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Agostino Valsecchi
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Vasculiti sistemiche Con il termine di vasculiti sistemiche si definisce un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da alterazioni infiammatorie e necrotizzanti della parete vascolare.

1 Vasculiti sistemiche Con il termine di vasculiti sistemiche si definisce un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da alterazioni infiammatorie e necrotizzanti della parete vascolare. Teoricamente, i vasi di qualsiasi calibro e di qualsiasi organo/apparato possono essere colpiti, determinando manifestazioni cliniche variabili a seconda dei casi. La mancanza di caratteristiche cliniche patognomoniche, di test di laboratorio specifici e diagnostici, di una espressione istopatologica uniforme, come pure la scarsa conoscenza della loro eziopatogenesi, ha reso la classificazione delle vasculiti piuttosto ardua e controversa. Una prima distinzione fra: 1. Vasculiti primitive, nelle quali l impegno vasale costituisce la manifestazione principale della malattia 2. Vasculiti secondarie, nelle quali l impegno vasale rappresenta una componente di altri processi morbosi primitivi: connettiviti sistemiche ipersensibilità a farmaci malattie infettive Neoplasie Una seconda distinzione: vasculiti sistemiche vs vasculiti localizzate 1

localizzate sistemiche joint Attualmente la classificazione più utilizzata per le vasculiti primitive e' quella proposta dalla Consensus Conference di Chapel Hill che si basa principalmente

2 localizzate sistemiche joint Attualmente la classificazione più utilizzata per le vasculiti primitive e' quella proposta dalla Consensus Conference di Chapel Hill che si basa principalmente su: calibro dei vasi colpiti organi/apparati maggiormente coinvolti caratteristiche istopatologiche dell'infiltrato perivascolare (granulomatoso o altro ) positività e/o negatività degli ANCA. 2

Classificazione delle vasculiti sistemiche ( Consensus Conference di Chapel Hill,integrata ) Vasculiti dei vasi di grosso calibro Arterite a cellule giganti ( temporale Arterite di Takayasu Vasculiti

3 Classificazione delle vasculiti sistemiche ( Consensus Conference di Chapel Hill,integrata ) Vasculiti dei vasi di grosso calibro Arterite a cellule giganti ( temporale Arterite di Takayasu Vasculiti dei vasi di medio calibro Poliarterite nodosa ( classica ) Malattia di Kawasaki Vasculiti dei vasi di piccolo calibro Granulomatosi di Wegener * Sindrome di ChurgStrauss * Poliangioite microscopica ( poliarterite microscopica) * Porpora di SchönleinHenoch Vasculite crioglobulinemica Vasculite cutanea leucocitoclastica ( idiopatica ) Vasculite orticarioide *forme ANCA associate Arterie di medio grosso calibro Piccole arterie arteriole capillari venule vene aorta Angioite cutanea leucocitoclastica Porpora di Schönlein Henoch Crioglobulinemia mista essenziale poliarterite microscopica (poliangioite m.) Granulomatosi di Wegener e M. di ChurgStrauss Arterite di Horton Arterite di Takayasu Arterite temporale Arterite di Takayasu Panarterite nodosa M. di Kawasaki Classificazione di Chapel Hill 3

Vasculiti non incluse nella classificazione di Chapel Hill: Tromboangioite obliterante (malattia di Bürger) Malattia di Behçet Sindrome di Cogan (Eritema nodoso)

4 Vasculiti non incluse nella classificazione di Chapel Hill: Tromboangioite obliterante (malattia di Bürger) Malattia di Behçet Sindrome di Cogan (Eritema nodoso) Vasculiti Sistemiche 1. Sintomi generali: febbre, dimagramento, astenia, artralgie > VES > Proteina C reattiva 2.Sintomi riferibili direttamente all interessamento dei vasi: 4

5 I sintomi variano a seconda del calibro dei vasi interessati: Aorta e sue principali diramazioni cefalea temporale (arteria temporale) claudicatio dei masseteri amaurosi fugace cecità totale sintomi cerebrali (TIA, ictus, etc) sintomi otovestibolari (vertigini, ipoacusia) claudicatio arti superiori (polsi assenti) Infarto miocardico (osti coronarici) Arterie di medio calibro: ipertensione arteriosa ( nefrovascolare ) infarto renale mononeurite multipla infarto miocardico angina abdominis infarto intestinale infarto pancreatico ischemia testicoli noduli e ulcere cutanee ischemia e necrosi estremità arti 5

6 Piccole arterie e capillari: glomerulonefrite ( necrotizzante con semilune ) capillarite ( renale e polmonare ) Venule postcapillari (vasculite leucocitoclastica ): porpora palpabile orticaria vasculitica Vene: tromboflebite VASCULITI DEI GROSSI VASI Arterite gigantocellulare Arterite di Takayasu 6

Diagnostic criteria for giant cell arteritis a. Positive biopsy b. Headache c. Tenderness of TA d. Scalp tenderness e. Jaw claudication f. Visual disturbances g. Optic neuritis h.

