I fabbisogni standard nel settore sanitario Commento allo schema di decreto legislativo

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1 Federalsmo I fabbsogn standard nel settore santaro Commento allo schema d decreto legslatvo Guseppe Psauro Premessa La defnzone del sstema d fnanzamento della santà è charamente un momento fondamentale nel percorso d attuazone della legge delega (n. 42/2009) n matera d federalsmo fscale. Questa nota s propone d llustrare (e nterpretare) lo schema d decreto legslatvo per la determnazone de cost e de fabbsogn standard nel settore santaro reso pubblco nelle scorse settmane e su cu s basa l testo appena approvato dal governo. Volendo rassumere la valutazone che daremo, dcamo che n buona sostanza lo schema d decreto legslatvo rpropone contenut del Patto per la salute , sottoscrtto con l Intesa Stato- Regon del 3 dcembre La novtà pù rlevante è che laddove nel Patto s avva a fn d un autovalutazone regonale un sstema d montoraggo de fattor d spesa volto a confrontare lo stato de servz santar nelle sngole regon, nello schema d decreto s prevede che rsultat d quel sstema d montoraggo portno all ndvduazone d un gruppo d regon mglor. Su questo gruppo s basa la costruzone d quell che vengono defnt cost standard e che n realtà sono semplcemente lvell d spesa pro-capte per tre sotto-settor della santà (assstenza collettva, assstenza dstrettuale, assstenza ospedalera). Per d pù, la novtà è solo apparente, n quanto come vedremo, l ndvduazone delle regon mglor e la costruzone de cost standard non ha alcun effetto pratco sulla determnazone del lvello della spesa santara né sul suo rparto tra le regon. Lo schema d decreto non resce a mettere n comuncazone la programmazone d blanco, per cu l lvello del fnanzamento totale dpende dalle compatbltà d fnanza pubblca, e l anals comparatva d quanttà e qualtà de servz erogat. Ad essere onest, sarebbe stato sorprendente se c fosse ruscto. Se s accetta l carattere nazonale del servzo santaro (per evtare equvoc, ch scrve non ha dubb n proposto), ne derva che, come mnmo, lvell d fnanzamento pro-capte debbano essere unform. In realtà, dovrebbe dervarne anche la tendenzale unformtà de lvell de servz fnanzat con quelle rsorse (ferma restando la possbltà d rsorse local agguntve). Sappamo che non è così, a causa dell neffcenza e della non appropratezza (per usare l lnguaggo del decreto) che caratterzza alcun sstem santar regonal. Tutt d accordo che lì 1

2 occorra ntervenre. Implcto n buona parte del dbattto è l pensero che lo s possa fare rducendo l lvello d fnanzamento delle regon peggor. Dovrebbe, nvece, essere evdente che una tale mnacca può servre a dscplnare comportament fnanzar (n altre parole, ad evtare dsavanz) ma dffclmente potrà funzonare come espedente dscplnare per ndurre l uso effcente d rsorse date. Per questo fne servono, semma, sanzon per gl ammnstrator e poter sosttutv ncsv attrbut al governo centrale. Nello schema d decreto l equvoco permane e lo s rsolve l modo puramente retorco. Il rparto del fabbsogno santaro nazonale Il fnanzamento complessvo della santà è un dato esogeno: determnato n coerenza con l quadro macroeconomco complessvo e nel rspetto de vncol d fnanza pubblca e degl obblgh assunt dall Itala n sede comuntara (Decreto, art. 2, c. 1). S parte da un lvello programmato del fnanzamento complessvo che costtusce l valore d rsorse destnable al fnanzamento del Servzo santaro nazonale che l Paese è nella condzone d asscurare ( ) per l erogazone de lvell essenzal d assstenza (Decreto, premesse). Il fnanzamento della santà non è qund determnato come somma del costo delle vare prestazon ( lvell essenzal d assstenza) ma derva da una decsone poltca presa a monte, nel corso del processo d formazone del blanco pubblco. S tratta dell approcco gà seguto ne var Patt per la salute, sottoscrtt da Governo e Regon (l ultmo è quello del 3 dcembre 2009, relatvo al trenno ). Esogena è anche la rpartzone del fnanzamento complessvo n tre macrolvell d assstenza: 5% per l assstenza santara collettva, 51% per l assstenza dstrettuale, 44% per l assstenza ospedalera (Decreto, art. 3, c. 3). D nuovo, s tratta della rpartzone gà contenuta nel Patto per la salute. Lo schema d decreto propone la seguente procedura. S ndvdua un gruppo d tre regon d rfermento. S calcolano cost standard a lvello aggregato per cascuno de tre macrolvell d assstenza come meda della spesa pro-capte d quelle regon. Il costo standard così determnato vene applcato a cascuna delle 21 regon e provnce autonome. Il fne non è pervenre per somma a un fabbsogno standard nazonale. Lo schema d decreto defnsce come fabbsogno standard nazonale l fnanzamento complessvo programmato che, come abbamo vsto, è prefssato a monte d tutta la procedura. Il calcolo de cost standard serve per ndvduare l valore percentuale d ogn sngola regone e provnca autonoma rspetto al valore nazonale quale fabbsogno santaro standard regonale da applcare al fabbsogno santaro standard nazonale (Decreto, premesse). 2

