Cosa fare e cosa non fare per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico e delle vie urinarie

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1 Evento formativo Prevenire le infezioni correlate all assistenza sanitaria: un impegno condiviso dei professionisti del Dipartimento POIT Cosa fare e cosa non fare per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico e delle vie urinarie Dr Adriano Pellicelli e Dr.ssa Angela Lappa Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini Roma, marzo giugno 2011

2 Definizione di infezione del sito chirurgico (ISC) 2 1.Infezione superficiale: si manifesta entro 30 giorni dalla data intervento e coinvolge solo cute e tessuti sottocutanei con uno dei seguenti segni o sintomi: - secrezione purulenta - isolamento microorganismi - tumor,rubor,calor - diagnosi di ISC formulata da chirurgo o medico curante 2. Infezione profonda: si manifesta entro 30 giorni dalla data intervento, in assenza di impianto protesico, oppure entro 1 anno, in presenza imp.protesico, coinvolge i tessuti molli profondi limitrofi incisione e presenta almeno uno dei seguenti segni o sintomi: - secrez. purulenta - incisione spont.deiescente con febbre tumor,rubor calor - presenza di ascesso - diagnosi di ISC formulata chirurgo o medico curante 3. Infezione d organo/spazio: si manifesta entro 30 giorni dalla data intervento, in assenza di impianto protesico, oppure entro 1 anno, in pres.impianto protesico, e coinvolge oltre all incisione un qualsiasi distretto anatomico (organo o spazio) che sia stato Inciso durante l intervento, che presenti secrez. purulenta, isolam. microrg., ascesso, diagnosi formulata da chirurgo o medico curante Criteri CDC 1992 AmJ Infect Control

3 Misure di prevenzione delle infezioni del sito chirurgico 3 Misure preoperatorie Preparazione del paziente Preparazione dell equipe chirurgica Profilassi antibiotica Misure postoperatorie Medicazione ferita chirurgica Misure intraoperatorie Sistemi di ventilazione Pulizia ambiente chirurgico Campionamento microbiologico ambientale Sterilizzazione strumenti chirurgici Indumenti e teli chirurgici Asepsi e tecniche chirurgiche

4 Fattori di rischio indipendenti delle ISC 4 Classe di intervento Impianto materiale protesico Durata degenza prima dell intervento Durata dell intervento Malattie concomitanti SNLG Antibioticoprofilassi perioperatoria nell adulto Linea Guida 2008

5 Rischio di infezione del sito chirurgico Classe degli interventi 5 Interventi puliti: interventi in cui non sia evidenziabile una flogosi flogosi e in cui non viene violata la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria Interventi puliti-contaminati: interventi in cui viene violata la continuità della mucosa respiratoria, intestinale o genito-urinaria ma senza perdite di materiale all esterno Interventi contaminati: interventi in cui è evidenziabile una flogosi acuta o dove vi sia visibile una contaminazione della ferita come per esempio perdite copiose di materiale da viscere cavo durante l intervento o ferite aperte/composte (meno 4 ore prima dell intervento) Interventi sporchi (??): interventi in cui è evidenziabile pus o perdite copiose di materiale su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite aperte/composte (verificatesi oltre 4 ore dall intervento)

6 Interventi sporchi (??): interventi in cui è evidenziabile pus o perdite copiose di materiale su un viscere cavo precedentemente perforato o su ferite aperte/composte (verificatesi oltre 4 ore prima dell intervento) 6 In caso di presenza di pus si deve effettuare una terapia antibiotica dopo adeguata raccolta di campioni microbiologici

7 Rischio di infezione del sito chirurgico Non vi è raccomandazione di profilassi antibiotica nei seguenti interventi 7 Chirurgia otorinolaringoiatrica Adenotonsillectomia Chirurgia pulita orecchio, naso e seni paranasali Chirurgia collo e testa Chirurgia generale e ortopedica Riparazione di ernia inguinale con o senza utilizzo di materiale protesico Chirurgia laparoscopica ernia con o senza utilizzo di materiale protesico Laparoscopia diagnostica Sutura di tendini, muscoli, artroscopia per meniscectomia o sinoviectomia Chirurgia vascolare Tromboendoarteriectomia della carotide Legatura stripping vene varicose Chirurgia ginecologica Salpingo-ovariectomia bilaterale o monolaterale Asportazione di tessuto ovarico o demolizione locale di lesione

