Evoluzione delle tecniche di chirurgia riparativa delle valvole cardiache: implicazioni per il follow-up

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1 RASSEGNA Evoluzione delle tecniche di chirurgia riparativa delle valvole cardiache: implicazioni per il follow-up Michele De Bonis, Maurizio Taramasso, Elisabetta Lapenna, Alberto Pozzoli, Maria Chiara Calabrese, Teodora Nisi, Ottavio Alfieri Divisione di Cardiochirurgia, Ospedale Universitario San Raffaele, Milano The number of patients undergoing surgical heart valve repair has been increasing during the last years, particularly in high-volume centers. Several factors related to poor outcomes after surgical repair have been identified in different observational studies, leading to a better preoperative patient selection and improved longterm clinical and echocardiographic follow-up. Key words. Cardiac surgery; Heart valves. G Ital Cardiol 2012;13(11): INTRODUZIONE Il numero di pazienti sottoposti ad interventi riparativi sulle valvole aortica, mitrale e tricuspide è aumentato nel corso degli anni, soprattutto in centri ad alto volume. Una molteplicità di studi osservazionali ha consentito di identificare i principali fattori predittivi di outcome sfavorevole dopo chirurgia riparativa delle valvole cardiache, rendendo possibile una migliore selezione preoperatoria dei pazienti e facilitando il monitoraggio clinico-strumentale a breve e lungo termine dopo l intervento. CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA AORTICA La chirurgia conservativa della valvola aortica rappresenta un opzione chirurgica di particolare interesse soprattutto nei pazienti giovani, nei quali la sostituzione valvolare può condizionare in modo significativo la vita del paziente. Cenni di anatomia funzionale L apparato valvolare aortico è costituito dall anulus aortico, dalle cuspidi valvolari, dai seni di Valsalva e dalla giunzione senotubulare. Alterazioni a carico di una o più componenti possono essere causa di rigurgito valvolare. L insufficienza aortica (IA) può essere dovuta ad una patologia che interessa direttamente le cuspidi aortiche (prolasso, perforazione, retrazione) o determinarsi a seguito di alterazioni che coinvolgono la giunzione seno-tubulare e/o la giunzione ventricolo-arteriosa, strutture meglio note come anulus aortici funzionali Il Pensiero Scientifico Editore Ricevuto ; nuova stesura ; accettato Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Per la corrispondenza: Dr. Michele De Bonis Divisione di Cardiochirurgia, Ospedale Universitario San Raffaele, Via Olgettina 60, Milano debonis.michele@hsr.it Selezione dei candidati a chirurgia riparativa della valvola aortica I potenziali candidati ad intervento riparativo della valvola aortica sono quasi esclusivamente rappresentati da pazienti affetti da IA. L indagine strumentale d elezione per la selezione dei pazienti candidati a chirurgia riparativa è rappresentata dall ecocardiogramma transesofageo (ETE). Nella valutazione pre operatoria devono essere analizzati morfologia e dimensioni dell anulus aortico, dei seni di Valsalva, della giunzione senotubulare e del tratto tubulare dell aorta ascendente. Lo stato dei lembi valvolari rappresenta l elemento più importante nella valutazione della riparabilità della lesione. Quando le cuspidi aortiche sono mobili, non ispessite, presentano margini regolari e privi di calcificazioni, la probabilità di successo di un intervento riparativo è elevato, anche in presenza di bicuspidia. Tecniche di riparazione valvolare aortica La chirurgia conservativa della valvola aortica presuppone l individuazione precisa del tipo di lesione e la conseguente scelta della tecnica riparativa più appropriata. Particolarmente utile è la classificazione funzionale proposta da El Khoury 1 che tiene in considerazione la funzione dei lembi valvolari e l anatomia della radice aortica (anulus aortici funzionali e seni di Valsalva) (Tabella 1). Naturalmente lesioni multiple possono contribuire simultaneamente alla comparsa di IA. Interventi di valve sparing Gli interventi di valve sparing sono stati introdotti al fine di preservare la valvola aortica nativa in pazienti con aneurismi della radice aortica. Nel rimodellamento della radice aortica (intervento di Yacoub) si rimuovono i seni di Valsalva aneurismatici, che vengono sostituiti da una protesi vascolare, la cui base viene incisa longitudinalmente in corrispondenza delle commissure in maniera tale da ricreare i tre seni. Le arterie coronarie vengono infine reimpiantate a livello dei corrispondenti neo-seni (Figura 1A). Se alla fine dell intervento il margine libero di una o più cuspidi non si trova ad almeno 8 mm di altezza dal nadir dell anulus aortico, è possibile aumentarne l altezza tramite la plicatura centrale del margine libero prolassante: in tal modo si riducono le dimensioni della cuspide e, di conseguenza, se ne aumenta l altezza (Figura 1B). Diversi studi hanno tuttavia documentato un incidenza significativa di ricorrenza di IA dopo questo tipo di procedura

