Aspetti pratici della gestione perioperatoria degli anticoagulanti

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1 Aspetti pratici della gestione perioperatoria degli anticoagulanti Marco Donadini Degenza Breve Internistica e Centro Trombosi Ospedale di Circolo - Varese

2 Perchè è importante nella pratica clinica? La gestione perioperatoria della terapia anticoagulante è comune >500,000 bridging procedures all anno in Nord-America e Europa ~ 200,000 anticoagulati in Lombardia, di cui il 10-20% necessita interventi/procedure ogni anno Le conseguenze della gestione perioperatoria della terapia anticoagulante potenzialmente devastanti (sanguinamento e/o trombosi) La strategia migliore non è stabilita ma sono stati fatti e sono in corso studi per raggiungere questo obiettivo

3 Stratificare il rischio tromboembolico ed emorragico E proprio necessario sospendere l anticoagulante? E necessaria una terapia ponte? Qual è la farmacocinetica dei farmaci in gioco? Quando riprendere l anticoagulante?

4 Come si può stratificare il rischio tromboembolico ed emorragico?

5 Rischio Tromboembolico Indicazione alla terapia anticoagulante Fibrillazione atriale Valvole meccaniche cardiache Tromboembolismo venoso Caratteristiche individuali Copatologie Fattori di rischio aggiuntivi Anamnesi personale

6 Rischio Tromboembolico Frequenza rischio alto > 10% / anno rischio moderato 5-10% / anno rischio basso < 5% / anno Impatto clinico Mortalità Morbilità

7 Rischio Alto: Fibrillazione Atriale Stratificazione del Rischio Stroke o TIA recente (entro 3 mesi) Patologia valvolare cardiaca CHADS: 5-6 Rischio Moderato: CHADS: 3-4 Rischio Basso: CHADS: 0-2 (escluso precedente stroke/tia) Congestive heart failure 1 punto Hypertension 1 punto Age 75 years 1 punto Diabetes 1 punto Stroke or TIA (prior history) 2 punti

8 Rischio Trombotico con Valvole Meccaniche mitral >> aortic caged ball > tilting disc > bileaflet Starr-Edwards Bjork-Shiley St. Jude rischio trombotico decrescente

9 Valvuloprotesi Meccaniche Stratificazione del Rischio Rischio Alto: valvola caged-ball in posizione mitralica/aortica qualsiasi valvola protesica mitralica Rischio Moderato valvola aortica tilting disc valvola aortica bileaflet con fattori di rischio maggiori* Basso Rischio valvola aortica bileaflet senza fattori di rischio* maggiori * fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, ipertensione, età > 75 anni, diabete, precedente stroke/tia

10 Rischio Alto: Tromboembolismo Venoso (TEV) Stratificazione del Rischio TEV entro 3 mesi TEV recidivante Cancro attivo Trombofilia severa deficit proteina C, proteina S o antitrombina sindrome da anticorpi antifosfolipidi trombofilie multiple (omozigosi FV Leiden; doppia eterozigosi) Rischio Moderato: TEV entro 3-12 mesi Trombofilia non severa Rischio Basso TEV oltre 12 mesi

11 Impatto Clinico del Tromboembolismo trombosi su valvola protesica ~10-20% mortalità con sostituzione valvolare d emergenza stroke fatale o deficit neurologico permanente in ~70% dei casi recidiva di tromboembolismo venoso fatale in ~4-9% dei casi

12 Stratificazione del Rischio Tromboembolico RISCHIO TROMBO- EMBOLICO Alto Fibrillazione Atriale - CHADS 2 score: 5 o 6 - Recente stroke o TIA (< 3 mesi) - Valvulopatia reumatica Intermedio CHADS 2 score: 3 o 4 Indicazione alla terapia anticoagulante Valvole Cardiache Meccaniche - Qualsiasi protesi valvolare mitralica meccanica - Vecchie protesi valvolare aortiche meccaniche (caged-ball, tilting disk) - Recente stroke o TIA (< 6 mesi) - Protesi valvolari aortiche bileaflet con o senza fattori di rischio* Tromboembolismo Venoso - Recente TEV (< 3 mesi) - Trombofilia severa - Neoplasia attiva (trattamento entro 6 mesi o palliazione) - TEV recidivante - TEV entro 3-12 mesi - Trombofilia non severa Basso CHADS 2 score: 0-2 (in assenza di precedente stroke or TIA) TEV oltre 12 mesi * Fattori di rischio: fibrillazione atriale, scompenso cardiaco, ipertensione, età > 75 anni, diabete, precedente stroke/tia Trombofilia severa: deficit di proteina C, proteina S or antitrombina; sindrome da anticorpi antifosfolipidi; anomalie multiple Trombofilia non-severa: eterozigosi di fattore V Leiden o di mutazione G20210A fattore II

