale dei risultati negativi ottenuti. Entrambe queste grandezze rappresentano delle probabilità. Ad esempio, se in una certa situazione (come vedremo poi) il valore predittivo del risultato positivo è pari al 75%, questo significa che se il test risulta positivo, allora la probabilità che il soggetto abbia veramente fatto uso di sostanze è pari a 3/4 (in altre parole, dopo i controlli in ospedale con i test ematici, tre risulteranno aver assunto sostanze e uno no). Per quanto possa sembrare strano, il nostro grado di fiducia cambia al variare della prevalenza del fenomeno che stiamo indagando. 83

10 Possiamo dire in generale che più il fenomeno è raro e meno buoni sono i nostri valori predittivi, cioè il nostro grado di fiducia nel risultato indicatoci dal test diagnostico (si osservi che il test non è variato, è sempre lo stesso, sempre la stessa cartina!, quello che cambia è la prevalenza del fenomeno, cioè, nel caso specifico, la proporzione di soggetti che abbiano fatto uso di sostanze nella popolazione, o sottopopolazione, che stiamo esaminando). La faccenda è un poco complicata, ma cercheremo di chiarirla meglio ricorrendo alla tecnica dei grafi, più semplice ed intuitiva del teorema di Bayes, teorema che è alla base di questa sorprendente dipendenza del nostro grado di fiducia dalla maggiore o minore diffusione del fenomeno. Per fissare le idee, nel seguito immagineremo di avere un certo test, per esempio una procedura di esame standardizzata, di nota sensibilità e specificità, in base alla quale decideremo se il soggetto fermato ad un controllo abbia fatto uso di sostanze o meno: supporremo che la nostra procedura abbia sensibilità pari al 90% e specificità pari anch essa al 90%. Supporremo, inoltre, che la prevalenza di assuntori nella popolazione sia del 5% (v. Fig. 2a). Se decidessimo di procedere operando attraverso controlli casuali fermando 1000 soggetti, dato il valore della prevalenza, dovremo aspettarci circa 50 persone che hanno fatto uso di sostanze e 950 in cui l uso non è presente. Ora, però, in base alla sensibilità della nostra procedura, ci accorgeremo dell uso solo in 45 dei 50 soggetti e, data la specificità del test, riterremo assuntori 95 delle 950 persone che, invece, non avevano fatto uso di alcuna sostanza. Complessivamente, il test darà risultato negativo su 860 soggetti, di cui solo 5 assuntori: se affermeremo che il conducente fermato, in base al controllo, non ha fatto uso di sostanze, saremo molto sicuri di questa nostra affermazione perché sappiamo che sbaglieremo in meno del 4% dei casi (Esattamente, un errore ogni 26 casi, essendo il VPN=855/(855+5)=96.1%). Per altro verso, il test darà risultato positivo su 140 soggetti, di cui solo 45 veramente assuntori ( VPP=45/(45+95)=32.1%). In questa situazione, perciò, qualora decidessimo di procedere a sanzioni contro la persona controllata, sapremmo a priori che saremo in errore più di due volte su tre! A questo punto, possiamo chiederci come migliorare la predittività del risultato positivo del nostro test. Da una parte dovremmo mettere a punto procedure più specifiche e più sensibili, cosa non sempre di facile realizzazione; dall altra potremmo tentare, attraverso controlli mirati di aumentare la prevalenza di soggetti assuntori tra i soggetti fermati per il controllo stesso (ed ecco che il fondato sospetto, deleterio per gli studi epidemiologici che richiedono procedure casuali, 84

11 IPOTESI A: per determinare sul campo se si in presenza o meno di uso di sostan psicoattive durante la guida si utilizza una procedura diagnostica sensibilit pari al 90% e specificit pari anch essa al 90%. Si supponga, inoltre, che la prevalenza di assuntori di sostanze nella popolazione controllata sia del 5%. Si ipotizzi, infine, di controllare 1000 soggetti. N=1000 SENS=90% SPEC=90% PREV=5% assuntori = 1000 non assuntori = Ipotesi B: per determinare sul campo se o meno si di in uso presenza di sostanze psicoatt durante la guida si utilizza una procedura diagnostica 90% e specificit di sensibi par anch essa al 90%. Si supponga, ora, che la prevalenza di popolazio assuntor controllata sia del 30%. Si supponga, ancora, di controllare 1000 N=1000 SENS=90% SPEC=90% PREV=30% veri falsi veri falsi veri assuntori 45 5 non assunt assuntor non assuntor assuntori 270 Valore preditti test positivo ( 45/(45+95)=32,1 Valore predittiv test negativo ( 855/(855+5)=96, Fig.2a assuntori = 30 falsi non assuntor 1000 falsi assuntor non assuntori = 70 Valore preditti test positivo ( 270/(270+70)=79 veri 630 non assuntori Valore predittiv test negativo ( 630/(630+30)=95 Fig.2b 85

