Modello attuale italiano

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1 REGIONE LIGURIA - Corso di formazione Obiettivo Salute riproduttiva dall informazione ione alla PMA IL PRIMO APPROCCIO ALLA COPPIA CON PRESUNTI PROBLEMI DI FERTILITA : IL COUNSELING Sandro M. VIGLINO

2 Modello attuale italiano Counseling Medico di Base Esami diagnostici GINECOLOGO Interventi chirurgici Visite specialistiche Centri di Riproduzione Assistita

3 I diversi compiti del ginecologo g nella rete assistenziale dell'infertilità Informazione Prevenzione Primo approccio diagnostico Primo livello diagnostico/terapeutico specialistico Secondo/terzo livello diagnostico terapeutico specialistico

4 Ginecologia ambulatoriale: diverse realtà Ambulatorio privato Ambulatorio pubblico territoriale i Consultorio pubblico o privato Ambulatorio ospedaliero

5 Anche le situazioni reali o presunte di infertilità trovano soprattutto nelle strutture e negli specialisti del territorio i primi importanti interlocutori icui ila donna o la coppia possono rivolgersi al fine di ottenere informazioni, rassicurazioni ed eventualmente una presa in carico

6 Ma il ruolo del ginecologo (diciamo generalista ) non può e non deve limitarsi a fornire informazioni e a predisporre un iter diagnostico (se necessario) ma agire soprattutto sugli aspetti preventivi, indispensabili per la conservazione del potenziale riproduttivo

7 Prevenzione, Diagnosi e Terapia dell infertilità: Compiti della ginecologia ambulatoriale 1) Educazione alla conservazione del potenziale riproduttivo 2) Diagnosi precoce cause di infertilità e terapia delle possibili 3) Counseling concepire alla coppia che desidera 4) Iter diagnostico e terapeutico di 1 livello alla coppia che ha difficoltà aconcepire 5) Informazioni sulle terapie di 2 /3 livello e invio ai Centri specializzati 6) Controlli e assistenza alle coppie che stanno effettuando cicli di Riproduzione Assistita

8 1) Educazione alla conservazione del potenziale riproduttivo Diffusione di informazioni semplici fra gli adolescenti - centro giovani e/ o Programmazione di incontri nelle scuole sui problemi della fertilità/sterilità o Inserimento di informazioni sui problemi della fertilità/sterilità negli incontri già programmati Per 1 euro speso in prevenzione se ne risparmiano i 47 in terapie.

9 2) Negli anni dell adolescenza ed in quelli precedenti la ricerca della gravidanza è importante la diagnosi precoce e terapia delle possibili cause di infertilità di coppia Disturbi dell alimentazione anovularietà Flogosi genitali Farmaci Endometriosi Malattie sistemiche.. Abitudini di vita Criptorchidismo Flogosi genitali Varicocele Traumi Farmaci Malattie sistemiche Abitudini i di vita Esposizioni ambientali-lavorative.

10 3) Il COUNSELING

11 COUNSELING (OMS 1989) Processo che coinvolge un CLIENTE (soggetto che sente il bisogno di essere aiutato) ed un COUNSELOR (persona esperta, imparziale, i non legata al cliente, addestrata all ascolto, al supporto, alla guida)

12 COUNSELOR QUALUNQUE PROFESSIONISTA (insegnante, medico, infermiere, educatore etc..) PURCHE ADEGUATAMENTE FORMATO

13 APPLICAZIONI Comunicazione di diagnosi Colloquio informativo Colloquio di consulenza e diagnosi

14 ESPERIENZE CLINICHE ONCOLOGIA GENETICA STD FISIOPATOLOGIA RIPRODUTTIVA

15 COMUNICARE la verità DIRE la verità Per comunicare la verità occorre stabilire una relazione vera con il paziente Verità = matematica Probabilità = medica (P. Cattorini)

16 Il colloquio spontaneo comporta atteggiamenti di: Valutazione o di giudizio Interpretazione o spiegazione Supporto affettivo/antipatia Inquisizione izione (richiesta di maggiori informazioni) Risoluzione o (nostra modalità di risolvere e il problema)

17 5 principi per un corretto atteggiamento non direttivo Accoglienza e non iniziativa Essere centrati sul soggetto e non su quello che racconta Interessarsi al problema secondo il punto di vista del cliente Rispettare il soggetto (modo di vivere, vedere, comprendere) Non fare rivelazioni

18 MODELLO SPIKES S = setting up P = perception I = invitation K = knowledge E = emotions S = strategy t and summary

19 SETTING - UP preparare il contesto e disporsi all ascolto Ambiente idoneo Tempo a disposizione Accoglienza

20 PERCEPTION Valutare le percezioni del paziente e cercare di capire quanto la persona sa già e l idea che si è fatta del suo problema Correggere eventuali informazioni errate Valutare le aspettative e le difese del paziente per personalizzare i passi successivi i

21 INVITATION Invitare il paziente ad esprimere il proprio desiderio o meno sulla diagnosi, prognosi e i dettagli della malattia