8 Indice di rischio secondo Culver 8 Intervento contaminato sporco Punti 1 Codice ASA >2 Punti 1 Durata intervento >75 centile Punti 1 Il Punteggio va da 0 ad un massimo di 3

9 Punteggio della Società Americana degli Anestesisti (ASA) ( 9 Codice Stato preoperatorio 1 Buona salute 2 Malattia sistemica moderata 3 Malattia sistemica grave 4 Malattia sistemica grave con minaccia costante per la vita 5 Paziente moribondo che non sopravviverebbe senza operazione

10 Indice di rischio secondo Culver 10 INDICE DI RISCHIO Classe intervento Pulito 1% 2,3% 5,4% - Pulito-contaminato 2,1% 4,0% 9,5% - contaminato - 3,4% 6,8% 13,2% Sporco - 3,1% 8,1% 12,8%

11 Rischio di infezione del sito chirurgico Altri fattori di rischio di cui si deve tener conto 11

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13 13 e il paziente? Diabete Obesità Infezioni in atto Fumo Relazione significativa tra livello di glicemia>200 e ISC Il controllo glicemico è fondamentale (uso di insulina) Obesità con BMI>40 è associata con ISC (chirurgia cardiaca e ortopedica) Infezioni in atto della cute o respiratorie aumentano rischio di ISC Studi controversi hanno associato il fumo ad una > incidenza di ISC

14 Vantaggi e svantaggi della profilassi antibiotica perioperatoria 14 + Grado di rischio di infezione del sito chirurgico (ferita esposta - chirurgia contaminata) + La potenziale gravità dell eventuale infezione (sterno-mediastinite, craniotomia-ascesso intracerebrale) - Rischio di diarrea o colite da Cl difficile - Reazioni allergiche gravi - Favorire l antibioticoresistenza

15 Efficacia della profilassi antibiotica perioperatoria-1 15 Somministrare antibiotico in singola dose all induzione dell anestesia oppure 30 max 60 minuti prima incisione della cute (?) La dose da somministrare sarà quella di una dose terapeutica medio-alta Esempio cefazolina dose terapeutica 1 gr x 2 o 3/die per via ev. L emivita del farmaco è di 2 ore, concentrazioni efficaci sono rilevabili nelle 8 ore successive. Si impiega in profilassi al dosaggio di 2 gr ev. Se intervento oltre le 4 ore somministrare una dose aggiuntiva

16 Timing della profilassi antibiotica perioperatoria (parto cesareo-colecistectomia) 16 Momento della somministrazione N (%) Non Noto 10 (2,9%) All induzione 120 (34,5%) Dopo l intervento 216 (62,1%) Prima dell'intervento 2 (0,6%) Totale 348 Puro V. Progetto INF-OSS sul Protocollo sperimentale: Sistema Nazionale di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico. Ospedale San Camillo, Roma, 2008

17 Frequenza di ISC rispetto al momento della somministrazione della prima dose di antibiotico 17 Classon DC et al. N Engl J Med 1992; 326: Frequenza di ISC (%) Freq ISC 0 > >10

18 Efficacia della profilassi antibiotica perioperatoria-2 18 Attenta valutazione del tipo di intervento al quale il paziente deve essere sottoposto (cardiochirugia, chirurgia del colon o altra chirurgia) A seconda dell intervento valutare i germi che più frequentemente possono dare un infezione del sito chirurgico e quindi indicare una antibioticoprofilassi ragionata

19 Patogeni più frequentemente implicati nelle infezioni del sito chirurgico TIPO DI CHIRURGIA PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI 19 Trapianti, Posizionamento cvc, protesi, impianti Cardiaca Neurochirurgia Mammella Oftalmica Ortopedica Toracica St. aureo, St. coagulasi-negativi St. aureo, St. coagulasi-negativi St. aureo, St. coagulasi-negativi St. aureo, St. coagulasi-negativi St. aureo, St. coagulasi-negativi, Streptrococco, Pseudomonas St. aureo, St. coagulasi-negativi St. aureo, St. coagulasi-negativi, Gram-negativi Vascolare St. aureo, St. coagulasi-negativi, Gram-neg. (*) Esofagea e gastroduodenale Biliare Colorettale Appendicectomia Testa e collo Enterobatteri, Streptococchi, anaerobi orofaringei ( ) Gram-negativi, anaerobi Gram-negativi, anaerobi Gram-negativi, anaerobi Anaerobi orofaringei, St.aureo, Streptococchi Ostetrica e ginecologica Gram-negativi, Enterococchi, Str. gruppo B, anaerobi Urologica Gram-negativi

