DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA ( Art. 46 e 47 DPR 28 Dicembre 2000 n. 445) Il Sig./la Sig.

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Fabia Lupo
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1 AL SIG. SINDACO PROTOCOLLO DI ACCETTAZIONE DEL COMUNE DI CASALNUOVO DI NAPOLI UFFICIO SOSTEGNO AL REDDITO LEGGE 448/98 DOMANDA PER LA RICHIESTA DELL ASSEGNO DI MATERNITA DELL ART. 66 DELLA LEGGE 448/98 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA ( Art. 46 e 47 DPR 28 Dicembre 2000 n. 445) Il Sig./la Sig. Nato a (prov. ) il / / Residente a (prov. ) In via n. Recapito telefonico Per il bambino nato a il MADRE TUTORE PADRE AFFIDATARIO/A PREADOTTIVO/A CON PROVVEDIMENTO N. DEL TRIBUNALE DI ALTRO (SPECIFICARE) ADOTTATO CON PROVVEDIMENTO N. DEL TRIBUNALE DI

2 Consapevole delle responsabilita penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o in caso di falsita in atti punite dal codice penale e dalle leggi penali in materia ai sensi dell art. 76 DPR 445/2000 nonché sulle conseguenze previste dall art. 75 DPR 445/2000 relative alla decadenza da benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera: Di essere: cittadino/a italiano/a DICHIARA cittadino/a comunitario/a in possesso della carta di soggiorno n. rilasciata dalla questura di il cittadino/a extracomunitario/a in possesso della carta di soggiorno n. rilasciata dalla questura di il che il figlio o i figli nati o entrati nella propria famiglia anagrafica è/sono presenti dal: e che è/sono regolarmente soggiornanti e residenti nel territorio dello Stato; che il numero dei figli nati o entrati nella propria famiglia anagrafica: è in n. per il/i quale/i si chiede il beneficio; che il minore, è nato in data di presentare la presente richiesta in nome e per conto della madre minorenne Sig. nata a il presente nel proprio nucleo familiare; di essere residente in questo Comune dal e di non aver prodotto analoga richiesta presso il precedente Comune;

3 di non aver richiesto e percepito in qualità di coltivatrice diretta/ bracciante agricola, da parte di altri Enti, assegno di maternita per la nascita del bambino oggetto della presente richiesta ; di non essere beneficiaria per lo stesso evento di prestazioni previdenziali o economici di maternità a carico dell Istituto Nazionale per la Previdenza Sociale (INPS) o di altro Ente previdenziale; di essere beneficiaria di trattamento economico di maternità inferiore all importo dell assegno previsto dalla legge e che detto trattamento economico è erogato da proprio datore di lavoro per importo di Euro di cui si allega relativa documentazione; di non aver fatto richiesta di fruizione dell assegno di maternità erogato dall INPS in base all art. 49 comma 8 L. 488/99; Nel caso in cui il richiedente l assegno di maternità sia soggetto a : potesta dei genitori tutore coniuge Sig.ra/o nata/o a Il residente a prov. in qualità di madre o padre della minore documento di riconoscimento rilasciato da il A TAL FINE CHIEDE L assegno di maternità CHIEDE INOLTRE che tale assegno venga corrisposto tramite la seguente modalità di pagamento: ACCREDITO SUL CONTO CORRENTE BANCARIO O POSTALE O LIBRETTO POSTALE INTESTATO ALLA RICHIEDENTE ALLEGARE COPIA DELLA STAMPA DELL IBAN

4 ALLEGA ALLA PRESENTE I SEGUENTI DOCUMENTI : 1) 2) 3) 4) 5) FIRMA DEL DICHIARANTE o di chi esercita la patria potesta madre o padre interessato se maggiorenne ART.76 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000 N. 445 Norme penali 1. Chiunque rilascia dichiarazioni mendaci,forma atti falsi o ne fa uso nei casi previsti dal presente testo umico è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia. 2. L esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso. 3. Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt.46 e 47 e le dichiarazioni rese per conto delle persone indicate nell art.4, comma 2, sono considerate come fatte a pubblico ufficiale. INFORMATIVA SULL USO DEI DATI PERSONALI E SUI DIRITTI DEL DICHIARANTE (artt e 23 del decreto legislativo n 196/03) Il/ la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato ai sensi degli articoli e 23 del D.L.vo 196/2003 (codice della privacy) che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Di essere informato che ai sensi dell art.7 del codice potrà esercitare tutti i diritti previsti dalla legge ossia diritto di accesso, rettifiche, aggiornamenti e opporsi al loro utilizzo in violazione della legge. Per avvenuto consenso IL DICHIARANTE o di chi esercita la patria potesta

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Al Comune di Racalmuto

Al Comune di Racalmuto l sottoscritt nat a prov. il c.f.: residente nel Comune di Racalmuto alla via n. telefono, C H I E D E che gli/le sia concesso, per l anno 2016, l assegno di maternità previsto dall