C & R. Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale. Organismo di Mediazione Iscrizione n. 753 Registro del Ministero della Giustizia RC AUTO

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1 RC AUTO DOMANDA DI ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE Modalità di presentazione dell istanza: 1) - consegna alla segreteria, o invio a mezzo raccomandata con a.r. all indirizzo Via Enrico Dandolo n. 77/F Andria BT 2) a mezzo fax al numero ) - invio a mezzo posta elettronica a 4) - per le persone giuridiche e professionisti a mezzo PEC a La parte istante (persona fisica) che chiede l attivazione della procedura cog codice fiscale residente in cap pv via/piazza n. La parte istante (persona giuridica o impresa) che chiede l attivazione della procedura ragione sociale rappresentante legale cog sede legale partita IVA c.f. 1

2 (da compilarsi in caso di assistenza o rappresentanza in conciliazione) Assistente cog Procuratore legale cog via/piazza n. C H I E D E di attivare il tentativo di mediazione amministrata, come previsto dal regolamento di mediazione di nei confronti delle seguenti controparti Controparti persone fisiche Controparte nei cui confronti è promossa la procedura 1 cog codice fiscale residente in cap pv via/piazza n. 1 Impiegare più modelli in caso di più controparti 2

3 Controparti persone giuridiche o imprese Controparte nei cui confronti è promossa la procedura 2 ragione sociale rappresentante legale cog: : sede legale via n. partita iva c.f. Compagnia di Assicurazione della controparte nei cui confronti è promossa la procedura 3 Compagnia di Assicurazione sede legale via n. fax 2 Impiegare più modelli in caso di più controparti 3 Impiegare più modelli in caso di più controparti 3

4 Informazioni sul sinistro occorso Data del sinistro Luogo del sinistro Numero del sinistro Lesioni personali Danni materiali Procedura di offerta art 148 e 149 CdA attivata / non attivata completata/ non completata Esito procedura di offerta Veicoli coinvolti marca e modello targa riguardo alla controversia della quale si espongo sinteticamente i fatti oggetto: 4

5 pretesa: La parte istante ritiene che il valore della controversia sia pari a: 4 (Euro) ed inoltre chiede che la procedura si svolga presso: Studio del Dott. sito in Si allega la seguente documentazione che NON sarà resa nota alle controparti salvo autorizzazione (elenco documenti) N. Descrizione sintetica del documento La parte istante dichiara di aver letto, compreso ed accettato il regolamento di procedura di conciliazione dell organismo Concilia e Risolvi, in particolare le tariffe in vigore. Luogo/Data.. Firma. 4 Il valore indicato è suscettibile di modifica in base alle risultanze delle successive fasi della procedura 5

6 INFORMATIVA PRIVACY EX ART. 13 D.LGS. 196/2003 Il D.lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ("Codice in materia di protezione dei dati personali") prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la normativa indicata, tale trattamento è improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza e dei diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003, pertanto - i dati che vengono forniti nel presente modulo, verranno trattati per l adempimento di tutte le comunicazioni che dovranno essere compiute nel corso della procedura, e per ogni finalità che sia connessa allo svolgimento di tale adempimento; - il conferimento dei dati è obbligatorio per l espletamento di tali adempimenti da parte di Concilia e Risolvi; - i dati non verranno diffusi a terzi, se non per l espletamento degli obblighi imposti dalla legge; - i dati non verranno comunicati a soggetti terzi (salvo le ipotesi in cui ciò sia necessario per un migliore e più completo svolgimento delle attività, nel qual caso si adotteranno tutte le cautele necessarie, anche contro rischi di eventi dannosi per i dati stessi trattati, nel pieno rispetto delle disposizioni del Codice Privacy e delle norme sulla sicurezza; - il titolare del trattamento e:, con sede in Via Enrico Dandolo n. 77/F, Andria (BT) - in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell' art. 7 del D. Lgs. 196/2003; Luogo/Data.. Firma. DICHIARAZIONE - Con la sottoscrizione del presente modulo autorizzo il trattamento dei miei dati personali e do atto di aver ricevuto preventiva ed adeguata informativa al riguardo. - Esprimo specifico consenso all invio di materiale pubblicitario relativo alle attività svolte dalla Società Concilia & Risolvi S.R.L. Unipersonale, essendo stato informato circa le finalità e modalità con le quali la Società stessa tratterà i miei dati. Luogo/Data.. Firma. Firma e timbro per specifica approvazione 6

7 SPAZIO RISERVATO a Il presente documento è stato ricevuto in data Note: 7