LA NEUROCHIRURGIA NEL MEDULLOLESO. Prof. G. Gambardella

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1 LA NEUROCHIRURGIA NEL MEDULLOLESO Prof. G. Gambardella 1

2 LA NEUROCHIRURGIA NEL MEDULLOLESO Prof. G. Gambardella TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI Lesione vertebrale (fratture, lussazioni ) Lesione midollare Danno primario Danno secondario 2

3 LESIONE MIELICA POST-TRAUMATICA Danno midollare primario (emorragia, contusione, edema..) Danno midollare secondario (lesione ischemica ) PROTOCOLLO TERAPEUTICO in fase acuta (NASCIS II) (NASCIS III) Metilprednisolone 30 mg pro kg entro i primi 15 min. seguiti da 5,4 mg pro kg per le succesive 23 h. 3

4 Experimental incomplete spinal cord injuty: treatment with a combination of nimodipine and adrenaline G.GAMBARDELLA, D. COLLUFIO, G.NA CARUSO, F. ABBATE, G. GERMANA, F. TOMASELLO Journal of neurosurgical sciences Vol 39, No.1 PROTOCOLLO TERAPEUTICO NEI MEDULLOLESI IN FASE CRONICA Nimodipina effetto vasodilatatore Adrenalina mantenimento pressione arteriosa sistemica 4

5 TRAUMI VERTEBRO-MIDOLLARI SCOPO DELLA CHIRURGIA prevenire o migliorare il danno neurologico prevenire l instabilità tardiva o la deformità vertebrale permettere la mobilizzazione o la riabilitazione precoce del paziente, riducendo la mortalità e la morbidità legata alla prolungata degenza con permanenza a letto INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA Compressione mieloradicolare Instabilità della colonna vertebrale 5

6 PROCEDURE CHIRURGICHE Decompressione delle strutture mieliche Stabilizzazione della colonna vertebrale TIMING DELLA CHIRURGIA deficit neurologico incompleto ingravescente con segni di compressione mielica alla TAC o RMN Chirurgia precoce (intervento in d urgenza) 6

7 TIMING DELLA CHIRURGIA instabilità senza deficit neurologico instabilità con danno neurologico completo Chirurgia tardiva Modello delle tre colonne di Denis È presente instabilità, quando vi è un coinvolgimento di almeno due delle tre colonne 7

8 TRAUMI CERVICALI Traumi cervicali alti (C1-C2-C3) Lussazione atlanto-occipitale Fratture dell atlante Fratture del dente dell epistrofeo Fratture di Hangman 8

9 Fratture dell atlante Fratture dell arco anteriore Fratture dell arco posteriore Fratture dell arco anteriore e posteriore o frattura di Jefferson Trattamento delle fratture dell atlante Frattura dell arco anteriore stabile Frattura dell arco posteriore stabile 9

10 Trattamento delle fratture dell atlante Frattura di Jefferson scomposizione delle masse laterali < 6,9 mm (Collare di Philadelphia) scomposizione delle masse laterali > 6,9 mm immobilizzazione esterna con halo o stabilizzazione occipito-c2 Frattura del dente dell epistrofeo Classificazione di Anderson D Alonzo Frattura di Tipo I Frattura di Tipo II Frattura di Tipo III 10

11 Frattura del dente dell epistrofeo Tipo I Trattamento conservativo Frattura del dente dell epistrofeo Tipo II Frattura della giunzione tra il processo odontoideo ed il corpo di C2 Classificazione di Roy Camille 1. Frattura obliqua in avanti ed in basso 2. Frattura obliqua in dietro ed in basso 3. Frattura orizzontale 4. Fratture orizzontali a cappello di poliziotto londinese 11

12 Frattura del dente dell epistrofeo Tipo II Indicazione alla chirurgica Scomposizione del dente > 6 mm Fratture oblique in basso ed in dietro Frattura del dente dell epistrofeo Tipo II Trattamento chirurgico 1. Fusione somatoodontoidea 2. Fusione posteriore C1-C2 3. Fusione occipito-c2 (se associata una aplasia o frattura dell arco posteriore di C1) 12

