Anatomia sistematica del distretto craniofacciale

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1 CAPITOLO 1 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale Cranio Articolazione temporomandibolare (ATM) Muscoli della testa e del collo Vascolarizzazione della testa e del collo Drenaggio venoso della testa e del collo Drenaggio linfatico della testa e del collo Innervazione della testa e del collo Visione d insieme del cavo orale Lingua Ghiandole salivari maggiori Con la collaborazione di Marco Cocchi

2 CAPITOLO 1 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale Cranio Il cranio può essere suddiviso in neurocranio, costituito dalla base cranica e dalla volta cranica, e in splancnocranio (Fig. 1.1). Nelle pagine seguenti si descriverà il cranio nel suo insieme. La descrizione delle singole ossa sarà limitata al mascellare e alla mandibola rimandando ai trattati di anatomia per la descrizione dettagliata delle altre ossa. La volta cranica presenta una superficie convessa sulla quale si identifica, in ciascun lato, una depressione: la fossa temporale; a parte piccoli fori per il passaggio di vasi nutritizi (per esempio i fori parietali) la volta cranica non presenta fori o fessure di rilievo. La base cranica presenta numerosi fori e fessure per il passaggio di importanti vasi e nervi (Tab. 1.1). Lo splancnocranio (massiccio facciale) è costituito da sei ossa pari (mascellare, zigomatico, palatino, lacrimale, nasale, cornetto inferiore) e da due ossa impari (mandibola e vomere). Le ossa dello splancnocranio delimitano alcune cavità che, nel vivente, sono completate in alcune loro parti da tessuti molli. Una di esse è impari (cavo orale), le altre sono pari e alla loro costituzione partecipano anche porzioni di ossa appartenenti al neurocranio (etmoide, sfenoide, temporale). Esse sono: cavità orbitarie, cavità nasali, fossa pterigopalatina e fossa infratemporale. La fossa pterigopalatina e la fossa infratemporale costituiscono, insieme alla fossa temporale, le tre fosse esocraniche. Anche nello splancnocranio sono presenti fori e fessure per il passaggio di vasi e nervi (Tab. 1.1). Articolazioni tra le ossa craniche Le ossa della volta cranica sono articolate tra loro per mezzo di articolazioni fibrose, denominate suture. Sebbene non manchino alcune articolazioni particolari come quella tra il vomere e l etmoide, nella quale un osso si incastra in una doccia dell altro (schindelesi), le tipiche suture possono presentare margini lisci o dentellati. Le articolazioni tra le ossa della base cranica sono invece prevalentemente cartilaginee (sincondrosi). Nel cranio è inoltre presente un articolazione sinoviale: l articolazione temporomandibolare. Anche le articolazioni tra i condili dell occipitale e le faccette articolari dell atlante (articolazione atlo-occipitale) sono di tipo sinoviale; i denti sono invece articolati con la mandibola e le ossa mascellari per mezzo di gonfosi. Neurocranio Splancnocranio Fig. 1.1 Rappresentazione schematica del neurocranio e dello splancnocranio. 2