22 KNOWLEDGE DARE LE INFORMAZIONI ON NECESSARIE A COMPRENDERE LA SITUAZIONE CLINICA Informare in modo onesto e graduale Affrontare un problema alla volta Linguaggio appropriato alla persona Lasciare spazio alle domande Valorizzare gli atteggiamenti ti positivi i Non discutere se compare atteggiamento di negazione

23 EMOTIONS Facilitare la persona ad esprimere le proprie reazioni i emotive rispondendo d ad esse in modo empatico

24 STRATEGY AND SUMMARY Discutere, pianificare e concordare con la persona una strategia d azione realistica (interventi ti e risultati ti attesi) Lasciare spazio a domande Valutare quanto la persona ha effettivamente compreso Riassumere quanto detto

25 3) Counseling alla coppia che desidera concepire CONSIGLI SULLO STILE DI VITA Frequenza rapporti : ogni 2-3 gg BMI Programmare cessazione fumo Ridurre gli alcolici Informazioni sui rischi occupazionali ESAMI E TERAPIE PRE - CONCEZIONALI Screening per la rubeola Screening sierologico ico? Screening emoglobinopatie se indicato Eventuale vaccino rubeola Ac. Folico RICHIEDE TEMPO..ALMENO 45 MIN INFORMAZIONI PRELIMINARI La specie umana è poco fertile la possibilità di concepimento è al massimo m del % per ogni mese. Nella popolazione generale 84% delle coppie concepisce nei primi i 12 mesi di rapporti liberi, il 92% entro 2 anni L aspettativa di avere un figlio per una coppia in cui la donna abbia >35 anni è ridotta del 50% rispetto a coppie in cui donna sia più giovane Il tempo necessario ad ottenere una gravidanza aumenta se l età paterna è > 40 anni Anticipando di 5 anni la ricerca di gravidanza si risparmia il 25% in cure

26 Anamnesi centrata sulla coppia per individuare eventuali fattori di rischio.. Femminili Irregolarità mestruali Poliabortività BMI > 29 PID Familiarità di menopausa precoce Endometriosi Dismenorrea Dispareunia Algie pelviche Iatrogeni Interventi chirurgici Farmaci Maschili Familiarità per infertilità e per poliabortività Criptorchidismo Varicocele Traumi Infezioni genitali Iatrogeni

27 Principali fattori di rischio verso i quali può essere effettuata specifica indagine anamnestica: Età Malattie a trasmissione sessuale (MTS) Variazioni i i del peso corporeo Ambiente e abitudini di vita Condizioni morbose extragenitali (diabete, reumopatie croniche, disendocrinopatie, ecc.)

28 ETA E FERTILITA L età della donna rappresenta il più importante t fattore condizionante la fertilità della coppia. La fertilità femminile raggiunge l apice tra i 20 e i 25 anni, inizia a declinare dopo i 30, subendo un accelerazione dopo i 37 mentre dopo i 40 anni circa il 60% delle donne non è più in grado di concepire spontaneamente

29 Cumulative fertility related to a woman s age Age group % conceiving within one year % % % %

30 Lo stesso concetto non è applicabile al maschio dove, al di là di qualche modificazione della qualità degli spermatozoi (specie motilità e morfologia), l aumento dell età non riveste un ruolo altrettanto tt t importante t

31 MALATTIE A TRASMISSIONE SESSUALE SSU (MTS) Le MTS rappresentano un altra importante t causa di infertilità (= infezioni pelviche) anche per le modalità subdole con cui si trasmettono e si manifestano

32 Le infezioni a trasmissione sessuale rappresentano un importante fattore di infertilità, sia femminile che maschile, dal momento che, una volta acquisite, possono dare origine ad alterazioni spesso irreversibili nel funzionamento degli organi della riproduzione

33 Le infezioni sessualmente trasmesse sono molto frequenti nella popolazione adolescenziale e giovane adulta: si stima infatti che circa il 50% dei ragazzi di età inferiore ai 25 anni ne abbia contratto tt almeno una

34 I germi più comunemente coinvolti in questo meccanismo sono la Chlamydia Trachomatis e la Neisseria Gonorrhoeae, mentre hanno perso importanza Micoplasmi e batteri Gram negativi.

35 VARIAZIONI DEL PESO CORPOREO Collegate o meno all attività attività fisica, esse costituiscono altri possibili cofattori condizionanti la fertilità. Sia le variazioni per difetto che per eccesso rappresentano cause potenzialmente t destabilizzanti ti il normale assetto dei cicli, inducendo spesso disfunzioni ovulatorie

36 AMBIENTE E ABITUDINI DI VITA Inquinanti ambientali Fumo di sigaretta Caffè, bevande alcoliche, eroina, cocaina, droghe leggere Stress e disagio psicosessuale Farmaci e terapie

37 Certamente l attenzione sugli inquinanti ambientali è, in questi ultimi anni, aumentata anche alla luce delle maggiori conoscenze in proposito. Questo vale soprattutto per le malattie att legate a determinate lavorazioni e per l inquinamento ambientale