13 Rischio Emorragico Tipo di chirurgia Estensione Danno tissutale Regione anatomica Tecnica di emostasi Caratteristiche individuali Anamnesi personale Copatologie Fattori di rischio aggiuntivi

14 Stratificazione del Rischio Emorragico Rischio Alto: Interventi chirurgici maggiori: cardiochirurgia chirurgia intracranica o spinale chirurgia vascolare chirurgia ortopedica chirurgia generale chirurgia plastica ricostruttiva chirurgia oncologica chirurgia ginecologia chirurgia urologica chirurgia otorinolaringoiatrica e maxillo-facciale chirurgia oftalmologica (non cataratta)

15 (cont d) Procedure minori ad alto rischio emorragico: procedure endoscopiche gastroenterologiche: polipectomia endoscopica (colon), specialmente se > 2 cm di diametro; esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) con biopsie; trattamento di varici esofagee; sfinterotomia biliare; dilatazione pneumatica procedure endoscopiche ginecologiche con biopsie broncoscopia bioptica procedure invasive oculistiche (iniezioni intravitreali, anestesia retrobulbare) biopsia prostatica, vescicale, renale, epatica, tiroidea, mammaria posizionamento di gastrostomia endoscopica percutanea rachicentesi pericardiocentesi

16 Stratificazione del Rischio Emorragico Rischio Basso: Interventi chirurgici: chirurgia/biopsia escissionale linfonodi superficiali chirurgia per idrocele neurolisi per tunnel carpale chirurgia odontoiatrica complessa (es. > 3 estrazioni dentali) chirurgia dermatologica ernioplastica addominale/inguinale Procedure minori a basso rischio emorragico colonscopia ed EGDS in sicura assenza di biopsie procedure invasive selezionate (BOM/aspirato midollare; artrocentesi; paracentesi; toracentesi) studio elettrofisiologico/coronarografia onde d urto; altre procedure invasive sulle articolazioni

17 Stratificazione del Rischio Emorragico Rischio Molto Basso: estrazioni dentali/terapia endodontica semplici (fino a 3); igiene dentale procedure dermatologiche minori (escissione basaliomi/tumori squamosi, cheratosi attinica; nevi cancerosi o precancerosi) intervento per cataratta in anestesia locale

18 Impatto Clinico del Sanguinamento Sanguinamento nel sito operatorio necessità di reintervento in urgenza/emergenza rischi cardiaci associati ematomi infetti o ascessi sepsi conseguenze a lungo termine cicatrizzazione, dolore cronico Sanguinamento in altri siti ulcere da stress spesso occulte fino a quando si presentano con sanguinamento gastrointestinale ed instabilità emodinamica Sanguinamento = ritardo nella ripresa di anticoagulanti negli studi di bridging con EBPM, >50% degli eventi tromboembolici arteriosi avvenuti in pazienti con sanguinamento post-operatorio

19 Impatto Clinico del Sanguinamento Maggiore Pazienti con TEV (INR: 2-3) case-fatality rate = 9% Paziente con Fibrillazione Atriale (INR: 2-3) case-fatality rate = 8% Pazienti con Valvuloprotesi Meccaniche (INR: ) case-fatality rate = 8%

20 E proprio necessario sospendere la terapia anticoagulante?

21 Interventi / Procedure eseguibili senza sospendere l anticoagulante Procedure odontoiatriche estrazioni, procedure endodontiche (canalari) Chirurgia oftalmologica rimozione cataratta Procedure Dermatologiche asportazione di tumori cutaneo, cheratosi attinica, nevi maligni o pre-maligni Altre Procedure Interventistiche cateterismo cardiaco posizionamento pacemaker o ICD endoscopia gastrointestinale senza biopsie

22 Interventi / Procedure eseguibili senza interrompere l anticoagulante

23 Ci serve un terapia ponte?

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26 Rischio Perioperatorio di Tromboembolismo senza Bridging Valvole Meccaniche (rischio senza AVK) rischio annuale di stroke: 8% - 22% durante 8-10 gg interruzione AVK: ~ 0.08% % Fibrillazione Atriale (rischio senza AVK) rischio annuale di stroke (media): 2% - 10% durante 8-10 gg interruzione AVK: ~ 0.012% %

