Anticoagulazione nella fase post-acuta nella cardioversione elettrica. G. M. Francese. U.O. C. di Cardiologia Garibaldi-Nesima Catania

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1 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Anticoagulazione nella fase post-acuta nella cardioversione elettrica G. M. Francese U.O. C. di Cardiologia Garibaldi-Nesima Catania

2 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY

3 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Storia naturale FA e Cardioversione cardioversioni

4 Cardioversion, TOE and anticoagulation GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant; SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography. European Heart Journal (2010) 31,

5 Profilassi tromboembolica in corso di CVE/farmacologica GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Fa insorta <48h FA insorta >48h o non databile per insorgenza FA insorta >48h o non databile per insorgenza Terapia antitrombotica raccomandata Cardioversione senza anticoagulazione Terapia anticoagulante orale per 3 settimane pre-cardioversione e per 4 settimane post-cardioversione (indefinitamente in caso di CHADS2 o CHAD2 DS2-VASc >2) Strategia eco-guidata seguita da terapia anticoagulante orale per 4 settimane post-cardioversione (indefinitamente in caso di CHADS2 o CHAD2 DS2-VASc >2) Classe di raccomandazione e livello di evidenza IIaC IB IB

6 Profilassi tromboembolica in corso di CVE/farmacologica GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY L embolia sistemica rappresenta la complicanza più grave della CVE, farmacologica o spontanea della FA ed è dovuta alla mobilizzazione di emboli da trombi atriali E pertanto raccomandato l utilizzo della TAO dose-adjusted (range INR 2-3) prima della CVE in considerazione del fatto che nella maggior parte dei casi i trombi atriali si formano ed embolizzano nelle prime 72h dalla procedura.

7 Profilassi tromboembolica in corso di CVE/farmacologica GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Questo fenomeno è stato confermato con l applicazione dell ecocardiografia trans-esofagea, che ha dimostrato come la somministrazione della TAO per almeno 3 settimane prima della CVE possa facilitare la risoluzione del trombo endocavitario Ma è stato altresì dimostrato che anche il periodo immediatamente successivo alla CVE (4 settimane) è a rischio per la formazione di trombi atriali, in seguito alla disfunzione contrattile atriale

8 Profilassi tromboembolica in corso di CVE/farmacologica GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Si raccomanda di proseguire dopo il ripristino del ritmo sinusale la TAO per almeno 1 mese, da continuare indefinitamente in caso di elevato profilo di rischio tromboembolico (CHADS2 risk score>2) anche in considerazione delle frequenti recidive asintomatiche della FA.

9 1983 cardioversions were performed in 1270 patients during RE-LY GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Dabigatran 110 mg BID Dabigatran 150 mg BID Warfarin n % n % n % Total randomized Cardioversions performed Electrical Pharmacological TEE Normal sinus rhythm at discharge >75% of patients received study drug for 3 weeks before cardioversion >85% of patients continued on randomized treatment within 30 days after cardioversion TEE = transoesophageal echocardiography Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:

10 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY RE-LY : 1983 cardioversioni in 1270 pazienti Trattamento di prima scelta con NAO in questi pazienti La frequenza di stroke e sanguinamenti maggiori dopo cardioversione in pazienti con AF si è rivelata bassa e senza differenza statisticamente significativa tra dabigatran e warfarin La frequenza di eventi non è stata diversa tra la CVE convenzionale e la CVE guidata da ETE nei pazienti in trattamento con dabigatran TEE = transoesophageal echocardiography Nagarakanti R et al. Circulation 2011;123:

11 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY NAO E CARDIOVERSIONE: RACCOMANDAZIONI LINEE GUIDA ESC PER DABIGATRAN Nei pazienti con FA in corso da >= 48 ore o quando la durata di FA è sconosciuta, la terapia anticoagulante orale (es.avk con INR 2-3 o Dabigatran) è raccomandata per >=3 settimane prima e per >= 4 settimane dopo cardioversione, indipendentemente se elettrica o farmacologica (orale/endovenosa) I B 2012

12 Evidenze dallo studio ROCKET AF - Rivaroxaban GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Durante lo studio 321 CVE pz : 181 CVE 194 CVF 85 procedure ablative Totale 480 riconversione a RS Piccini JP JAAC 2013

13 Risultati dei pazienti sottoposti a CVE/CVF/Ablazione nello studio ROCKET AF GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Rivaroxaban Warfarin Piccini JP JAAC 2013

14 Apixaban e Cardioversione elettrica. Studio Aristotle GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY 577 (3.2%)/ ptz CV durante trial (Due gruppi di confronto uguali per sesso, Chad2 score, FE, durata della FA) 286(49.6 %) apixaban 5 mg bid 291 (50.4%) warfarin (INR ) 75% Cv entro un anno (Tempo medio CV 5 mesi)