38 PROBLEMATICHE PSICOSESSUALI Il 40% dei casi di infertilità ha un eziologia mista o multifattoriale e oltre il 25% un eziologia inspiegata (idiopatica). In quest ultima rientra la cosiddetta sterilità psicogena (o psicosessuale ). Si calcola che i fattori emozionali siano responsabili di circa il 5% dei casi d infertilità di coppia e che il 10% dell infertilità maschile può essere spiegato sulla base di disfunzioni sessuali

39 PROBLEMATICHE PSICOSESSUALI Le disfunzioni sessuali non solo possono essere causa misconosciuta di infertilità ma esse stesse possono essere conseguenza delle condizioni di stress, ansia, nevrosi e depressione cui possono andare incontro le coppie che non riescono ad avere figli

40 PROBLEMATICHE PSICOSESSUALI A questo proposito si calcola che il 10% degli uomini di coppie infertili presenta deficit erettivo secondario o aneiaculazione in corrispondenza del periodo ovulatorio della partner e, ancora, eiaculazione simulata o retrograda nonché vaginismo i e anorgasmia secondaria nella donna

41 Terapie che possono diminuire la fertilità (maschile) Chemioterapie Antiinfettivi Radioterapie Antidepressivi Ormoni sessuali Neurolettici Antiestrogeni Litio Cortisonici Antiepilettici Spironolattone Antiipertensivi Cimetidina Ipolipemizzanti Clorochina etc Salazopirina

42 Prevenzione, Diagnosi e Terapia dell infertilità: Compiti della ginecologia i ambulatoriale l 1) Educazione alla conservazione del potenziale riproduttivo 2) Diagnosi i precoce cause di infertilità e terapia delle possibili 3) Counseling concepire alla coppia che desidera 4) Iter diagnostico e terapeutico di 1 livello alla coppia che ha difficoltà aconcepire 5) Informazioni sulle terapie di 2 /3 livello e invio ai Centri specializzati 6) Controlli e assistenza alle coppie che stanno effettuando cicli di Riproduzione Assistita

43 Decidere quando iniziare gli accertamenti: Dopo 12 mesi di rapporti non protetti se: Età della donna < 35 aa Assenza di fattori di rischio anamnestici i in entrambi entrambi Al più presto se: Età della donna > 35 aa Presenza di fattori di rischio anamnestici

44 Nelle coppie che richiedono comunque una valutazione del loro stato di fertilità (<12 mesi) e in assenza di fattori di rischio di infertilità, dopo una valutazione clinica (anamnesi ed esame obiettivo) risultata nella norma: E indicato non effettuare alcuna indagine diagnostica invasiva E giustificato t eseguire Un ecografia pelvica nella donna Un esame del liquido seminale

45 Prescrizione esami diagnostici di 1 livello in coppie con anamnesi ed esame obiettivo negativo USG TV Tampone vaginale e cervicale Conferma ovulazione con Prg in 21 giornata FSH riserva ovarica 3 giorno del ciclo Valutaz pervietà tubarica Esame seminale OMS (almeno 2) Spermiocoltura con ricerca Germi comuni Miceti Ureaplasma Mycoplasma Clamydia Ricerca Chlamydia su urine I getto Visita uro-andrologica

46 Indagini diagnostiche strumentali: un attenta valutazione! USG T.V. SONOISTEROGRAFIA ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA ISTEROSALPINGOGRAFIA

47 Esami diagnostici di I livello L indagine ormonale può anche riguardare la valutazione di PRL, TSH, ft3, ft4 Nei casi in cui si sospetta un iperproduzione della produzione di ormoni androgeni, essi (testosterone totale e libero, SHBG, DHEA-S, δ-4-androstenedione) oltre a cortisolo e ACTH possono essere valutati in uno qualunque q dei giorni fissati per gli altri dosaggi

48 Valutazione andrologica valutazione di massima dello spermiogramma dosaggio FSH, LH e testosterone (ev. cause endocrine di quadri oligo o azoospermici) eventuale esame colturale dello sperma visita andrologica di base ( valutazione dello scroto e della naturale discesa dei testicoli, la loro morfologia e consistenza, la presunta coesistenza it di varicocele ecoflussimetria i Doppler)

49 In conclusione l obiettivo di conservare il patrimonio riproduttivo dell essereessere umano può essere realizzato solo attraverso quell opera di informazione e di sensibilizzazione e quindi di prevenzione che il personale medico (i (ginecologi) i) e sanitario i non medico (ostetriche, assistenti sanitarie, ecc.) che operano nel contesto extraospedaliero (Consultori o familiari in primis) possono o svolgere nei confronti delle generazioni più giovani

50 imparando a parlare con i pazienti, il medico potrebbe ritrovare l amore per il suo lavoro. Ha poco da perdere e molto da guadagnare, g lasciando entrare nel suo cuore l uomo malato. Se lo fa, insieme possono condividere la meraviglia, il terrore e l esaltazione di essere ai confini dell esistenza, tra il naturale ed il sovrannaturale Anatole Broyard N.Y. Times Magazine