20 Efficacia della profilassi antibiotica perioperatoria-3 20 L utilizzo della Cefazolina deve essere indicato in interventi nei quali i germi implicati nelle ISC siano Gram + o Gram (Cefazolina non copre spettro germi anaerobi-cef 1a gen.) Nel caso di interventi endoaddominali, i germi implicati possono essere anche anaerobi e quindi è indicato l uso del Cefuroxime (cef 2a gen) al dosaggio di 2 gr oppure in alternativa Cefazolina associata a Metronidazolo

21 Efficacia della profilassi antibiotica perioperatoria-3 21 L uso dei glicopeptidi è da escludere se non in situazioni locali nelle quali vi sia un alta incidenza di infezioni sostenute da Staph MR (Vancomicina 1 gr ev da infondere in 1 ora e terminare prima inizio intervento)

22 Profilassi antibiotica nell intervento di Parto Cesareo (elettivo? Non elettivo?) Farmaco N pazienti Amoxicillina Acido Clavulanico 313 Amoxicillina Acido Clavulanico + Azitromicina 1 Amoxicillina Acido Clavulanico + Cefazolina 1 Amoxicillina Acido Clavulanico + Piperacillina Tazobactam 1 Azitromicina 1 Cefazolina 2 Ceftriaxone 1 Ciproflopxacina 2 Eritromicina 1 Totale Profilassi antibiotica nell intervento di Colecistectomia (per via laparotomica o lapariscopica??) Farmaco N pazienti Amoxicillina Acido Clavulanico 26 Ampicillina Sulbactam 2 Cefazolina 1 Ciprofloxacina 4 Totale 33 Puro V. Progetto INF-OSS sul Protocollo sperimentale: Sistema Nazionale di sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico. Ospedale San Camillo, Roma, 2008

23 Modulo per il controllo dell applicazione delle Linee Guida per la profilassi antimicrobica in chirurgia 23 Reparto Ospedale N. di cartella Data di nascita Data di ingresso Data di dimissione Data intervento chirurgico Durata dell intervento chirurgico Tipologia intervento chirurgico urgenza o _programmato pulito pulito-contaminato contaminato sporco Punteggio ASA Al momento dell intervento il paziente era già in terapia antibiotica sì no Se sì specificare tipo di infezione Farmaco utilizzato per la terapia PROFILASSI sì no Il protocollo prevedeva la profilassi per questo tipo di intervento sì no Somministrazione della profilassi: al momento dell induzione dell anestesia (entro 30 dall incisione cutanea) sì no dopo il clampaggio del cordone ombelicale sì no Luogo di somministrazione sala operatoria reparto Via di somministrazione e.v. i.m. per os topica (ch ortopedica oftalmica) Tipo di farmaco Dose unica durante l intervento sì no Posologia Ripetizione della dose durante l intervento sì no Somministrazione terapia antibiotica dopo l intervento sì no se sì, con quale farmaco per quanti giorni posologia Motivazione dell uso dell antibiotico utilizzato dopo l intervento:.. Il Chirurgo L Anestesista L Infermiere.

24 24 RIASSUNTO-1 Somministrare antibioticoprofilassi prima di: Chirurgia pulito-contaminata Contaminata Pulita ma con inserimento di protesi o impianti (PMK) Non somministrare antibioticoprofilassi in presenza di: Pulita senza inserimento di protesi o impianti Considerare e riportare su scheda il timing di somministrazione dell antibiotico Considerare l emivita dell antibiotico e quindi la farmacocinetica Dare antibioticoprofilassi all induzione dell anestesia o prima dell applicazione del torniquet in interventi ortopedici

25 25 RIASSUNTO-2 Dare una dose aggiuntiva di antibiotico se l intervento è più lungo dell emivita dell antibiotico impiegato Dare più somministrazioni di antibiotico in pazienti con ferita sporca o infetta Informare i pazienti prima dell intervento che verrà somministrata una profilassi antibiotica