15 Apixaban e Cardioversione elettrica. Studio Aristotle Risultati GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Nei primi 90 giorni di follow-up nessun ictus o embolia sistemica Dopo la cardioversione ad un follow-up medio di 233 (1-489) giorni: Ictus, embolia sistemica e infarto del miocardio in 5% Pz API e 6% pz warfarin Rischio di Embolia dopo CV è basso e non ci sono differenza significative tra API e Warfarin

16 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY EX plore the efficacy and safety of once-daily oral rivaroxaban for the prevention of cardiovascular events in subjects with non-valvular atrial fibrillation scheduled for cardioversion Studio prospettico, randomizzato, in aperto, a gruppi paralleli Fase III b, Multicentrico (16 paesi del mondo)

17 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY pazienti con fibrillazione atriale non-valvolare di durata > 48 ore, o non nota, emodinamicamente stabili I pazienti programmati per cardioversione sono stati randomizzati a rivaroxaban o VKA con 2:1 ratio. La decisione se effettuare la cardioversione immediatamente (obiettivo di 1 5 giorni di rivaroxaban o terapia standard con antagonista della vitamina K prima dell intervento) o ritardarla a un momento successivo (rivaroxaban o AVK per 3-8 settimane prima dell intervento) è stata presa dallo sperimentatore locale.

18 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Pazienti naïve alla terapia anticoagulante o pre-trattati, per cui era prevista una procedura di cardioversione, sono stati randomizzati per ricevere rivaroxaban 20mg una volta al giorno (15mg una volta al giorno se la clearance della creatinina era compresa fra 30 e 49 ml/min) o terapia con antagonista della vitamina K, con aggiustamento di dosaggio (per ottenere INR fra 2.0 e 3.0) in un rapporto 2:1.

19 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Disegnato per confermare i risultati ottenuti nello studio ROCKET AF, ma con scarsa potenza statistica, nei pazienti sottoposti a cardioversione.

20 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY 50% endpoint primario di efficacia: rischio di eventi cardiovascolari ( ictus, attacco ischemico transitorio, embolia periferica, infarto del miocardio e morte cardiovascolare) 24% endpoint primario di sicurezza: rischio di emorragia maggiore tempo di attesa prima di procedere alla cardioversione rispetto agli antagonisti della vitamina K tempo medio intercorso tra randomizzazione e cardioversione nei pazienti in terapia con rivaroxaban (intervento immediato: 1,8±1,6 giorni; intervento ritardato: 24,6±5,6 giorni) rispetto a quelli in terapia con antagonista della vitamina K (2,1±3,0 giorni; 33,7±13,1 giorni) Risultati positivi ottenuti con rivaroxaban omogenei sia per gli interventi immediati che per quelli ritardati

21 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Studio Prospettico, Randomizzato, in Aperto, con valutazione in Cieco degli Endpoint (PROBE), a gruppi paralleli, che mette a confronto Edoxaban (DU-176b) ed enoxaparina/warfarin seguiti da warfarin da solo in soggetti sottoposti a cardioversione elettrica programmata della fibrillazione atriale non valvolare

22 Durata dello studio: 18 mesi GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY 280 centri in Europa occidentale e orientali e Nord America Dimensione del campione: circa 2200 soggetti (1100 per braccio di trattamento) per raggiungere almeno 2000 CVE

23 Study Population GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Pazienti con documentata FA da non oltre 12 mesi prima della randomizzazione e almeno da 48 ore Pazienti che ricevono o hanno ricevuto terapia con anticoagulanti o antiaggreganti Pazienti naïve da terapia antiaggragante o anticoagulante

24 Obiettivo primario dello studio GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY Confrontare l incidenza degli endpoint compositi di ictus, eventi embolici sistemici, infarto del miocardico e mortalità cardiovascolare tra ii gruppo con edoxaban e il gruppo con enoxaparina/warfarin dalla randomizzzione al termine del follow-up Obiettivo primario di sicurezza Confrontare l incidenza degli endpoint compositi di sanguinamenti maggiori e sanguinamenti non maggiori clinicamente rilevanti tra I 2 gruppi edoxaban ed enoxaparina/warfarin dall inizio della somministrazione del farmaco alla fine del trattamento + 3 giorni.

25 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY 1000 patients per treatment arm planned Daiichi Sankyo Confidential

26 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY 1000 patients per treatment arm planned Daiichi Sankyo Confidential

27 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY I soggetti saranno randomizzati in un rapporto di 1:1 a due gruppi di trattamento all interno di ogni strato L arruolamento sarà gestito in modo da ottenere un equilibrio di assegnazione al trattamento nell ambito di ciascuno strato Il reclutamento continuerà finché almeno 1000 soggetti in ogni braccio si saranno sottoposti a cardioversione (spontanea o elettrica)

28 GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY

29 Fibrillazione Atriale silente GARIBALDI-NESIMA, CT- ITALY

30 Grazie per l attenzione