2 EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA RIPARATIVA DELLE VALVOLE CARDIACHE CHIAVE DI LETTURA Ragionevoli certezze. Il numero di pazienti sottoposti ad interventi riparativi sulle valvole aortica, mitrale e tricuspide è aumentato nel corso degli anni, soprattutto in centri ad alto volume. Il risultato di una riparazione dipende in larga misura dall esperienza del chirurgo, soprattutto quando la tecnica riparativa è complessa. Questioni aperte. Nonostante una molteplicità di studi osservazionali abbia consentito di identificare i principali fattori predittivi di outcome sfavorevole, il monitoraggio clinicostrumentale a lungo termine dei pazienti sottoposti a chirurgia riparativa rimane spesso un problema aperto. Inoltre, la conferma da parte di alcuni studi comparativi della maggiore efficacia della chirurgia riparativa precoce nel ridurre la mortalità e la morbilità a lungo termine fa sorgere ulteriori perplessità sulla necessità di una maggiore chiarezza nella valutazione ecocardiografica della gravità della valvulopatia in esame. Le ipotesi. La presente trattazione ha lo scopo di fornire indicazioni circa l evoluzione delle tecniche di chirurgia riparativa delle valvole cardiache (mitrale, aortica e tricuspide) e di identificare i fattori che devono essere tenuti in considerazione nel follow-up clinico e strumentale a breve e lungo termine dei pazienti sottoposti a tale tipo di chirurgia. Vengono inoltre descritti nuovi materiali e nuove tecniche per la riparazione valvolare che, in futuro, potrebbero diventare di sempre più largo utilizzo, portando ad un espansione potenziale delle indicazioni al trattamento delle valvulopatie. La presenza di un anulus aortico 25 mm 3-5, misurato durante la valutazione ecocardiografica transesofagea preoperatoria, rappresenta un importante fattore di rischio di failure per progressione della dilatazione anulare 6. Secondo molti autori, questo intervento dovrebbe essere riservato a pazienti senza significativa dilatazione anulare (anulus <25 mm nelle donne, <27 mm negli uomini). A differenza dell intervento di Yacoub, il reimpianto della valvola aortica (intervento di David) realizza un ottima stabilizzazione dell anulus aortico in quanto prevede il reimpianto della valvola e delle tre commissure all interno della protesi vascolare (Figura 2). I risultati riportati in letteratura sono soddisfacenti, con una libertà da ricorrenza di IA 2+ e da reintervento a 10 anni rispettivamente del 94% e 95% per l intervento di David e del 75% e 89% per l intervento di Yacoub 2,7. Evoluzione delle tecniche di chirurgia riparativa della valvola aortica I limiti che caratterizzano entrambe le tecniche continuano ad essere oggetto di studio e di dibattito. La remodeling technique assicura un movimento più fisiologico delle cuspidi all interno dei neo-seni di Valsalva e preserva l espansione dei triangoli interleaflet durante il ciclo cardiaco ma non stabilizza l anello valvolare. Al contrario, la tecnica di reimpianto garantisce il supporto e la stabilizzazione dell anulus ma include i triangoli interleaflet all interno del tubo protesico e compromette le caratteristiche emodinamiche della radice aortica. Nuove soluzioni sono state progressivamente introdotte allo scopo di realizzare interventi di valve sparing in grado di preservare la fisiologia della radice aortica e, nello stesso tempo, stabilizzare l anello valvolare. Tra queste va certamente annoverato il cosiddetto Valsalva graft (Vascutek, Inchinnan, UK), che è stato ideato allo scopo di salvaguardare gli aspetti positivi di entrambi gli interventi di Yacoub e David. Si tratta di una protesi vascolare in Dacron che presenta uno specifico design caratterizzato da tre seni di Valsalva già precostituiti. L utilizzo di tale condotto nell ambito della tecnica di reimpianto consente la stabilizzazione dell anulus aortico e, nello stesso Tabella 1. Classificazione funzionale dell insufficienza aortica. Tipo Descrizione Tecnica di riparazione I Normale movimento delle cuspidi e dilatazione anulare Ia Dilatazione dell aorta ascendente distale (GST) Sostituzione di aorta ascendente con tubo protesico in Dacron (ridurre le dimensione di GST) Ib Dilatazione dell aorta ascendente prossimale (SV e GST) Intervento di valve-sparing Ic Dilatazione isolata dell anulus aortico Anuloplastica sottocommissurale Id Perforazione dei lembi (post-traumatica o infettiva) Patch di pericardio Tipo II Prolasso dei lembi Plicatura del margine libero della/e cuspide/i Rinforzo del margine libero con sutura a doppio strato in GoreTex, se il livello di coaptazione è ancora troppo basso Tipo III Movimento ristretto dei lembi (fibrosi/calcificazione) Shaving dei lembi per rimuovere gli ispessimenti fibrotici o calcifici Commissurotomia se presente fusione commissurale Estensione delle cuspidi con pericardio autologo se retratte GST, giunzione seno-tubulare; SV, seni di Valsalva. 715