26 26 Infezioni vie urinarie Ridurre l uso inappropriato di antibiotici in pazienti affetti da infezione delle vie urinarie (IVU)

27 27 Infezioni vie urinarie E necessario affrontare la gestione delle seguenti condizioni: - IVU non complicate (batteriuria asint.,cistite acuta, cistiti ricorrenti) - infezioni del basso tratto urinario in gravidanza - infezioni del basso tratto urinario complicate (portatori di catetere urinario (CU)) Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

28 Infezioni delle vie urinarie Quando fare l urinocoltura e perchè 28 Donna non gravida e con segni e sintomi di cistite acuta che non migliorano dopo trattamento antibiotico empirico Donne in gravidanza al primo controllo Uomo con sintomi e segni di IVU Paziente portatore di catetere urinario con sintomi o segni di IVU Sospetta pielonefrite Prima di interventi urologici come prostatectomia transuretrale o interventi con alto indice di sanguinamento Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

29 Infezioni delle vie urinarie Definizione di urinocoltura positiva In soggetto asintomatico viene definita positiva con numero di batteri >= 10 5 UFC per ml 2.In donna sintomatica o uomo giovane oppure quando sono isolati germi tipici di IVU (ad esempio, E. coli) è definita positiva anche con numero di batteri < 10 5 UFC per ml Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

30 Infezioni delle vie urinarie Gestione della batteriuria asintomatica 30 Lo screening della batteriuria asintomatica deve essere eseguito in due casi tramite urinocoltura (2 campioni): - donne in gravidanza (al primo controllo prenatale) - nei pazienti che devono essere sottoposti a prostatectomia transuretrale o ad interventi o procedure su tratto genitourinario - in tutti gli altri casi non ricercare Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

31 Infezioni delle vie urinarie Gestione della batteriuria asintomatica (>= 10 5 per ml) 31 In donne in gravidanza in cui sia stata fatta diagnosi di batteriuria asintomatica si deve iniziare un trattamento antibiotico della durata di 5-7 giorni -scelta guidata dall antibiogramma e dal pattern di antib.resistenza locale. Fluorochinolonici e tetracicline controindicati. Non usare nitrofurantoina dopo la 32 sett.. Non usare Trimetroprim nel primo trimestre Eseguire a fine terapia e periodicamente fino al parto urinocoltura Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

32 32 Indicazioni al cateterismo urinario a permanenza utilizzo perioperatorio per procedure chirurgiche selezionate monitoraggio diuresi pazienti critici gestione ritenzione e ostruzione urinarie acute assistenza a pazienti incontinenti con ulcere da pressione come eccezione, a richiesta del paziente per migliorarne il confort SHEA/IDSA recommendations 2008

33 Gestione del CU a permanenza: quando sostituirlo o rimuoverlo 33 Raccom.ne forte se IVU febbrile, rimuovere o sostituire il CU prima di iniziare la terapia antibiotica appropriata Raccom.ne debole sostituire il CU secondo la periodicità indicata dai fornitori se pazienti a rischio di frequenti ostruzioni, personalizzare l intervallo di sostituzione, che deve essere più breve di quanto indicato dai fornitori Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

34 Gestione del catetere urinario: terapia antibiotica empirica 34 In un portatore di CU con segni di IVU eseguire l urinocoltura e rimuovere il CU se in sede da più di 7 giorni Se sintomi locali, attendere l esito dell urinocoltura prima di iniziare la terapia antibiotica Se sintomi sistemici, eseguire l urinocoltura e due emocolture, e iniziare subito una terapia antibiotica empirica Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

35 Gestione del catetere urinario: terapia antibiotica 35 Raccom.n e forte IVU in un paziente portatore di CU: sintomi locali: terapia antibiotica per 5-7 giorni sintomi sistemici: terapia antibiotica per giorni Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

36 Infezioni delle vie urinarie 36 Il catetere urinario a permanenza deve essere posizionato solo in alcuni casi e per un periodo breve L uso dell antibiotico al cambio del catetere non riduce il rischio di IVU (aumenta rischio resistenze) L esame urine o urinocoltura periodica non devono essere eseguiti Linea Guida Regionale Emilia-Romagna 2010: IVU nell Adulto

37 GRAZIE PER L ATTENZIONE 37