3 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale CAPITOLO 1 Tab. 1.1 Fori, fessure e canali del cranio Fori e canali Nervi Arterie Vene Canale incisivo e foro incisivo Fascio vascolo-nervoso nasopalatino palatino maggiore Fascio vascolo-nervoso palatino maggiore palatino minore Fascio vascolo-nervoso palatino minore Fessura orbitaria superiore N. oculomotore N. trocleare N. frontale N. lacrimale N. nasociliare N. abducente RR. orbitari dell a. meningea media V. oftalmica superiore Fessura orbitaria inferiore rotondo N. infraorbitario N. zigomatico N. mascellare A. infraorbitaria VV. infraorbitarie V. oftalmica inferiore ovale N. mandibolare Plesso venoso del forame ovale spinoso R. meningeo del n. mandibolare A. meningea media V. meningea media lacero Fessura sfenopetrosa N. grande petroso N. piccolo petroso Canale carotideo Plesso carotico (dal simpatico) A. carotide interna Plesso venoso carotico interno giugulare N. glossofaringeo N. vago N. accessorio A. meningea posteriore V. giugulare interna stilomastoideo N. facciale A. stilomastoidea Canalicolo mastoideo R. auricolare del n. vago mastoideo V. emissaria Canale ipoglosso N. ipoglosso A. meningea Plesso venoso del canale dell ipoglosso Canale condiloideo V. emissaria magno Midollo spinale e bulbo Radici spinali del n. accessorio A. spinale anteriore A. spinale posteriore AA. vertebrali Plesso venoso vertebrale Lamina cribrosa etmoidale N. olfattivo Canale ottico N. ottico A. oftalmica Meato acustico interno N. facciale N. vestibolococleare A. labirintica VV. labirintiche Fessura petrotimpanica Corda del timpano A. timpanica anteriore parietale R. dell arteria occipitale V. emissaria etmoidale anteriore N. etmoidale anteriore A. etmoidale anteriore V. etmoidale anteriore (segue) 3

4 CAPITOLO 1 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale Tab. 1.1 Seguito Fori, fessure e canali del cranio Fori e canali Nervi Arterie Vene etmoidale posteriore N. etmoidale posteriore A. etmoidale posteriore V. etmoidale posteriore sfenopalatino N. nasopalatino, NN. nasali posteriori superiori A. sfenopalatina V. sfenopalatina mandibolare e canale mandibolare Fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore Canale palatino (pterigopalatino) NN. palatini maggiore e minore A. palatina discendente V. palatina discendente e canale infraorbitario Fascio vascolo-nervoso infraorbitario zigomaticofacciale N. zigomaticofacciale A. zigomaticofacciale V. zigomaticofacciale Canale faringeo mentale A. faringea Fascio vascolo-nervoso mentale Canale pterigoideo N. vidiano Anatomia clinica Fusione delle ossa del cranio La fusione per ossificazione in corrispondenza delle suture (sinostosi) è un processo fisiologico che inizia generalmente sul versante endocranico e si completa mediamente tra i 34 e gli 80 anni e oltre (Fig. 1.2); la conoscenza della sua cronologia ha una certa rilevanza medico-legale per l attribuzione dell età. La fusione prematura delle suture durante la fase precoce di crescita del cranio può dar luogo ad anomalie dell accrescimento. La fusione delle sincondrosi, per esempio quella tra il corpo dello sfenoide e l occipitale, avviene più precocemente, in genere prima dei 18 anni. > Fig. 1.2 Rappresentazione schematica della cronologia del- l ossificazione delle suture. 4

5 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale CAPITOLO 1 Anatomia clinica Fratture di Le Fort Nella Fig. 1.3 sono rappresentate le tre tipiche fratture di Le Fort che interessano a diversi livelli le articolazioni tra le ossa del cranio. Esse hanno un importante significato sia nella traumatologia sia nella chirurgia maxillofacciale (per esempio, la Le Fort I nella chirurgia ortognatica). I II III Fig. 1.3 Fratture di Le Fort I: distacco del processo alveolare del mascellare; II: distacco del mascellare dallo splancnocranio; III: distacco dello splancnocranio dal neurocranio. 5

6 CAPITOLO 1 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale Il cranio nelle diverse proiezioni Visione anteriore (Fig. 1.4) Tuber Glabella OSSA NASALI SFENOIDE FRONTALE Incisura sopraorbitaria Arcata sopracciliare Fessura orbitaria superiore ETMOIDE MASCELLARE CORNETTO INFERIORE Apertura piriforme VOMERE ZIGOMATICO infraorbitario Setto nasale mentale MANDIBOLA Sinfisi mentoniera a FRONTALE metopica OSSA NASALI b Fig. 1.4 (a) Visione anteriore del cranio. (b) metopica in un cranio adulto dovuta a un alterata saldatura degli abbozzi ossei dai quali origina l osso frontale. 6

