Il/Ia sottoscritto/a nato/a. il, residente a. in via/loc. e/o allevamento zootecnico sito in agro del Comune di

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1 Allegato A Alla Provincia di Bari Servizio Agricoltura, Caccia, Pesca, Risorse Via Amendola 189/b Bari DOMANDA DI CONTRIBUTO PER DANNI ARRECATI DALLA FAUNA SELVATICA ALLE PRODUZIONI AGRICOLE, ALLE PRODUZIONI ZOOTECNICHE E/O ALLE OPERE SU FONDI AGRICOLI (Anno 2011) 1 Il/Ia sottoscritto/a nato/a il, residente a in via/loc. Tel. fax Codice Fiscale/P.I. 2 in qualità (campo obbligatorio) di 3 del fondo agricolo e/o allevamento zootecnico sito in agro del Comune di in località, compreso in (barrare la voce interessata): Zona di Ripopolamento e Cattura Oasi di protezione della fauna Centri pubblici di riproduzione della fauna selvatica Territorio destinato alla caccia programmata A.T.C. Azienda Faunistico Venatorie /Agrituristico Venatoria Zone per l addestramento e l allenamento cani e gare cinofile Fondi chiusi Parco dell Alta Murgia DICHIARA ai sensi dell Art. 47 e ss. del D.P.R. del 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria personale responsabilità, di essere titolare di Azienda Agricola P.IVA. ragione sociale con indirizzo produttivo: superficie agricola totale aziendale utilizzata ha 1 Il danno va denunciato entro e non oltre 15 gg dal suo verificarsi, pena la decadenza del contributo. Le richieste presentate successivamente alle operazioni di ripristino non daranno diritto al riconoscimento dell indennizzo. 2 La partita IVA deve essere indicata da tutti coloro che commerciano il prodotto 3 Indicare il titolo del possesso (proprietario, affittuario, altro specificare).

2 SEZIONE I DANNI ALLE PRODUZIONI AGRICOLE E FORESTALI 1. Di aver subito i seguenti danni, provocati da fauna selvatica: PRODUZIONE DANNEGGIATA AGRO FOGLIO PARTICELLA SUPERFICIE INTERESSATA IN HA O N. DI PIANTE COLPITE SPECIE SELVATICA CAUSA DEL DANNO AMMONTARE PRESUNTO DEL DANNO ( IN % O QUINTALI ) DATA PRESUNTA RACCOLTO ENTITA DEL DANNO VALORE IN TOTALE ////////////// ////////////// ////////////// ////////////// ////////////// 2. Di essere il legittimo proprietario/conduttore (specificare) dei terreni agricoli riportati al punto precedente; 3. Che a difesa della produzione é stato/non é stato utilizzato il seguente tipo di protezione: 4. Che la coltura danneggiata non è coperta da polizza assicurativa, né risulta oggetto di altra provvidenza per lo stesso tipo di danno;

3 SEZIONE II DANNI ALLE PRODUZIONE ZOOTECNICHE 5. Di aver subito i seguenti danni agli animali: 6. Data in cui si è verificato l attacco: 7. Specie selvatica che ha arrecato il danneggiamento: 8. Specie dell animale danneggiato: 9. Razza dell animale danneggiato: 10. Età dell animale danneggiato: 11. Eventuali certificazioni o iscrizioni al libro genealogico dell animale danneggiato : 12. Luogo (agro, foglio, particella)dove si è verificato il danno: 13. L animale era tenuto in zona recintata? SI NO 14. Descrivere modalità attraverso le quali la specie selvatica si è introdotta nel recinto: 15. Descrivere i danni riportati dall animale: 16. L animale è deceduto? SI NO 17. Che a difesa dell allevamento é stato/non é stato utilizzato il seguente tipo di protezione: 18. Entità del danno subito (valore in )

4 SEZIONE III DANNI ALLE OPERE APPRONTATE SUI FONDI AGRICOLI 19. Di aver subito i seguenti danni alle opere: a) Descrizione delle opere danneggiate: _ b) Dati catastali: Foglio n. Particella/e n. c) Specie selvatica che ha causato il danno: d) Dimensioni opere danneggiate: e) Quantificazione approssimativa del danno (valore in ): 20. Che, per quanto riguarda le opere danneggiate, intende iniziare le operazioni di ripristino a partire dal: _ 21. Altre dichiarazioni: 22. che le fotocopie allegate alla presente domanda sono conformi agli originali C H I E D E l accertamento dei danni provocati dalla fauna selvatica ed il relativo riconoscimento del contributo in conto danno denunciato di ricevere l importo spettante a titolo di contributo tramite accredito su Conto Corrente bancario/ postale Intestato a c/o istituto bancario/postale sede di Filiale di Agenzia n Codice IBAN (obbligatorio 27 caratteri) : DICHIARA INOLTRE

5 1. Che, all'atto della presentazione della domanda di indennizzo, non ha avanzato uguale richiesta ad altro Ente; 2. Che non beneficerà, per lo stesso titolo, di altre provvidenze risarcitorie, ovvero, di indennizzo; 3. Di assumere, in virtù della delega allegata, l'onere della ripartizione del risarcimento corrisposto, in caso di comproprietà o sussistenza di altri aventi diritto delle colture oggetto di danno, sollevando la Provincia di Bari da qualsiasi responsabilità connessa con tale operazione; 4. Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; che il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Servizio Agricoltura, Caccia, Pesca, Risorse Marine della Provincia di Bari; di quanto contenuto all art. 7 del D.Lgs. n. 196 del 30/06/2003 relativamente ai diritti dell interessato in materia di accesso ai dati personali ed altri diritti., lì FIRMA Allegati 4 : 1. Copia di un documento di identità in corso di validità del richiedente (o dei richiedenti in caso di comproprietà senza delega) 2. Delega alla richiesta ed alla riscossione del contributo, autenticata ai sensi dell art. 21 co 2 del DPR 445/2000 (allegato B), compilata da ciascun contitolare delegante (da allegare in caso di comproprietà) 3. Documentazione fotografica attestante il danno subito(ciascuna foto deve evidenziare i particolari del danno) 4. Certificazione Veterinaria attestante il danno verificatosi, eventuali interventi effettuati e prognosi (da allegare nel caso di danni alla produzione zootecnica) 5. Computo metrico estimativo dei danni a carico delle strutture (da allegare nel caso in cui il danno abbia interessato strutture aziendali) 4 La mancata presentazione degli allegati pertinenti determinerà l inammissibilità dell istanza e la conseguente archiviazione della stessa.