12 viene ad assumere il ruolo di vero e proprio screening preliminare, migliorativo dell intera procedura). Si pensi, infatti, alla precedente procedura, con sensibilità e specificità pari al 90%, applicata durante controlli mirati in cui vengono fermati soggetti nei confronti dei quali vi sia un fondato sospetto che possano aver fatto uso di sostanze, fondato sospetto che porti a filtrare i conducenti sino a far sì che la proporzione di coloro che usano sostanze tra i fermati sia intorno al 30% (v. Fig. 2b). In questo caso avremo un VPN ancora molto buono, pari al 95.5%, ma avremo anche un VPP elevato, pari a 79.4%: quest ultimo dato ci assicura che se in quelle condizioni decidessimo di sanzionare il soggetto fermato, sbaglieremmo solo due volte su dieci. Tutti questi ragionamenti sembreranno a molti troppo teorici: in parte lo sono di certo, ma il loro collegamento con la fattualità di ogni giorno è molto stretto. A questo proposito si pensi che se si applicasse un metodo di specificità pari al 90% in un territorio dove nessuno fa uso di sostanze, si otterrebbe il 10% di risultati positivi (falsi positivi) e questo per il solo effetto di inaccuratezza del test! Conclusioni La materia trattata presenta certo più interrogativi che certezze; tuttavia alcune conclusioni che possiamo trarre dalle conoscenze attuali sono largamente utili e condivisibili, tra cui: - tutte le sostanze d abuso sono deleterie per la guida, oltre che per la salute di chi le assume; - il rischio di incidente associato all uso di sostanze, anche se non è noto come nel caso dell alcol, è comunque elevato; - guidando sotto l influsso di sostanze (e questo vale anche per l alcol) si mette poi in gioco, oltre alla propria, anche la salute degli altri; - oltre ad alterare la percezione e il comportamento, praticamente tutte le sostanze, prima o poi, inducono sonnolenza (in particolare gli eccitanti, quando cessa l effetto farmacologico); - tutte le sostanze interferiscono con l alcol: esse possono potenziare gli effetti dell alcol così come l alcol può potenziare i loro effetti; - molte sostanze lasciano una specie di memoria nell organismo dell assuntore: anche dopo aver cessato di farne uso, si possono inaspettatamente presentare effetti analoghi a quelli ottenuti con l assunzione (è quindi importante in ogni caso prevenire l uso delle sostanze); - oltre a compromettere la sicurezza stradale, le sostanze possono favorire incidenti (es. incidenti del lavoro, cadute) e violenza; - esistono obiettive difficoltà analitiche nel mettere a punto test per i controlli su strada delle sostanze, soprattutto per problemi di sensi- 86

13 bilità e specificità dei test disponibili; - Controlli casuali e controlli mirati, basati sul ragionevole sospetto, debbono coesistere: per poter svolgere studi epidemiologici e, in genere, per una migliore conoscenza del fenomeno è infatti indispensabile effettuare controlli casuali; per i controlli di routine su strada è meglio invece sfruttare tutte le indicazioni che l osservazione diretta degli utenti e l esperienza dei funzionari deputati al controllo possono offrire: in questo modo si avranno valori predittivi più elevati. E intuitivo come il controllo sarà tanto più praticabile quanto meno invasiva sarà la pratica richiesta per il prelievo del campione biologico nei soggetti da testare. A tale riguardo, attualmente presso il nostro Istituto, in collaborazione con l università Cattolica del Sacro Cuore e con l università La Sapienza di Roma, è in corso uno studio, finanziato dall Ispettorato Generale Circolazione e Sicurezza Stradale del ministero dei Lavori Pubblici, per la messa a punto di procedure con sensibilità e specificità idonea per effettuare controlli su strada in fluidi biologici ottenibili in modo non invasivo (saliva e sudore). 87

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