13 Trattamento con vite di somato-odontoidea Frattura del dente dell epistrofeo Tipo III Trattamento non chirurgico 13

14 Frattura di Hangman Classificazione di Levine I. Frattura dei peduncoli di C2 con normale allineamento di C2 su C3 (< 3 mm) II. Frattura dei peduncoli di C2 con angolazione e/o significativo dislocamento (> 3 mm) Frattura di tipo II 14

15 Frattura di Hangman Classificazione di Levine III.Frattura dei peduncoli o delle lamine di C2, dislocazione bilaterale delle faccette, distruzione del ligamento longitudinale anteriore e posteriore, con conseguente grave dislocazionedic2suc3 Frattura di Hangman Trattamento chirurgico Frattura di tipo I Trattamento conservativo o con Halo-Vest Frattura di tipo II Trazione cervicale o stabilizzazione C1-C3 15

16 Frattura di Hangman Trattamento conservativo con halovest Fratture di Hangman Frattura di tipo III 1. Fusione posteriore C1- C3 2. Fusione anteriore C2- C3 16

17 TRAUMI DEL RACHIDE CERVICALE INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA PRECOCE deficit neurologico incompleto ingravescente con dislocazione delle faccette articolari non riducibili con la trazione transcheletrica deficit neurologico incompleto ingravescente con segni di compressione mielica alla TAC o RMN TRAUMI DEL RACHIDE CERVICALE INDICAZIONE ALLA CHIRURGIA TARDIVA instabilità senza deficit neurologico instabilità con danno neurologico completo 17

18 TRAUMI DEL RACHIDE CERVICALE INFERIORE (C3-C7) Flessione Lussazione anteriore Lussazione bilaterale delle faccette Frattura semplice da compressione a cuneo Avulsione del processo spinoso Frattura in flessione teardrop Flessione - rotazione Lussazione unilaterale della faccetta Compressione verticale Frattura a scoppio TRAUMI DEL RACHIDE CERVICALE INFERIORE (C3-C7) Estensione Lussazione in iperestensione Frattura delle lamine Frattuta - lussazione in iperestensione Estensione - rotazione Frattura massa laterale Flessione laterale Frattura del processo uncinato 18

19 La giunzione dorsolombare è la sede più frequente dei traumi. TIPOLOGIA DELLE FRATTURE I GRUPPO :Forze in flessione e compressione assiale Fratture a cuneo II GRUPPO:Forze in compressione assiale Fratture da scoppio 19

20 TIPOLOGIA DELLE FRATTURE III GRUPPO: Forze in flessione con rottura dei ligamenti posteriori Lussazioni anteriori IV GRUPPO: Forze in flessione con componente rotatoria Lussazione laterale V GRUPPO: Forze in iperestensione Dislocazione posteriore TRAUMATISMO DORSO-LOMBARE TRATTAMENTO CHIRURGICO 20

21 APPROCCI CHIRURGICI Traumi dorsali Approccio posteriore Approccio anteriore cervicosternotomia (T2-T4) via transpleurica (T4-T10) toracofrenolombotomia (T10-L2) Approccio posterolaterale via transpleurica via retropleurica APPROCCIO ANTERIORE Indicazioni Stenosi del canale spinale che non può essere risolta con altro approccio Fratture somatiche comminute con riduzione dell altezza del corpo più del 50% Fratture da scoppio non corregibili Mal allineamenti consolidati 21

22 APPROCCIO POSTEROLATERALE Transarticolare-transpeduncolare Migliore visualizzazione della porzione anteriore del canale spinale e della porzione posteriore disco-vertebrale per il reimpattamento dei frammenti retroespulsi Migliore possibilità di emostasi Possibilità di rimuovere frammenti discali erniati APPROCCIO POSTEROLATERALE transarticolare-transpeduncolare Possibilità di rimozione dei frammenti sotto visione diretta senza trazione sul sacco durale Possibilità di identificazione di lacerazioni durali e loro agevole riparazione Minore perdita di sangue e ridotto timing chirurgico Possibile nei pazienti anziani e defedati 22

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25 Frattura del corpo della IV vertebra lombare Stabilizzazione con Sistema Cotrel-Dubousset Frattura del corpo della IV vertebra lombare Stabilizzazione con Sistema Cotrel-Dubousset 25

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27 Burst fracture di L4 Stabilizzazione burst fracture di L4 27