LE TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI: DIAGNOSI E TERAPIA. Dott. Cristian Benatti UO Chirurgia Vascolare, Ospedale San Gerardo, Monza
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- Severino Bosco
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1 LE TROMBOSI VENOSE SUPERFICIALI: DIAGNOSI E TERAPIA Dott. Cristian Benatti UO Chirurgia Vascolare, Ospedale San Gerardo, Monza
2 CENNI DI ANATOMIA Il sistema venoso Superficiale Profondo Perforanti
3 DEFINIZIONE La TVS è un ostruzione di una vena della circolazione superficiale causata dalla formazione di un trombo
4 ALCUNI NUMERI Prevalenza tra il 3 e l 11% Incidenza maggiore di 2 casi/1000/ab/anno Quindi una condizione molto comune nella popolazione occidentale..è considerata come una condizione benigna ed autolimitante ma NON E DA SOTTOVALUTARE
5 ? Ma allora se benigna, autolimitante, estremamente comune.a cosa devo realmente stare attento?????
6 All eventuale progressione dal sistema venoso superficiale a quello profondo TVS TVP TEP
7
8 PATOGENESI Triade di Virchow Danno endoteliale Rallentamento di flusso Ipercoagulabilità
9 FATTORI DI RISCHIO Varici Gravidanza Stati post-operatori Immobilizzazione Traumi Neoplasie Malattie autoimmunitarie Cateterismo venoso Tp ormonali Infusione sostanze ipertoniche o endoteliolesive Fattori genetici
10 CLASSIFICAZIONE Etiopatogenetica
11 .importante per Individuare le cosiddette trombosi venose superficiali Rivelatrici e pertanto identificare il miglior approccio diagnostico-terapeutico
12 CLASSIFICAZIONE Sede Trombosi di VGS o VPS aggettante nel sistema profondo (VFC o VP) Trombosi di VGS o VPS non estesa al sistema profondo Trombosi di vena superficiale in altra sede
13 DIAGNOSI Clinico/ anamnestica Rubor, tumor, dolor, calor e/o cordone sottocutaneo
14 DIAGNOSI Strumentale EcocolorDoppler
15 DIAGNOSI Nei casi di sospetta TVS l utilizzo dell ecocolordoppler è fortemente raccomandato ancora una volta per escludere TVP nonché naturalmente avere una diagnosi di certezza
16 DIAGNOSI D/D Linfangite Panniculite
17 TRATTAMENTO Non può essere unico ma deve essere mirato sulla base del quadro clinico e etiopatogenetico nonché sulla base dei fattori di rischio
18 TRATTAMENTO
19 TRATTAMENTO
20 TRATTAMENTO (ETIOPATOGENESI)
21 TRATTAMENTO (sede) Trombosi di vena superficiale in altra sede Trombosi di VGS o VPS non estesa al sistema profondo Trombosi di VGS o VPS aggettante nel sistema profondo (VFC o VP)
22 TRATTAMENTO Trombosi di vena superficiale in altra sede ( non safena) Trombosi di VGS o VPS non estesa al sistema profondo EBPM o ENF a dosi profilattiche od intermedie (in funzione del quadro clinico per 2-4 settimane) FONDAPARINUX dosi profilattiche (2,5 mg/die) per 45 giorni (grado A) FANS ED ELASTOCOMPRESSIONE (I classe) - Riduzione edema - Riduzione del dolore - Facilita l adesione del trombo alla parete - Accelera la lisi
23 TRATTAMENTO Trombosi di VGS o VPS aggettante in VFC o VP o se se il processo trombotico arriva ad una distanza dalla crosse safeno-femorale o safeno-poplitea di 3 cm o meno - EBPM-ENF a dosaggio scoagulante per 2-4 settimane - Fondaparinux* 2.5 mg per 45 giorni - Elastocompressione (II classe) *Unico farmaco con indicazione al trattamento delle TVS sintomatiche senza TVP
24 TRATTAMENTO Non può essere unico ma deve essere mirato sulla base del quadro clinico e etiopatogenetico nonché sulla base dei fattori di rischio pertanto..
25 TRATTAMENTO
26 TRATTAMENTO Trombosi su vena sana Nelle gravidiche, ad oggi, è controindicato l uso di Fondaparinux In caso di TVS durante contraccezione è indicata la sospensione della stessa Nelle trombosi su vena sana è indispensabile eseguire uno screening trombofilico nonchè la ricerca di eventuali patologie nascoste (TVS rivelatrici) Potrebbe rendersi necessaria la terapia anticoagulante in caso di trombosi recidivanti, stati trombofilici, progressione
27 Paraneoplastiche TRATTAMENTO Migranti e rivelatrici
28 SCREENING TROMBOFILICO Fattore II (mutazione genica) Fattore V di Leyden MTHFR (mutazione genica) Omocisteina Proteina C Proteina S Beta-tromboglobulina Fibrinogeno Antitrombina III D-Dimero Lupus anticoagulant Resistenza alla proteina C attivata Anticorpi anti- Cardiolipina IgG Anticorpi anti- Cardiolipina IgM
29 TRATTAMENTO La durata del trattamento anche in questo caso sarà da ponderare anche sulla base di un eventuale patologia associata
30 TRATTAMENTO Altre trombosi (vena sana o varicosa) Rimozione agente causale Antinfiammatori sistemici e/o locali Elastocompressione (in funzione della sede) ENF, EBPM, Fondaparinux solo in caso di coinvolgimento del sistema profondo) AB in caso di TVS settiche
31 TRATTAMENTO CHIRURGICO Alcuni autori lo consigliano Legatura di crosse SF o SP - TVS entro 3 cm dalla crosse - Segni di flogosi al III superiore di coscia Spremitura di vena/flebectomia - Gavoccioli varicosi grandi e dolenti - Controindicazione assoluta alla TAO
32 E DOPO.. Utile ecodoppler di controllo al termine del ciclo terapeutico Considerare l intervento chirurgico dopo la fase acuta in caso di trombosi su vena varicosa
33 CONCLUSIONI - TVS sono molto frequenti ma non devono essere sottovalutate - Il trattamento medico con anticoagulanti ed elastocompressione ha notevolmente migliorato la storia naturale delle TVS - Durata e tipo di trattamento vanno ponderati per ogni singolo paziente sulla base di sede, etiopatogenesi e fattori di rischio
34 CONCLUSIONI - Le prospettive future potrebbero riguardare anche l utilizzo di nuovo famaci anticoagulati (Rivaroxaban, Dabigatran ecc)
35 GRAZIE PER L ATTENZIONE
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