Comunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione

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1 arrivata il protocollo interno:.... / assegnata a: IL RESPONSABILE Data / / Alla Segreteria di PEROTTI & C. S.r.l. Divisione R. A. C. Risoluzione Alternativa delle Controversie Organismo di Mediazione e Conciliazione Ministero della Giustizia Registro Organismi di Mediazione n.748 Via Peano 11, TORINO Comunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione Regolamento Procedura Organismo di Mediazione e Conciliazione - art. 6 e seguenti (da inviarsi via raccomandata, telefax o PEC al recapito indicato nella lettera di convocazione) Procedimento di Mediazione Prot. n. / R.G.A.M. Il sottoscritto: Cognome Nome Codice fiscale Nato a il Indirizzo Città Prov. CAP Telefono fax cell. Indirizzo (se disponibile PEC) (nel caso di enti o società) Società Comunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione pag. 1di 6

2 in persona di in qualità di (specificare la carica) con sede in Città Prov. CAP P.I. Codice fiscale P.I. Indirizzo (se disponibile PEC) Telefono fax cell. assistito dall Avvocato, Codice Fiscale, P. IVA, con studio in, CAP Via Telefono, fax, cell. indirizzo (se disponibile PEC) Con riferimento alla Vostra Lettera di Convocazione del / / allega 1) copia fronte/retro del documento d identità e del codice fiscale; 2) trattandosi di documentazione non riservata, i seguenti documenti: 3) trattandosi di documentazione riservata e non consultabile da terzi, i seguenti documenti: Comunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione pag. 2di 6

3 4) i dati di fatturazione poiché differenti da quelli dell istante: (compilare unicamente la/le sezione/i interessata/e barrare le altre); dichiara altresì di aver letto e compilato con attenzione il presente modulo, nonché di aver letto con attenzione l Avviso di Designazione del Mediatore e di Convocazione delle Parti finalizzato alla verifica sulla sussistenza di impedimenti all effettivo esperimento della mediazione datato / /, di accettare il Regolamento di Mediazione e le indennità della PEROTTI & C. S.r.l. Divisione R.A.C. - RISOLUZIONE ALTERNATIVA DELLE CONTROVERSIE desumibili dal sito Dichiara quindi di voler ricevere le comunicazioni relative alla procedura di mediazione esclusivamente presso il proprio difensore o ai numeri di fax, cellulare (via SMS) ed forniti. Autorizza l utilizzo dei dati personali. (Luogo) (data) (firma) Comunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione pag. 3di 6

4 Dichiarazione del Legale Rappresentante della Parte ai sensi del D.M. n. 139 del Il sottoscritto Avv., legale rappresentante della controparte, dichiara di non essere iscritto ovvero di non essere socio/associato e di non rivestire alcuna carica presso l Organismo di Mediazione PEROTTI & C. S.r.l. e comunque di non trovarsi in una qualsiasi delle ipotesi previste dal D.M. 139 del art. 6 comma 1. Avv. Comunicazione dei dati necessari al Procedimento di Mediazione pag. 4di 6

5 Informativa ai sensi dell art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 Ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) il trattamento delle informazioni che la/li riguarda/no sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003, dunque, vengono fornite le seguenti informazioni: a) i dati da spontaneamente forniti verranno trattati, nei limiti della citata normativa, per finalità connesse o strumentali al servizio di mediazione fornito da PEROTTI & C. S.r.l., con sede legale in Torino, Via Peano, 11. Il trattamento sarà effettuato attraverso modalità cartacee e/o informatizzate; b) il conferimento dei dati relativi a nome, cognome, indirizzo ed indirizzo di posta elettronica è obbligatorio, al fine di poterle offrire il servizio di cui al punto 1) da Lei richiesto. c) il titolare del trattamento è PEROTTI & C. S.r.l., con sede legale in Torino, Via Peano, 11; d) in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003, in particolare, potrà chiedere di conoscere l'esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarla; di ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati se trattati in violazione di legge; l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione dei dati; l'attestazione che le operazioni predette sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato; opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta. Premesso quanto sopra esprima/te il consenso affinché i dati personali possano essere trattati da PEROTTI & C. S.r.l., con sede legale in Torino, Via Peano, 11, in persona del legale rappresentante quale titolare del trattamento, nel rispetto della Legge sopra richiamata, per gli scopi indicati, ed affinché gli stessi possano essere oggetto di comunicazione ai soggetti e per le finalità dichiarate., lì Firma: Firma del Legale rappresentante per autenticazione Comunicazione dei dati necessari al primo incontro informativo finalizzato alla verifica sulla sussistenza di impedimenti all effettivo esperimento della Mediazione pag. 5di 6

6 Ammissione al patrocinio a spese dello stato (eventuale) Trovandosi nelle condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato ex art. 76 D.P.R. 115/2002 e s.m.i., chiede di essere esonerato dal pagamento dell indennità spettante a PEROTTI & C. S.r.l., Via Peano Torino e a tal fine, allega atto notorio per l ammissione al patrocinio a spese dello stato per il procedimento di mediazione e dichiarazione sostitutiva dell atto notorio (modulistica da richiedersi presso la Segreteria dell Organismo). Gli/l'Istante/i, visto si autorizza:... E /Sono autentica/che... Avv. Comunicazione dei dati necessari al primo incontro informativo finalizzato alla verifica sulla sussistenza di impedimenti all effettivo esperimento della Mediazione pag. 6di 6

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