3 M DE BONIS ET AL A B Figura 1. A: intervento di Yacoub (rimodellamento della radice aortica). B: plicatura centrale di cuspide aortica prolassante. Figura 2. Intervento di David (reimpianto della valvola aortica). tempo, la preservazione delle caratteristiche emodinamiche della radice aortica. I dati riportati in letteratura sono favorevoli con una libertà da reintervento del 91% a 10 anni 8. Un altro dato importante che è emerso negli ultimi anni è rappresentato dal fatto che nella maggior parte dei pazienti con patologia della radice aortica è presente contemporaneamente un alterazione delle cuspidi valvolari 9,10. Pertanto il trattamento combinato e simultaneo delle alterazioni della radice aortica e delle cuspidi rappresenta la soluzione chirurgica più opportuna nella maggior parte dei casi 11. A tal fine alcuni autori hanno proposto un approccio standardizzato che comprende il rimodellamento della radice aortica, la stabilizzazione dell anulus aortico con l impianto di un anello flessibile e la risospensione delle cuspidi aortiche 12. L impianto di un anello protesico esterno sottovalvolare dovrebbe evitare la progressione della dilatazione anulare, preservare la motilità dell anulus aortico, aumentare l altezza e la lunghezza di coaptazione delle cuspidi, ridurre lo stress sulle cuspidi aortiche ed aumentare la durata della riparazione 11. La plicatura o la risospensione delle cuspidi eventualmente prolassanti, invece, ha lo scopo di realizzare un altezza di coaptazione delle cuspidi di almeno 8-10 mm 5. Ricorrenza di insufficienza aortica dopo chirurgia riparativa ed implicazioni nel follow-up ecocardiografico I pazienti sottoposti a chirurgia riparativa per IA devono essere attentamente seguiti dopo l intervento per identificare precocemente eventuali segni di failure. A tal fine la valutazione ecocardiografica riveste un ruolo fondamentale nella fase pre - operatoria (selezione del paziente), nel monitoraggio intraoperatorio e nel follow-up a distanza. Tra i fattori predittivi più importanti di ricorrenza di IA dopo chirurgia riparativa ricordiamo: un rigurgito aortico residuo 2+ al termine dell intervento 12. L identificazione precoce di tale evento rappresenta un elemento imprescindibile nel follow-up e dovrebbe essere sempre accompagnata dalla ricerca di eventuali segni clinici e laboratoristici di emolisi; il prolasso residuo, che è stato identificato in alcuni studi come la causa più frequente di ricorrenza di IA e che, durante interventi di valve sparing, può anche essere indotto dalla riduzione eccessiva delle dimensioni della giunzione seno-tubulare 12 ; un inadeguato livello di coaptazione dei lembi: la collocazione del punto di coaptazione dei lembi al di sotto del piano anulare rappresenta un forte fattore predittivo di failure della riparazione, anche in assenza di IA residua 13. Una delle modalità per valutare la corretta coaptazione dei lembi è rappresentata dalla misurazione della cosiddetta altezza effettiva delle cuspidi, definita come la distanza tra il punto di coaptazione dei lembi e il piano passante per l anulus aortico (Figura 3). In pazienti con un altezza effettiva delle cuspidi <9 mm il rischio di failure della riparazione è significativamente aumentato 14 ; una ridotta lunghezza di coaptazione dei lembi (<4 mm ) 12 ; la presenza di dilatazione dell anulus aortico (>28 mm), soprattutto dopo intervento di Yacoub e nei pazienti affetti da bicuspidia aortica, sindrome di Marfan o disordini del tessuto connettivo. Tali pazienti, infatti, presentano un rischio significativamente aumentato di re-dilatazione della giunzione aorto-ventricolare 14. Da segnalare, inoltre, che in caso di bicuspidia valvolare aortica, è importante tenere in considerazione nella selezione del candidato ad intervento riparativo l orientamento reciproco del- 716

4 EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA RIPARATIVA DELLE VALVOLE CARDIACHE A B Figura 3. A: raffigurazione schematica della radice aortica. B: immagine ecocardiografica raffigurante il tratto di efflusso ventricolare sinistro in cui è evidenziata la misura della lunghezza di coaptazione delle cuspidi aortiche dopo riparazione valvolare aortica. CL, lunghezza di coaptazione; GST, giunzione seno-tubulare; SV, seni di Valsalva; TT, tratto tubulare; V. Sin, ventricolo sinistro. le due cuspidi: in caso di un angolazione <160 il rischio di ricorrenza di IA è significativamente aumentato 14. Infine, particolare attenzione nel follow-up ecocardiografico dovrebbe essere rivolta ai pazienti sottoposti a chirurgia riparativa per lesioni di tipo III, nei quali è spesso necessaria l asportazione di tessuto valvolare nativo a seguito di endocardite o fibro-calcificazioni e la successiva ricostruzione delle cuspidi con patch di pericardio. Tali interventi in alcune serie sono stati associati ad un incidenza non trascurabile di ricorrenza di rigurgito aortico significativo per movimento ristretto dei lembi o deiscenza dei patch. In conclusione, la chirurgia riparativa della valvola aortica può essere effettuata con risultati molto soddisfacenti in centri di riferimento con elevata esperienza in questo campo. La selezione del paziente rappresenta un elemento