7 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale CAPITOLO 1 Visione superiore (Fig. 1.5) Bregma FRONTALE coronale PARIETALE sagittale parietale Lambda lambdoidea OCCIPITALE Fig. 1.5 Visione superiore della volta cranica. Visione posteriore (Fig. 1.6) Lambda sagittale PARIETALE lambdoidea OCCIPITALE Protuberanza occipitale esterna Linea nucale superiore mastoideo TEMPORALE Linea nucale inferiore Fig. 1.6 Visione posteriore del cranio. 7

8 CAPITOLO 1 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale Visione laterale (Fig. 1.7) FRONTALE PARIETALE Orbita OSSO NASALE SFENOIDE Arcata zigomatica ZIGOMATICO TEMPORALE OCCIPITALE MASCELLARE MANDIBOLA Meato acustico esterno mentale coronoideo condiloideo mastoideo Fig. 1.7 Visione laterale del cra- nio. Approfondimento anatomico Fossa temporale Corrisponde alla regione temporale ed è delimitata inferiormente dall arcata zigomatica, superiormente e posteriormente dalle linee temporali, anteriormente dal processo frontale dell osso zigomatico (cresta zigomatico-frontale). Essa si continua inferiormente con la fossa infratemporale attraverso lo spazio delimitato dall arco zigomatico che nel vivente è occupato dal muscolo temporale. Il pavimento della fossa temporale è formato dalle ossa frontale e parietale poste superiormente; dalla grande ala dello sfenoide e dalla squama del temporale inferiormente (Fig. 1.8). Fossa infratemporale È delimitata lateralmente dalla faccia mediale del ramo della mandibola; superiormente dalla superficie inferiore del temporale e dalla grande ala dello sfenoide, superiormente e si continua con la fossa temporale; inferiormente e posteriormente è aperta; anteriormente, mentre non presenta limiti ossei nella sua parte più laterale, è delimitata più medialmente dal mascellare; medialmente è delimitata dal tuber del mascellare e dal processo pterigoideo. Tra queste due strutture è presente la fessura pterigomascellare attraverso la quale si entra nella fossa pterigopalatina (Figg. 1.9 e 1.10). Fossa pterigopalatina È delimitata superiormente dal corpo dello sfenoide; anteriormente dal tuber del mascellare; posteriormente dal processo pterigoideo; medialmente dalla lamina perpendicolare dell osso palatino; lateralmente comunica con la fossa infratemporale per mezzo della fessura pterigomascellare. Inferiormente corrisponde alla punto di incontro tra tuber, processo pterigoideo e lamina verticale del palatino. Nella sua parete anteriore è presente la fessura orbitaria inferiore che comunica con l orbita; nella sua parete mediale è presente il foro sfenopalatino che comunica con le cavità nasali; nella sua parete posteriore, sono presenti il foro rotondo che comunica con la cavità cranica, il canale vidiano (canale pterigoideo) e, superiormente a questi, il canale faringeo. Inferiormente origina il canale palatino (canale pterigopalatino) (vedi Fig. 1.9 e 1.10). 8

9 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale CAPITOLO 1 Approfondimento anatomico Seguito Orbita frontale dello zigomatico ZIGOMATICO zigomatico del temporale e arcata zigomatica temporozigomatica Fossa infratemporale Tuber del mascellare frontozigomatica Grande ala dello sfenoide Fossa temporale Squama del temporale pterigoideo dello sfenoide Meato acustico esterno Ramo della mandibola Fig. 1.8 Fossa temporale. Arco zigomatico Fessura pterigomascellare Superficie articolare del temporale Meato acustico esterno infraorbitario ovale stiloideo pterigoideo Tuber del mascellare spinoso Condilo occipitale Fusione tra il processo pterigoideo e il tuber Fig. 1.9 Fossa infratemporale. (segue) 9