3 Insomma, l calcolo de cost standard non serve per defnre un lvello standard della spesa ma solo un crtero d rparto del fnanzamento totale programmato. Ma procedamo con ordne. Esamnamo pù nel dettaglo la procedura. Le tre regon d rfermento (benchmark), tra cu obblgatoramente la prma (Decreto, art. 3, c. 4, lett. a), sono scelte dalla Conferenza Stato-Regon tra le cnque mglor regon, ndcate dal Mnstero della salute d concerto con l Mnstero dell economa, che hanno garantto l erogazone de LEA (lvell essenzal d assstenza) n condzon d equlbro economco. S consderano n equlbro economco le regon che garantscono l erogazone de lvell essenzal d assstenza n condzon d effcenza e d appropratezza con le rsorse ordnare stablte dalla legslazone vgente a lvello nazonale (bdem). Ma n base a qual crter verrà scelta la rosa delle cnque mglor regon? In base a crter d qualtà, appropratezza ed effcenza defnt con DPCM, preva ntesa della Conferenza Stato- Regon, sentta la Struttura tecnca d supporto della Conferenza ( ), sulla base degl ndcator d cu agl allegat ( ) dell Intesa Stato-Regon del 3 dcembre 2009 (bdem). S deve presumere che l nseme de crter d scelta delle regon mglor sano quell ndcat nell Intesa Stato-Regon del 2009 (Patto per la salute ), dove s avva un sstema d montoraggo de fattor d spesa, nel cu ambto s rtrova (Intesa, art. 2, c. 3) la stessa defnzone d regon n equlbro economco che compare nello schema d decreto: le regon che garantscano l erogazone de LEA con adeguat standard d appropratezza, d effcaca e d effcenza (bdem; nello schema d decreto è scomparsa la effcaca, ma tant è). La lettura dell Intesa 2009 è d auto per capre cosa s debba ntendere per ndcator d effcenza e d appropratezza (Intesa, art. 2, c. 2): ndcator del rspetto della programmazone nazonale (dat d fnanzamento e spesa pro-capte per macro-lvell d assstenza), ndcator d spesa e costo med pù dettaglat (spesa pro-capte per l assstenza d base, per la farmaceutca, costo medo rcover per acut, rcover n lungodegenza, ecc.), una sere d standard fsc (tasso d ospedalzzazone, costo del personale, numerostà del personale, presenza pccol ospedal) e ndcator d appropratezza organzzatva (degenza meda pre-operatora, percentuale d rcover con DRG chrurgco sul totale de rcover, ecc.). Nell nseme s tratta d poco meno d cnquanta ndcator. Come da quest s arrverà a costrure una graduatora che consenta d ndvduare le cnque regon mglor, tra le qual po sceglere le tre regon d rfermento, tra cu obblgatoramente la prma delle cnque, è ancora da stablre. L Intesa del 2009 affda l montoraggo a una struttura tecnca d supporto della Conferenza Stato-Regon (struttura rchamata, come abbamo vsto, nello schema d decreto, dove s prevede fornsca un parere su crter d scelta delle regon mglor). Insomma, tutta la procedura rpropone quanto stablto nell Intesa del Forse la vera novtà è che lo 3