fondamentale per l efficacia della riparazione valvolare. La mortalità ospedaliera è contenuta, così come l incidenza di complicanze tromboemboliche (0.2% per paziente/anno) ed endocarditiche (0.16% per paziente/anno). La libertà da reintervento a 10 anni dopo la riparazione valvolare è stata riportata essere dell 81% in caso di bicuspidia e del 93% in pazienti con valvola tricuspide (p=0.0013) mentre la libertà da complicanze correlate alla valvola a 10 anni dall intervento è stata dell 88% in centri di riferimento per tale chirurgia 15. L ecocardiogramma intraoperatorio consente di identificare importanti fattori di rischio di failure della riparazione, i quali devono essere attentamente monitorati anche durante il follow-up. CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA MITRALE Nel contesto dell insufficienza mitralica (IM) degenerativa la riparazione valvolare mitralica, se eseguita prima della comparsa di sintomi di grado avanzato e significativa disfunzione ventricolare sinistra, è in grado di ripristinare un aspettativa ed una qualità di vita sovrapponibili a quelle della popolazione generale. Principi di chirurgia mitralica riparativa Prolasso del lembo posteriore La tecnica comunemente utilizzata per il trattamento del prolasso del lembo posteriore è la resezione quadrangolare o triangolare del segmento prolassante 16. Nel caso in cui il lembo posteriore sia particolarmente ridondante, al fine di evitare il movimento sistolico anteriore (SAM) postoperatorio, si utilizzano varianti della classica resezione quadrangolare denominate sliding plasty o folding plasty per ridurre l altezza del lembo posteriore, dopodiché viene ripristinata la continuità del lembo posteriore suturando tra loro i margini di resezione. Prolasso del lembo anteriore Resezione triangolare. Un prolasso limitato del lembo anteriore può essere trattato mediante una resezione triangolare dell area prolassante, seguita da sutura diretta 17. Trasposizione di corde tendinee. Una corda secondaria del lembo anteriore di lunghezza e struttura idonea viene staccata dal suo impianto sul versante ventricolare del lembo e reimpiantata sul margine libero del lembo anteriore in corrispondenza del segmento prolassante. In alternativa è possibile mobilizzare il segmento di lembo posteriore situato di fronte alla parte di lembo anteriore prolassante. La mobilizzazione deve riguardare sia una porzione di lembo che le relative corde primarie. Tale segmento, resecato e mobilizzato, viene suturato sul margine libero prolassante del lembo anteriore correggendo in tal modo il prolasso stesso ( flip-over technique ). La soluzione di continuo creata sul lembo posteriore viene corretta come nel corso di una normale procedura di resezione quadrangolare. Riposizionamento dei muscoli papillari. La tecnica consiste nell abbassare l altezza del muscolo papillare da cui originano le corde tendinee mixomatose. Impianto di corde artificiali. L utilizzo di corde tendinee artificiali è una delle tecniche più utilizzate per la correzione del prolasso del lembo anteriore 18. Esse sono fissate da una parte alla porzione fibrosa del muscolo papillare e dall altra a livello del lembo anteriore in corrispondenza della porzione prolassante. Tecnica edge-to-edge. La tecnica edge-to-edge è stata ampiamente utilizzata nelle forme complesse di IM: consiste nel suturare il margine libero del segmento prolassante del lembo 717

5 M DE BONIS ET AL anteriore alla porzione corrispondente del lembo posteriore, creando così una valvola a doppio orifizio 19. Rimodellamento dell anulus mitralico mediante anuloplastica Tutte le suddette tecniche di riparazione valvolare mitralica vengono completate con l impianto di un anello protesico. La dilatazione anulare è quasi invariabilmente presente nei pazienti con IM degenerativa e tipicamente interessa la parte posteriore dell anulus. Il razionale dell impianto di un anello protesico è quello di stabilizzare le dimensioni dell anulus in modo da impedirne l ulteriore dilatazione, aumentare la superficie di coaptazione dei lembi e ridurre lo stress a carico delle suture. Risultati Le tecniche sopra descritte consentono la riparazione di oltre il 90% delle IM degenerative. La mortalità intraospedaliera per l intervento isolato di plastica mitralica è <1% 18, il che ha consentito, soprattutto nei centri ad alto volume, di estendere l indicazione chirurgica anche a pazienti asintomatici, purché con elevata probabilità di riparazione valvolare. Il risultato di una riparazione mitralica dipende in larga misura dall esperienza del chirurgo, soprattutto quando il meccanismo dell insufficienza è complesso: per tale motivo, nelle linee guida viene consigliato di indirizzare i pazienti da sottoporre a plastica mitralica verso centri ad alta esperienza e ad alto volume. Affinché il risultato immediato della procedura riparativa possa essere considerato soddisfacente, la superficie di coaptazione dei lembi deve essere adeguata, con una lunghezza di coaptazione di almeno 5 mm ed un rigurgito residuo assente o