Fine del Pap test dopo il vaccino?

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Luigina Nicolosi
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1 Lugano 10 Settembre 2015 PAP-test, HPV e vaccino: cosa sta cambiando Fine del Pap test dopo il vaccino? Luca Mazzucchelli Istituto Cantonale di Patologia, Locarno

2 Caso Clinico Ragazza di 19 anni, primo PAP di screening Vaccinata a 15 anni con Gardasil Diagnosi di ASC-H Niente, controllo fra 1 anno TEST-HPV Colposcopia, citologia e ev. biopsia entro 2-3 mesi CINtec Plus

3 ASC-H Colposcopia, citologia e ev. biopsia entro 2-3 mesi Normale/ASCUS/LSIL/ CIN1/ CIN2 p16 neg. ASC-H/>HSIL/CIN2 p16+ Colposcopia, citologia e ev. bx dopo 6 e 12 mesi Vedi dopo normale > ASCUS Routine Vedi dopo

4 HSIL/CIN3 HSIL CIN3 Lesione squamosa intraepiteliale di alto grado

5 Quando iniziare lo screening Cosa ha cambiato l introduzione del vaccino HPV? Nuove strategie di screening? Come trattare la paziente?

6 Am Intern Med 2015 Best Practice Advice 1 : Clinicians should not screen average-risk women younger than 21 years for cervical cancer

7 Fattori di rischio Evoluzione della malattia Benefici e rischi dello screening

8 Fattori di Rischio Inizio attività sessuale (CH) HPV high risk e altro Persistenza e tipo virale Carico virale Multipli HPV Numero di partner Età Immunosoppressione HIV Predisposizione genetica (?) Pillola contraccettiva oppure sostituzione ormonale Fumo attivo e passivo Fattori ambientali

9 Evoluzione naturale della malattia Incidenza SCC: 6,7/ SCC < 30 anni: 4 casi in 8 anni CIN3/CIS < 21 anni: 10 casi in 8 anni 10 anni

10 Regressione e progressione

11 Best Practice Advice 2 and 3 : Clinicians should start screening average-risk women for cervical cancer at age 21 years once every 3 years with cytology (cytology test without HPV tests)

12 La pratica segue l evidenza? Frequenza PAP test in CH Frequenza PAP-test 1 anno o più frequente 2 anni 3 anni > 3 anni anni 77,7% 17,4% 2,5% 2,4% anni 65,0% 25,9% 5,1% 4,1% (Bullettin 2015/23 BSAN)

13 HPV alto rischio 16 e 18 HPV alto rischio 16 e 18 e basso rischio 6 e 11 HPV alto rischio 16, 18, 31,33,45,52,58 basso rischio 6 e 11

14 50-60% 90%

15 Raccomandazioni attuali per la vaccinazione contro HPV (CH-2015) Vaccinazione di base Ragazze da 11 a 14 anni, 2 dosi a 0 e 6 mesi Vaccinazione di recupero Ragazze non vaccinate da 15 a 19 anni, 3 dosi a 0, 1-2 e 6 mesi Vaccinazione complementare Donne da 20 a 26 anni e ragazzi da 11 a 26 anni, 2 dosi fino a 14 anni, 3 dosi da 15 anni

16 Donne da 18 a 24 anni vaccinate in CH con almeno una dose % 68% 47% 63% non vaccinati Vaccinati 0 Svizzera CH-tedesca CH-francese Ticino (Bulletin 23/2015)

17 Vaccino protegge solo parzialmente da infezioni HPVbasso rischio (associate con LSIL, ev. CIN2) Anche in caso di copertura ottimale (80%) il vaccino attuale protegge solo il 50% delle infezioni HPV-alto rischio in Ticino Il nuovo vaccino nonavalente con copertura ottimale proteggerà circa il 90% delle infezioni HPV altorischio (effetto visibile non prima di 15 anni) PAP-test è attualmente ancora raccomandato in tutte le linee guida

18 Indicazioni attuali per test HPV ASCUS o LSIL > 30 anni Reflex-TEST HPV HPV-HR neg HPV-HR pos Routine Colposcopia, citologia e ev. bx dopo 6 e 12 mesi

19 Screening HPV TEST Infezione transiente Infezione persistente Test HPV NON indicato come screening Test HPV piu sensibile ma meno specifico (> infezioni transienti) 30 anni Test HPV indicato come screening insieme a PAP TEST Test HPV piu specifico (HPV HR persistente > 2 anni predice rischio CIN2-3 a 5-10 anni) Best Practice Advice 5 : Clinicians should not perform HPV testing in avarage-risk women younger of 30 years

20 Maggiore sensibilità e valore predittivo del HPV-test rispetto PAP-test HPV-HR positivo in donne con PAP neg., ASCUS o LSIL e rischio di CIN3 Katki HA et al J Low Genit Tract Dis 2013 Cox JT, An J Obset Gynecol 2013

21 Rischio di progressione in base al tipo di HPV-HR Thomsen et al. Int J Cancer 2015

22 Screening primario con HPV e PAP test Pap-test + HPV test 1 + Colposcopia + Biopsia neg/neg neg + Pap-test + HPV test dopo 3 anni Pap-test + HPV test dopo 1 anno Colposcopia neg/neg 1 + neg

23 Screening primario con HPV pos. HPV test neg. Reflex-Pap test HPV-test 3-5 anni pos. Colposcopia neg. Controllo 6 mesi?

24 Screening primario con HPV studio Almeno 16 studi (osservazionali o randomizzati) Nordamerica e Europa popolazione Da fino a pazienti anni Metodo e follow-up Diverse strategie Da 1 a 18 anni HPV test per HR è più sensibile che solo citologia per identificare lesioni preinvasive ma non carcinomi invasivi HPV test per HR da migliori informazioni predittive sul rischio futuro di sviluppare un carcinoma invasivo

25 Scenari futuri HPV-test come screening primario potrebbe sostituire il PAP-test (sensibilità maggiore) Screening primario con HPV-test efficace in un contesto organizzato ma verosimilmente non in un contesto opportunistico (qualità, compliance delle pazienti) Algoritmi differenziati a seconda del tipo virale per ottimizzare i benefici e ridurre i rischi dello screening Inizio screening posticipato in popolazioni con buona copertura vaccinale Intervallo screening allungato in rapporto alla stima del rischio di progressione (test molecolari)

26 HSIL/CIN Conizzazzione Trattamento differenziato in base al rischio di progressione (tipo HPV, età, altro) Controllo con HPV test

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