27 Rischio Perioperatorio di Tromboembolismo senza Bridging Valvole Meccaniche con bridging incidenza (95% CI) di TE post-op= 0.2% (0-1.3) Fibrillazione Atriale con bridging incidenza (95% CI) di TE post-op= 1.0% ( ) Fibrillazione Atriale senza bridging studio di coorte su 726 pazienti trattati con AVK con FA o VPM che hanno subito un intervento chirurgico (83% no bridging) incidenza di stroke a 30 giorni= 0.6% ( ) database amministrativo di pazienti con FA che hanno subito intervento chirurgico in California dal 1996 al 2001 (bridging usualmente non somministrata)

28 (cont d) Incidenza di stroke a 30 giorni: 1.8% (CI: ) in 69,202 pazienti con FA 0.60% (CI: ) in 2,470,649 pazienti senza FA absolute difference = 1.2% (CI: ) odds ratio = 2.9 (CI: )

29 Bridging vs. No Bridging

30 Bridging vs. No Bridging

31 Stratificazione del Rischio Tromboembolico RISCHIO TROMBO- EMBOLICO Alto Fibrillazione Atriale - CHADS 2 score: 5 o 6 - Recente stroke o TIA (< 3 mesi) - Valvulopatia reumatica Intermedio CHADS 2 score: 3 o 4 Indicazione alla terapia anticoagulante Valvole Cardiache Meccaniche - Qualsiasi protesi valvolare mitralica meccanica - Vecchie protesi valvolare aortiche meccaniche (caged-ball, tilting disk) - Recente stroke o TIA (< 6 mesi) - Protesi valvolari aortiche bileaflet con o senza fattori di rischio* Tromboembolismo Venoso - Recente TEV (< 3 mesi) - Trombofilia severa - Neoplasia attiva (trattamento entro 6 mesi o palliazione) - TEV recidivante - TEV entro 3-12 mesi - Trombofilia non severa Basso CHADS 2 score: 0-2 (in assenza di precedente stroke or TIA) TEV oltre 12 mesi

32 PERIOP-2 Trial Placebo-controlled RCT of postoperative bridging vs. no bridging in patients with atrial fibrillation or a mechanical heart valve Canadian Institutes of Health Research

33 Bridging Anticoagulation in Patients with Moderate-to-high risk Atrial Fibrillation who Require Temporary Interruption of Warfarin Therapy for an Elective Procedure or Surgery BRIDGE Trial Placebo-controlled Trial of pre- and postoperative Bridging vs. No Bridging National Heart, Lung and Blood Institute of the National Institute of Health, USA

34 Qual è la farmacocinetica?

35 Farmaci Anticoagulanti: Proprietà Farmacocinetiche Antagonisti Vitamina K (clearance non renale) warfarin (t 1/ ore) acenocumarolo (t 1/2 6-8 ore) phenprocoumon (t 1/ ore) Eparina non frazionata (clearance non renale) eparina (t 1/2 1.5 ore) Eparina a basso peso molecolare (clearance renale) enoxaparina, nadroparina, dalteparina (t 1/2 3-6 ore) Fondaparinux (clearance renale) fondaparinux (t 1/ ore)

36 Farmaci Anticoagulanti: Proprietà Farmacocinetiche Nuovi Anticoagulanti Orali dabigatran (t 1/ ore ; 100% clearance renale) rivaroxaban (t 1/2 9 ore ; 65% clearance renale) apixaban (t 1/ ore; 25% clearance renale)

37 Controllo Effetto Anticoagulante Pre-operatorio Dicumarolici INR 1-2 giorni prima della procedura se INR > 1.5 : Vitamina K per os Nuovi Anticoagulanti Orali controllare? test semiquantitativi / quantitativi?

38 Quando riprendere l anticoagulante?

39 Post-operatorio Le modalità e le tempistiche di ripresa delle terapie antitrombotiche dovranno essere valutate nel singolo paziente in funzione dell emostasi periprocedurale. In caso di adeguata emostasi periprocedurale, dosi terapeutiche di anticoagulanti a breve insorgenza di azione devono essere somministrate non prima di 24 ore, se il rischio emorragico è basso, e non prima di ore se il rischio emorragico è alto

40 Take-home Messages Gestione perioperatoria degli anticoagulanti La sospensione dell AO è indicata? Se si sospende AO: 1) valutare il rischio tromboembolico 2) valutare il rischio emorragico Considerare protocolli standardizzati di bridging con EBPM nei pazienti ad alto (moderato) rischio trombotico Minimizzare il sanguinamento peri-operatorio assicurare emostasi intra-operatoria ottimale attenta ripresa della terapia anticoagulante nel postoperatorio evitare bridging a dosi terapeutiche in pazienti ad alto rischio di sanguinamento sangue = ritardata ripresa anticoagulazione = aumentato rischio trombotico

41 Grazie per l attenzione!!