lieve (1+/4+). Ricorrenza di insufficienza mitralica dopo riparazione valvolare I risultati a lungo termine della riparazione mitralica sono soddisfacenti in termini di sopravvivenza ed efficacia 20 (incidenza linearizzata di reintervento a distanza compresa tra lo 0.5% e l 1.5%) 21. Le principali cause di ricorrenza di IM dopo riparazione valvolare possono essere distinte in fattori legati alla procedura riparativa e fattori associati alla patologia valvolare di base. Fattori legati alla procedura riparativa Dipendono dalla tecnica chirurgica utilizzata e dall esperienza del chirurgo e sono tipicamente responsabili di ricorrenza di IM a breve distanza dall intervento. Essi comprendono il distacco dell anello protesico, la deiscenza di suture chirurgiche, il prolasso residuo, la rottura di corde tendinee accorciate, la presenza di SAM, riparazioni valvolari subottimali da errata misurazione dell anello protesico o da calcificazione anulare, stenosi residue, emolisi da jet di rigurgito ad alta velocità che impatta sull anello protesico. L ETE eseguito nell immediato postoperatorio consente di identificare cause e meccanismi di risultati subottimali della procedura riparativa che possono essere responsabili di ricorrenza precoce. Nella nostra esperienza le cause più frequenti sono la presenza di cleft, l inadeguata correzione della dilatazione anulare, la persistenza di prolasso e l ostruzione al tratto di efflusso del ventricolo sinistro da SAM 22. Il SAM rappresenta una complicanza relativamente frequente dopo chirurgia riparativa della valvola mitrale. Tale evento è facilmente identificabile ecocardiograficamente e può presentare quadri variabili di gravità, da forme lievi senza gradiente a livello del tratto di efflusso del ventricolo sinistro e con rigurgito mitralico assente a forme severe con gradiente >50 mmhg e IM significativa. Nell immediato postoperatorio, la maggior parte dei casi di SAM si risolve con espansione volemica, sospensione di farmaci inotropi, riduzione farmacologica della frequenza cardiaca ed aumento del postcarico 23. Fattori legati alla patologia valvolare di base Le cause più frequenti di ricorrenza a distanza di IM sono comparsa di nuovo prolasso a carico di un lembo, principalmente l anteriore, rottura o allungamento di corde tendinee, ispessimento dei lembi valvolari, comparsa di nuove calcificazioni 24. I fattori legati alla patologia valvolare di base sono responsabili di ricorrenza a notevole distanza dall intervento. L ETE eseguito nell immediato postoperatorio è essenziale al fine di identificare fattori predittivi di ricorrenza di rigurgito mitralico a medio e lungo termine. Periodici controlli ecocardiografici sono indispensabili per individuare precocemente le suddette progressioni di malattia 25. Innovazioni nelle tecniche di chirurgia riparativa della valvola mitrale Tra le innovazioni più interessanti e promettenti nell ambito delle tecniche di riparazione valvolare mitralica ricordiamo gli anelli protesici e le corde artificiali regolabili. Gli anelli protesici mitralici regolabili presentano come caratteristica principale quella di poter variare la loro dimensione. Tale modifica può essere realizzata sia immediatamente, dopo lo svezzamento dalla circolazione extracorporea che, per alcuni di tali dispositivi, a distanza dall intervento. La riparazione valvolare mitralica, infatti, viene effettuata in circolazione extracorporea ed a cuore fermo. Pertanto, il chirurgo deve riuscire ad immaginare quale sarà il comportamento dei lembi valvolari dopo la procedura ricostruttiva una volta che il cuore abbia ripreso a battere e presenti un grado di riempimento adeguato dopo lo svezzamento dalla circolazione extracorporea. La scelta di un anello protesico della giusta dimensione è importante poiché condiziona direttamente la lunghezza di coaptazione dei lembi valvolari. Un anello troppo grande, infatti, si associa ad un maggior rischio di failure a distanza. Al contrario, un anello protesico di dimensioni eccessivamente piccole aumenterà il rischio di SAM postoperatorio. Con l utilizzo dei comuni anelli protesici, un eventuale risultato subottimale potrà essere corretto soltanto attraverso un secondo run di circolazione extracorporea ed un nuovo arresto cardioplegico. Il grande vantaggio dei nuovi anelli regolabili è quello di essere suscettibili di modifiche delle loro dimensioni dopo lo svezzamento dalla circolazione extracorporea, sotto guida ecocardiografica. In questo modo è possibile ottimizzare il diametro dell anello a cuore battente evitando un nuovo clampaggio aortico. In caso di SAM postoperatorio, ad esempio, sarà possibile aumentare le dimensioni dell anello protesico fino ad ottenere la scomparsa del SAM. Al contrario, in presenza di rigurgito mitralico residuo dovuto ad insufficiente coaptazione dei lembi, sarà possibile restringere l anello utilizzato in modo tale da ottenere un adeguata coaptazione valvolare e la scomparsa dell IM. Alcuni di questi anelli regolabili (Mitral Solutions, Valtech Cardinal) agiscono mediante un sistema di tiranti e possono modificare in entrambe le direzioni le dimensioni del- 718