4 schema d decreto prevede che l nuovo sstema debba partre nel Il montoraggo dovrà qund funzonare a regme entro l Tuttava, come s vedrà, la scelta delle tre regon è rrlevante a fn de rsultat dell eserczo d rparto. I cost standard sono computat a lvello aggregato per cascuno de tre macrolvell d assstenza e sono defnt come meda pro-capte pesata del costo regstrato dalle regon benchmark (art. 3, c. 4, lett. b). Per semplfcare l anals, consderamo un solo macrolvello d assstenza: poché una quota fssa d una grandezza data è una grandezza data, cò che dremo per un macrolvello vale anche per gl altr due. In smbol, sa G l lvello prefssato del fnanzamento nazonale per uno de tre macrolvell; ovvamente G è par alla somma del fnanzamento che afflusce alle ventuno regon e provnce autonome: 21 (1) G G. 1 Per la sngola regone benchmark ( = 1, 2, 3), defnamo la spesa pro-capte pesata come: (2) dove G g, P G è la spesa (concdente con l fnanzamento, poché la regone è n equlbro d blanco) della regone nel macrolvello consderato e (3) P P c c, C c1 P è la popolazone pesata con la struttura per età: dove Pc è la popolazone della regone nella classe d età c e c è l peso attrbuto alla classe d età c (naturalmente se 1, c, s ha semplcemente P P e la (2) rappresenta un pro-capte c secco). Nel decreto legslatvo s afferma che pes per class d età sono quell consderat a fn della determnazone del fabbsogno santaro relatv al secondo eserczo precedente a quello d rfermento (Decreto, art. 3, c. 4, lett. c). Trascurando qualche dubbo logco-sntattco, è charo che l sstema d pes dovrà avere qualcosa a che fare con quello che gà ogg s utlzza per determnare l rparto del fnanzamento della santà. Attualmente l rparto avvene sulla base d un crtero msto popolazone assoluta/popolazone pesata. In partcolare, consderando tre macrolvell: per l assstenza collettva (5% del fnanzamento totale) s usa la popolazone assoluta; per l assstenza dstrettuale (51% del totale), s 4

5 usa la popolazone pesata solo per la componente assstenza specalstca (che vale 13 punt su 51), mentre per la farmaceutca (altr 13 punt) l rparto avvene con l applcazone d tett d spesa e per le altre component (medcna generale e altr servz, restant 25 punt) sulla base della popolazone assoluta; per l assstenza ospedalera (44% del totale) s usa la popolazone pesata per rpartre metà del fnanzamento, per l altra metà s consdera la popolazone assoluta. In sntes, attualmente s utlzza la popolazone pesata per rpartre l 35% del fnanzamento, la popolazone assoluta per l 52% del fnanzamento e tett d spesa per l 13% del fnanzamento (assstenza farmaceutca). Vale la pena rcordare, nfne, che per l assstenza specalstca e per l ospedalera s utlzzano sstem d pes dvers. La tabella 1 rporta nel dettaglo gl attual crter d rparto. La tabella 2 pes applcat alla struttura per età della popolazone. Tab. 1 Crter d rparto del fabbsogno santaro 2009 Macro-lvell Sotto-lvell Crtero d rparto Assstenza santara collettva (5%) Assstenza dstrettuale (51%) Assstenza ospedalera (44 %) Prevenzone collettva (5%) Popolazone assstta (quota captara secca) Medcna generale (6,9%) Popolazone assstta (quota captara secca) Farmaceutca (13%) Tetto d spesa Specalstca (13%) Popolazone pesata per età n funzone de consum Totale altr servz (18,1%) Popolazone assstta (quota captara secca) Assst. ospedalera (22 %) Popolazone pesata per età secondo dat SDO (nuov pes) Assst. ospedalera (22%) Popolazone assstta (quota captara secca) Tab. 2 - Pes utlzzat per la struttura per età della popolazone (rparto fabbsogno santaro 2009) Lvello d Class d età assstenza > 75 Ospedalera 2,539 0,376 0,254 0,392 0,567 0,945 2,105 3,025 Specalstca 0,242 0,204 0,169 0,228 0,363 0, ,897 Una nota al margne: avventurandos n congetture, s può mmagnare che una volta scelt pes, le regon benchmark potrebbero essere ndvduate tra quelle con la spesa pro-capte (pesata) pù bassa. Non è detto, tuttava, che esse sano anche n equlbro fnanzaro, n quanto l rparto del 5

6 fnanzamento attuale (rspetto al quale s gudcherà l esstenza o meno dell equlbro) avvene solo per un terzo sulla base della popolazone pesata. Il costo standard è par alla meda della (2) per le tre regon benchmark, ovvero: (4) 3 P 1 g 3 1 P 1 1 g. 3 P 3 G Insomma l costo standard è semplcemente la spesa pro-capte pesata per l complesso delle tre regon benchmark. Il costo standard vene po applcato alla popolazone pesata delle altre regon e provnce autonome. Per la sngola regone (5) F gp Il fabbsogno standard nazonale sarà: 21 (6) F F g P 1,, s avrà qund un fabbsogno standard par a: come è ovvo che sa: l costo standard applcato alla popolazone pesata nazonale. Naturalmente nulla garantsce che F concda con l fnanzamento prefssato G. Per ncso, nello schema d decreto s attrbusce al lvello prefssato del fnanzamento G la denomnazone d fabbsogno santaro nazonale standard (Decreto, art. 2, c. 1). Sarebbe opportuno utlzzare un altra denomnazone per non generare confusone. La quota della regone sul fabbsogno standard nazonale che dventa crtero d rparto del fnanzamento totale prefssato G sarà (utlzzando la (5) e la (6)): 7) F gp P F g P P. Il fnanzamento per la regone s ottene, nfne, applcando la sua quota al fnanzamento totale G, vale a dre: P (8) G G G. P 6