7 Diagnostic criteria for giant cell arteritis a. Positive biopsy b. Headache c. Tenderness of TA d. Scalp tenderness e. Jaw claudication f. Visual disturbances g. Optic neuritis h. Cerebro vascular insufficiency i. Age (years) l. ESR (mm/hour) m. Response to steroids n. PMR Combination of criteria necessary for diagnosis Bengtsson and Malmvall (1981) a or n all the remaining Jones and Halzleman (1981) >30 aor c1 m and one of the remaining Hunder et al (1990) >50 >50 at least 3 7

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9 Diagnostic criteria for polymyalgia rheumatica Bird et al (1966) Jones and Halzleman (1981) Chuang et al (1982) Healey (1984) a. Age (years) b. Duration of symptoms (days) >65 <15 >60 >50 >30 >50 >14 c. Girdle pain d. Girdle stiffness e. Girdle tenderness f. Morning stiffness g. Systemic involvement h. Response to steroids i. Exclusions l. ESR (mm/hour) m. No IgM RF/ANA n. Normal Xray Combination of criteria necessary for diagnosis >60 >40 3 >30 All >30 >40 All >60 a. plus 3 of the others 9

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11 Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting Edema (RS3PE) Remitting Distal Extrmity Swilling with Pitting Edema. A Distinct Syndrome or a Clinical Feature of Different Infammatory Rheumatic Disease? 11

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13 VASCULITI DELLE ARTERIE MUSCOLARI Poliarterite nodosa Malattia di Kawasaki 13

14 VASCULITI DEI PICCOLI VASI Vasculiti da ipersensibilità Crioglobulinemia mista Vasculite orticarioide Vasculiti ANCA associate 14

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16 CLASSIFICATION E DELLE CRIOGLOBULINEMIE CRIOGLOBULINEMIA NON MISTA (monoclonale) Tipo I MISTA (complessi FRIgG) FR monoclonale Tipo II FR policlonale Tipo III Brouet JC et al MANIFESTAZIONI CLINICHE PorporaAsteniaartralgie Glomerulonefrite membranoproliferativa Epatite Mononeurite multipla Artrite 16

17 REPERTI DI LABORATORIO Fattore Reumatoide IgM ( mono o policlonale) AntiHCV HCVRNA IpoC4; ipo C3 Reperti di impegno d organo Alterazione indici di flogosi Vasculite orticarioide (sinonimo: orticaria vasculitica) 320% casi di orticaria Rapporto F:M= 2.5:1; Età media 40 anni Possono associarsi al quadro cutaneo sintomi e/o segni di interessamento sistemico Ampio spettro di condizioni clinico/sierologiche: Forma idiopatica Forma Lupus Like LES 17

Vasculite leucocitoclastica polvere nucleare Deposizione di immunocomplessi Attivazione complemento via classica Chemotassi neutrofili

18 Vasculite leucocitoclastica polvere nucleare Deposizione di immunocomplessi Attivazione complemento via classica Chemotassi neutrofili C4a C3a C5a Anafilotossine C3a C5a Fagocitosi e rilascio enzimi lisosomiali degranulazione mastociti vasculite leucocitoclastica orticaria 18

VASCULITE ORTICARIOIDE Clinica Segni cutanei Pomfi di durata > 24 ore, accompagnati da dolore urente ( prurito scarso o assente) Consistenza più dura

19 VASCULITE ORTICARIOIDE Clinica Segni cutanei Pomfi di durata > 24 ore, accompagnati da dolore urente ( prurito scarso o assente) Consistenza più dura rispetto al pomfo dell orticaria comune Scarsa risposta agli antiistaminici Associazione possibile con sintomi e segni di interessamento sistemico 19

20 VASCULITE ORTICARIOIDE Clinica Manifestazioni extracutanee frequenti: febbre artralgie e/o artrite franca Altri VASCULITE ORTICARIOIDE Normocomplementemica Isolata o associata a sintomi sistemici Ipocomplementemica Isolata Associata a segni e sintomi sistemici LES e lupuslike 20

21 VASCULITE ORTICARIOIDE IPOCOMPLEMENTEMICA CRITERI DIAGNOSTICI (Schwartz, 1982) Maggiori Minori Orticaria di durata > 6 mesi Ipocomplementemia Artralgie/artrite Dolori addominali ricorrenti Uveite/episclerite Vasculite del derma Anticorpi anti C1q * Diagnosi: 2 criteri maggiori 2 minori VASCULITE ORTICARIOIDE IPOCOMPLEMENTEMICA CRITERI DI ESCLUSIONE Crioglobulinemia con criocrito > 1% ANA ad alto titolo (antidsdna) HBsAg (HCV?) Bassi livelli di C1s INH Deficit congeniti di complemento 21

22 LABORATORIO Ipocomplementemia ( 60 70% dei casi ) Anticorpi anti C1q ( ~100% dei casi ) Immunocomplessi circolanti VES ANA : 1520% dei casi Fattore Reumatoide : 1015% dei casi Anomalie urinarie : microematuria, albuminuria MANIFESTAZIONI CLINICHE Vasculite cutanea Glomerulonefrite membranoproliferativa con formazione di semilune ( rapidamente progressiva) Infiltrati polmonari ( Emorragie polmonari) Mononeurite multipla Vasculite ulcerativa della mucosa nasale Segni e sintomi di malattia sistemica 22

23 Terapia: Steroidi: efficaci (tuttavia necessità di terapia cronica, spesso a dosaggio medio/alto) Ciclosporina Azatioprina Idrossiclorochina (Claritromicina) 23

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