6 EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA RIPARATIVA DELLE VALVOLE CARDIACHE l anulus mitralico posteriore lasciando invariata la distanza intercommissurale. Tali dispositivi sarebbero più indicati per il trattamento dell IM su base degenerativa nella quale, tipicamente, la porzione posteriore dell anulus è quella più dilatata. Altri dispositivi, come l anello Micardia, sono invece stati sviluppati soprattutto per l IM funzionale. L anello Micardia è in grado di diminuire la propria distanza antero-posteriore mediante l applicazione di radiofrequenza, sia in acuto (alla fine dell intervento) che in cronico (a distanza dalla procedura riparativa). Il dispositivo regolabile è infatti collegato ad un elettrodo, messo a dimora nel sottocute del paziente, che consente successive attivazioni con l applicazione di energia a radiofrequenza allo svezzamento della circolazione extracorporea o a distanza nel tempo. In caso di ricorrenza di IM funzionale, ad esempio, se l anuloplastica sottodimensionata è stata eseguita con uno di tali anelli, il diametro antero-posteriore potrà essere ulteriormente ridotto a distanza dall intervento eliminando il rigurgito valvolare. Il limite di questo anello è che le modificazioni avvengono a scatti, per quanti di energia, sono irreversibili e che, una volta scelto l anello, esso si possa solo rimpicciolire, a differenza di altri dispositivi che permettono entrambe le manovre, in entrambe le direzioni, un numero di volte imprecisato. Entrambi questi anelli hanno recentemente ottenuto il marchio CE e ora si attende una maggiore diffusione del loro utilizzo. L introduzione di anelli in grado di variare le proprie dimensioni immediatamente dopo il loro posizionamento o a distanza dall intervento, a cuore battente e sotto guida ecocardiografica, può rappresentare un ulteriore opzione terapeutica in caso di ricorrenza di IM a medio-lungo termine. È importante sottolineare il ruolo sempre più attivo e determinante dell ecocardiografista, anche in sala operatoria insieme con il chirurgo, nella valutazione dell esito della riparazione mitralica e nella decisione operatoria in merito ad eventuali modificazioni delle dimensioni degli anelli protesici. In modo analogo agli anelli regolabili, sono in fase di sperimentazione clinica delle corde artificiali regolabili 26, la cui lunghezza può essere ridotta o aumentata sotto guida ecocardiografica alla fine della circolazione extracorporea. Queste nuove soluzioni tecniche stanno rendendo possibile un nuovo modo di approcciare l IM introducendo per la prima volata il concetto di riparazione funzionale live, ossia a cuore battente e sotto guida ecocardiografica. CHIRURGIA RIPARATIVA DELLA VALVOLA TRICUSPIDE Le tecniche di riparazione della valvola tricuspide sono state ampiamente applicate nel corso degli anni in modo relativamente standardizzato a pazienti affetti da insufficienza tricuspidale (IT) funzionale secondaria a patologia valvolare (solitamente mitralica) del ventricolo sinistro. Il rigurgito tricuspidale si verifica a seguito della dilatazione del ventricolo destro e dell anulus tricuspidale. Alla dilatazione anulare, inizialmente isolata, può associarsi la comparsa di tethering dei lembi valvolari dovuto alla dislocazione dei muscoli papillari conseguente al rimodellamento avanzato del ventricolo destro Nonostante la complessità dei meccanismi fisiopatologici coinvolti nel determinismo dell IT funzionale, la dilatazione anulare ha sempre rappresentato l obiettivo primario del trattamento chirurgico. Anuloplastica con sutura Le tecniche di anuloplastica con sutura hanno come obiettivo quello di ridurre e fissare la porzione di anulus tricuspidale che è maggiormente coinvolta dal processo dilatativo. L anuloplastica secondo Kay prevede la plicatura del segmento posteriore dell anulus tricuspidale, con conseguente riduzione dell orifizio valvolare e trasformazione della valvola tricuspide in una struttura bicuspide. L anuloplastica secondo De Vega si esegue utilizzando due suture semicircolari a borsa di tabacco, dalla commissura antero-settale a quella postero-settale, in modo da restringere l anello dilatato. Una variante di questa tecnica prevede l utilizzo di pledget multipli 30. Anuloplastica con anello protesico Gli anelli protesici tricuspidali possono essere flessibili o semirigidi. I primi riducono le dimensioni dell anulus senza ripristinarne l originaria forma a D ( reduction annuloplasty ). I secondi sono in grado di ripristinarne la forma originaria senza alterare la motilità dei lembi, favorendone la coaptazione ( remodeling annuloplasty ). Tali anelli protesici semirigidi sono stati progressivamente modificati nel corso degli anni. Il classico anello protesico Carpentier-Edwards presenta una configurazione planare bidimensionale che non corrisponde al profilo tridimensionale dell anulus tricuspidale (il segmento antero-settale situato più in alto rispetto a quello postero-settale). Tali