7 A cont fatt, la quota d cascuna regone è par semplcemente alla sua quota della popolazone pesata. La scelta delle regon benchmark e la defnzone del costo standard non gocano alcun ruolo. Concluson Sorprendente? Forse a prma vsta. Ma se s rflette sulla logca dell eserczo dventa quas ovvo per due motv. Innanz tutto, lo schema d decreto propone la costruzone d un crtero d rparto, mentre l lvello della spesa è determnato altrove, sulla base del vncolo d fnanza pubblca. Va detto che s tratta d un approcco del tutto ragonevole. Irragonevole sarebbe mmagnare che l lvello del fnanzamento della santà possa essere ndpendente dagl equlbr d blanco e nascere come somma delle esgenze, per quanto valutate sulla base d una qualche nozone d costo standard. In secondo luogo, s mantene l carattere nazonale del sstema, per cu s mpone che l fnanzamento pro-capte (al d là de pes) sa unforme. Qu entrano n ballo gudz d valore, per cu le opnon possono essere dverse (mportante esplctarle). Una strada alternatva sarebbe quella d fssare l lvello del fnanzamento regonale per le regon dverse da quelle benchmark sulla base della spesa pro-capte pesata delle regon benchmark. Il fnanzamento nazonale della santà sarebbe allora par a F. Ipotzzando che la spesa pro-capte del benchmark sa nferore alla meda, l fnanzamento totale sarebbe nferore a quello attuale (F<G). Per ncso, se potzzamo che regone mglore sgnfca quella con l costo pù basso, la defnzone de cost standard come meda de cost delle regon benchmark mplcherebbe, sempre assumendo che l fnanzamento totale sa F, un aumento del fnanzamento della regone mglore (la meda de cost delle tre mglor regon è charamente superore al costo della regone mglore; ancora d pù se l benchmark fosse costtuto dalla prma, quarta e qunta regone). Insomma la spesa santara complessva sarebbe pù bassa, ma potrebbe aumentare la spesa della regone pù effcente. Inoltre non è detto che mglore sgnfch meno costoso : nello schema d decreto per la scelta del benchmark s parla d appropratezza ed effcenza non d mnor costo. Nozon che possono non concdere n quanto l sstema d rparto attuale e quello prefgurato dallo schema d decreto hanno natura fnanzara: non entrano nella defnzone d standard fsc de servz fornt. Il montoraggo prevsto nell Intesa del 2009 è un prmo passo ancora molto ncerto - nella drezone d ndvduare quegl standard fsc. Questa strada sembra l unca possble da segure. Da questo punto d vsta, l gudzo sullo schema d decreto, che d fatto non aggunge nulla all Intesa, se non un po d confusone, non è negatvo. Lo schema d decreto è una onesta fotografa dell esstente. Certo, s vorrebbe vedere, almeno a grand lnee, l dsegno d una transzone verso un sstema che 7

8 alla fne resca a tenere nseme compatbltà fnanzare e lvello delle prestazon. Ma, come s è detto nella Premessa, c è da essere scettc sulla possbltà che c s arrv utlzzando come leva crter d rparto del fnanzamento. Tutto cò, comunque vada, rchederà una transzone non breve. Nell mmedato, l aspetto che assume la prncpale rlevanza è la defnzone de pes per le vare class d età e le vare categore d assstenza santara. Non è affatto un eserczo banale. Le conseguenze dstrbutve, rspetto alla stuazone attuale, possono essere molto mportant. Lo testmona la stora del crtero d rparto della spesa santara: dalla popolazone assoluta alla popolazone pesata all attuale crtero msto. La dscussone n passato è stata domnata solo da consderazon dstrbutve d natura geo-poltca (l Sud avvantaggato dalla popolazone non pesata, ecc.), rsolte d volta n volta per raggungere un accordo valdo nel breve perodo. Sarebbe bene fondare l crtero d rparto su anals econometrche della dstrbuzone della spesa santara per class d età prevedendo, se è l caso, una fase transtora d modfca dell attuale crtero d rparto. Un ultma notazone: l modo n cu s sta affrontando la matera del fnanzamento della santà è ndpendente dalla legge 42/2009 e, a ben vedere, anche dalla rforma del Ttolo V del Le queston potevano essere affrontate nello stesso modo anche nel quadro normatvo d dec ann fa. Non a caso, quella d ogg è una dscussone che rcorda quella sul decreto-legge 56 del A testmonanza d come su talune matere un approcco pragmatco sarebbe preferble alla rcerca d rforme general che alla fne rschano d aggungere solo molta retorca alla dscussone. 8