10 CAPITOLO 1 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale Approfondimento anatomico Seguito PALATINO SFENOIDE Grande ala dello sfenoide sfenopalatino Canale faringeo ZIGOMATICO rotondo Canale pterigoideo pterigoideo Fessura orbitaria inferiore MASCELLARE Fig Rappresentazione schematica della fossa pterigopalatina. 10

11 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale CAPITOLO 1 Visione inferiore (Figg e 1.12) incisivo MASCELLARE palatino minore palatina mediana palatina trasversa SFENOIDE PALATINO spinoso palatino maggiore Superficie articolare del temporale Coane nasali VOMERE ovale lacero TEMPORALE stiloideo carotideo giugulare Clivo dell occipitale Condilo OCCIPITALE magno Squama dell occipitale Fig Visione inferiore del cranio. Condili dell occipitale Canale dell ipoglosso magno Fig Particolare del foro magno e del canale dell ipoglosso. 11

12 CAPITOLO 1 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale Approfondimento anatomico Palato osseo È delimitato antero-lateralmente dai processi alveolari superiori. Esso è costituito anteriormente dai due processi palatini dei mascellari e posteriormente dai processi orizzontali delle ossa palatine. La sutura palatina mediana decorre in senso antero-posteriore dividendo il palato nelle due metà destra e sinistra mentre la sutura palatina trasversa separa le ossa mascellari dalle palatine. Dietro i denti incisivi centrali si trova il foro incisivo. In prossimità del margine posteriore del palato si possono identificare i fori palatini maggiori. Ciascun foro palatino maggiore è costituito dalla giustapposizione dell incisura pterigopalatina del mascellare (posta tra il margine posteriore del processo palatino e il processo alveolare) e l osso palatino. I fori palatini minori sono localizzati dietro al rispettivo foro palatino maggiore, a livello del processo piramidale dell osso palatino. Il margine posteriore del palato presenta la spina nasale posteriore e posteriormente a esso si aprono le coane nasali. Visione interna (Figg e 1.14) FRONTALE coronale sagittale labdoidea OCCIPITALE PARIETALE Fig Visione interna della volta cranica. ANTERIORE clinoideo anteriore Sella turcica MEDIA clinoideo posteriore giugulare magno POSTERIORE a Crista galli Lamina cribrosa ETMOIDE FRONTALE ottico SFENOIDE ovale spinoso lacero TEMPORALE Piramide del temporale Clivo dell occipitale OCCIPITALE Fig (a) Visione interna della base cranica. (b) Particolare della parete anteriore della fossa cranica media. (c) Piramide del temporale e meato acustico interno. 12

13 Anatomia sistematica del distretto craniofacciale CAPITOLO 1 ANTERIORE Crista galli Lamina cribrosa ottico Fessura orbitaria superiore MEDIA rotondo b MEDIA Impronta del ganglio di Gasser POSTERIORE Meato acustico interno c giugulare Fig Seguito. Osso mascellare Le due ossa mascellari sono, oltre alla mandibola, le ossa della faccia di maggior volume. Insieme i due mascellari formano l intera arcata alveolare superiore e la maggior parte del palato duro. Oltre ad articolarsi posteriormente con l osso palatino, ciascun mascellare si articola superiormente con l osso frontale, con l osso etmoide e con l osso lacrimale e lateralmente con l osso zigomatico. Ciascun mascellare costituisce inoltre gran parte del pavimento e della parete laterale della cavità nasale omolaterale e del pavimento dell orbita. L osso mascellare contribuisce inoltre alla formazione delle fosse infratemporale e pterigopalatina. Nella Fig sono riportate le diverse proiezioni dell osso mascellare. Ciascun osso mascellare presenta un corpo e quattro processi: zigomatico, frontale, alveolare e palatino. Il corpo ha una forma approssimativamente piramidale e possiede quattro superfici (facce): anteriore, posteriore o infratemporale, superiore o orbitaria, mediale o nasale. In esso è scavato il seno mascellare. La superficie anteriore è orientata antero-lateralmente. In essa riconosciamo il pilastro canino (bozza canina) lateralmente al quale è presente 13

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