osservazioni, emerse da studi condotti con ecocardiografia tridimensionale, hanno rappresentato la base per lo sviluppo di anelli semirigidi tridimensionali (Edwards MC3, Medtronic Contour 3D). La maggior parte degli studi pubblicati ha dimostrato che l anuloplastica con anello si associa a risultati migliori rispetto all anuloplastica con sutura (Tabella 2) sia in termini di ricorrenza di rigurgito tricuspidale che in termini di sopravvivenza a lungo termine 31. Tuttavia, anche con l utilizzo di anelli protesici, i risultati dell anuloplastica tricuspidale continuano ad essere subottimali (rigurgito residuo o ricorrente tra l 8% ed il 15% già 1 mese dopo l intervento) 32,33. Fattori predittivi di outcome sfavorevole sono la severità dell IT preoperatoria 32-34, l ipertensione polmonare 34, la presenza di elettrodi da pacemaker 32, la disfunzione ventricolare sinistra 32 ed il tethering severo dei lembi tricuspidali 32, Nuove tecniche di riparazione tricuspidale Per ottenere un miglioramento dei risultati è necessario ottimizzare il timing della procedura riparativa e utilizzare soluzioni tecniche diverse. L indicazione all anuloplastica deve tener conto non solo dell entità dell insufficienza valvolare, ma anche della presenza e severità della dilatazione anulare. Secondo le linee guida della Società Europea di Cardiologia la correzione di un IT anche solo di entità moderata dovrebbe essere considerata ogni volta che ci si trovi in presenza di dilatazione anulare significativa (diametro dell anulus tricuspidale >4 cm) L eventuale presenza di importante tethering dei lembi (lunghezza di coaptazione 8 mm) va assolutamente documentata ecocardiograficamente. Il tethering severo dei lembi tricuspidali rappresenta uno dei più importanti fattori predittivi di fallimento di un anuloplastica isolata, che andrebbe riservata a pazienti nei quali l IT funzionale è dovuta esclusivamente alla dilatazione dell anulus. Al contrario, quando la 719

7 M DE BONIS ET AL Tabella 2. Studi di confronto tra anuloplastica tricuspidale con anello e anuloplastica con sutura. Autore N. Tipo di Follow-up Ricorrenza IT p pazienti anuloplastica (anni) Tang et al Anello (CE/FB/D) % De Vega 36% McCarthy et al Anello (CE) 8 17% De Vega 33% Navia et al Anello (CE/MC3) 5 12% Non 129 De Vega 24% riportato Ghanta et al Anello (FB/CE/CA) 3 17% Kay repair 14% Rivera et al Anello (CE) % < De Vega 34% Matsuyama et al Anello (CE) 3.3 6% De Vega 45% Roshanali et al Anello (CE) 1 14% < De Vega 28% CE, anello semirigido Carpentier-Edwards; D, anello Duran (Medtronic); FB, anello flessibile Cosgrove-Edwards; MC3, anello Edwards MC3. dilatazione anulare si associa a tethering significativo dei lembi, la sola anuloplastica non appare sufficiente a prevenire la ricorrenza di IT 41. In tali circostanze, l anuloplastica andrebbe associata a nuove tecniche riparative quali la clover technique o l allargamento del lembo anteriore con patch di pericardio che si sono dimostrate efficaci, in studi preliminari, nel migliorare i risultati in questo specifico sottogruppo di pazienti. La tecnica clover consiste nel suturare la parte centrale del margine libero dei lembi tricuspidali, forzandone in tal modo la coaptazione e producendo una valvola a forma di trifoglio (in inglese clover ) (Figura 4). Inizialmente è stata utilizzata con successo in pazienti affetti da IT post-traumatica che presentavano prolasso/ flail di un lembo (di solito l anteriore) associato a tethering dei restanti lembi valvolari secondario a marcata dilatazione del ventricolo destro 42. Successivamente tale tecnica è stata applicata con ottimi risultati immediati e a distanza anche in pazienti affetti da IT severa secondaria a cardiomiopatia dilatativa o causata da grave patologia degenerativa mitro-tricuspidale 43. Un altra tecnica di introduzione relativamente recente è rappresentata dall allargamento del lembo anteriore con un Figura 4. Riparazione della valvola tricuspide mediante tecnica clover. patch di pericardio autologo. Il razionale è rappresentato dal fatto che aumentando la superficie complessiva del lembo anteriore è possibile contrastare il movimento ristretto dei lembi dovuto al tethering ed ottenere un adeguata coaptazione 44. Ricorrenza di insufficienza tricuspidale dopo chirurgia riparativa L esame ecocardiografico svolge un ruolo assolutamente insostituibile nello stabilire l efficacia immediata e la durata nel tempo della procedura ricostruttiva. Ecocardiogrammi seriati dovranno innanzitutto monitorare l andamento e le eventuali modificazioni di quei parametri che sono notoriamente correlati alla ricorrenza di rigurgito valvolare quali il grado di ipertensione polmonare 34, la funzione ventricolare sinistra 32 e l eventuale presenza di rigurgito residuo postoperatorio. Le dimensioni dell anello tricuspidale dovranno essere oggetto di misurazioni periodiche, soprattutto in pazienti sottoposti ad anuloplastica con sutura, nei quali il rischio di progressione della dilatazione anulare è più elevato anche per possibili lacerazioni tissutali a distanza dall intervento. In pazienti sottoposti ad anuloplastica con anello protesico, andrà sistematicamente escluso l eventuale distacco di quest ultimo, complicanza più frequente dopo l impianto di anelli semirigidi 45. Particolare attenzione dovrà essere riservata all osservazione del ventricolo destro, sia in termini di funzione contrattile che di dimensioni. Una progressione del rimodellamento ventricolare destro è destinata ad aumentare progressivamente il grado di tethering dei lembi valvolari causando ricorrenza di IT. La valutazione ecocardiografica soltanto del grado di competenza valvolare dopo riparazione tricuspidale non è più sufficiente alla luce delle attuali conoscenze. Tale dato va integrato con l analisi periodica delle dimensioni anulari, del grado di tethering, della pressione arteriosa polmonare, della funzione e delle dimensioni del ventricolo destro e sinistro. La misurazione sistematica e ripetuta di tali parametri è indispensabile al fine di predire la possibile durata nel tempo della procedura ricostruttiva. 720

8 EVOLUZIONE DELLA CHIRURGIA RIPARATIVA DELLE VALVOLE CARDIACHE RIASSUNTO Il numero di pazienti sottoposti ad interventi riparativi sulle valvole aortica, mitrale e tricuspide è significativamente aumentato nel corso degli anni, soprattutto in centri ad alto volume. Molti studi osservazionali hanno consentito di identificare i principali fattori predittivi di outcome sfavorevole dopo chirurgia riparativa delle valvole cardiache, rendendo possibile una migliore selezione preoperatoria dei pazienti e facilitando il monitoraggio clinico-strumentale a breve e lungo termine dopo l intervento. Parole chiave. Cardiochirurgia; Valvole cardiache. BIBLIOGRAFIA 1. El Khoury G, Glineur D, Rubay J, et al. Functional classification of aortic root/valve abnormalities and their correlation with etiologies and surgical procedures. Curr Opin Cardiol 2005;20: Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V, Birks EJ, Child A, Radley-Smith R. 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9 M DE BONIS ET AL 32. McCarthy PM, Bhudia SK, Rajeswaran J, et al. Tricuspid valve repair: durability and risk factors for failure. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127: Descrizione dei fattori di rischio di ricorrenza di insufficienza tricuspidale post-riparazione. 33. Navia JL, Nowicki ER, Blackstone EH, et al. Surgical management of secondary tricuspid valve regurgitation: annulus, commissure, or leaflet procedure? J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139: e Ghanta RK, Chen R, Narayanasamy N, et al. Suture bicuspidization of the tricuspid valve versus ring annuloplasty for repair of functional tricuspid regurgitation: midterm results of 237 consecutive patients. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133: Rivera R, Duran E, Ajuria M. Carpentier s flexible ring versus De Vega s annuloplasty. A prospective randomized study. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89: Matsuyama K, Matsumoto M, Sugita T, et al. De Vega annuloplasty and Carpentier- Edwards ring annuloplasty for secondary tricuspid regurgitation. J Heart Valve Dis 2001; 10: Roshanali F, Saidi B, Mandegar MH, Yousefnia MA, Alaeddini F. Echocardiographic approach to the decision-making process for tricuspid valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139: Dreyfus GD, Corbi PJ, Chan KM, Bahrami T. Secondary tricuspid regurgitation or dilatation: which should be the criteria for surgical repair? Ann Thorac Surg 2005;79: Van de Veire NR, Braun J, Delgado V, et al. Tricuspid annuloplasty prevents right ventricular dilatation and progression of tricuspid regurgitation in patients with tricuspid annular dilatation undergoing mitral valve repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, et al.; Task Force on the Management of Valvular Hearth Disease of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the management of valvular heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28: Fukuda S, Gillinov AM, McCarthy PM, et al. Determinants of recurrent or residual functional tricuspid regurgitation after tricuspid annuloplasty. Circulation 2006;114(1 Suppl):I582-I Alfieri O, De Bonis M, Lapenna E, Agricola E, Quarti A, Maisano F. The clover technique as a novel approach for correction of post-traumatic tricuspid regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:75-9. Descrizione della tecnica riparativa clover per l insufficienza tricuspidale. 43. De Bonis M, Lapenna E, La Canna G, et al. A novel technique for correction of severe tricuspid valve regurgitation due to complex lesions. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25: Dreyfus GD, Raja SG, John Chan KM. Tricuspid leaflet augmentation to address severe tethering in functional tricuspid regurgitation. Eur J Cardiothorac Surg 2008; 34: Pfannmüller B, Doenst T, Eberhardt K, Seeburger J, Borger MA, Mohr FW. Increased risk of dehiscence after tricuspid valve repair with rigid annuloplasty rings. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;143: