Governo dell'offerta sanitaria L ospedale e il Territorio

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1 Governo dell'offerta sanitaria L ospedale e il Territorio Maggio 2014 Francesco Enrichens Ragnar Gullstrand

2 Alcuni temi che saranno trattati 1. I cambiamenti in atto della sanità e gli effetti a lungo termine 2. I soldi come limite e non come obiettivo 3. Regole di appropriatezza organizzativa per la rete ospedaliera (Balduzzi) 4. Regole di appropriatezza organizzativa per la rete territoriale (Matrice) 5. Le sfide del distretto 6. Impiego di risorse e standard personale 2

3 1. I cambiamenti 1. Ogni organismo, che ha una funzione, deve necessariamente trasformarsi quando le premesse cambiano. 2. Nel privato, e in presenza di concorrenza, le organizzazioni di successo dedicano molto tempo per anticipare i cambiamenti del mondo circostante, le altre si modificano in seguito a crisi periodiche, qualche volta drastiche (fallimenti) (p. es. Polaroid, Kodak, Nokia...). 3. Le organizzazioni sanitarie italiane sono semi-monopoli senza lo stimolo della concorrenza e senza l'abitudine al cambiamento se non attraverso lunghe e laboriose trattative. 4. Lo Stato, in funzione di costi percentuali crescenti, ha deciso di limitare le risorse dedicate alla sanità e, di conseguenza, ha creato delle crisi periodiche. 3

4 Esempi di forze sottostanti / cambiamenti di contesto (lavoro in aula) 4

5 Alcuni esempi di cambiamenti del contesto Specializzazione Necessità di interazione tra le specialità (ruolo med int) Tendenza mobilità dei pazienti Incremento della diagnostica strumentale (PET, RM, TAC) Diffusione di soluzioni alternative Richieste più sofisticate (non si accetta un difetto) Più cronicità (25% costa 75%) e meno acuzie Medicina difensiva Nuovi farmaci (non più necessaria l'erogazione in ospedale) Comfort alberghiero + malattie del benessere, - malattie della povertà Maggiori richieste di appropriatezza (ospedale e singolo clinico) 5

6 Effetti dei cambiamenti di contesto sui livelli assistenziali (lavoro di gruppo) A Quesiti sugli effetti dei cambiamenti di contesto sui seguenti livelli assistenziali: 1.Prevenzione 2.a.Assistenza primaria 2.b.Assistenza intermedia (prestazioni specialistici, residenzialità ecc) 2.c Emergenza territoriale (118). 3.Assistenza ospedaliera (incl DEA) 6

7 Effetti dei cambiamenti sui livelli assistenziali Meno ospedali più tecnologiche 7

8 Pregi e difetti dell'ospedale e del territorio Ospedale + presa in carico del paziente durante il ricovero -visione specialistica della patologia Territorio - solo il paziente forte (parenti forti) ha la cura giusta - visione orientato all'insieme del paziente - costo alto - difficoltà nello sviluppo carriere / competenze + struttura meritocratica che tende a sviluppare competenze 8

9 2. Le risorse come obiettivo / limite 110 miliardi per la sanità, è poco o tanto? Patto per la salute (chi fa che cosa con quanto) Totale costo 2014 previsione 110 miliardi Prevenzione 5% 5,5 Distrettuale 51% 56,1 Ospedaliera 44% 48,4 Valore SDO 2011 (TUC) 27,7 Differenza 20,7 Emergenza-urgenza 5% 5,5 Funzioni?? Supporto alla comunità o costi per la sanità? 9

10 3. Proposta di regolamento Balduzzi (dic. 2012) "Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera." Classificazione delle strutture ospedaliere Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina Volume ed esiti (p15) Standard generali di qualità Standard organizzativi, strutturali e tecnologici generali Standard specifici per l'alta specialità Reti ospedalieri Rete dell'emergenza urgenza Continuità ospedale - territorio 10

11 Balduzzi: 3a) Bacino di utenza per tipologia di ospedale SEDE di Popolazione min Popolazione max DEA 2 livello DEA 1 livello BASE Con una popolazione di 4,1 milioni di abitanti è possibile disegnare Un massimo di sei-sette reti ospedaliere intorno ad altrettanti DEA 2 livello e un massimo di 27 Dea di primo livello 11

12 Balduzzi: 3b) Standard minimi e massimi di strutture per singola disciplina Applicazione parametro su abitanti Parametro Balduzzi Disciplina Are Co UO UO min a d medie UO max Bacino Bacino max min 1 1Allergologia /reg 1 8Cardiologia ,3 0,15 DEA Ematologia ,2 0,6 DEA 2 Malattie 1 19Endocrine ,2 0,6 DEA 2 Immunologia e 1 20centro trapianti /reg Lo standard per attivare (mantenere) una disciplina ospedaliera o attivare (mantenere) una disciplina presso una casa di cura assistiti assistiti 12

13 Applicazione su un'asl di abitanti (LECCE) Regione Puglia - Parametro Agenas UO pop UO Parametro Applicazione parametro AGENAS UO Bacino Bacino UO medie UO max min max min assistiti Cardiologia ,3 0,15 Ematologia ,2 0,6 Geriatria ,8 0,4 Malattie Infettive ,2 0,6 Medicina Generale ,15 0,08 Gastroenterologia ,8 0,4 Pneumologia ,8 0,4 Cardiochirurgia ,2 0,6 Chirurgia generale ,2 0,1 Chirurgia Maxillo facciale Ch. Plastica Ch. Toracica ,5 0,8 Ch. Vascolare ,8 0,4 Neurochirurgia ,2 0,6 Ortopedia ,2 0,1 ORL ,3 0,15 Urologia ,3 0, assistiti

14 Applicazione sulla situazione di un ASL (LECCE) (vedere foglio EXCEL) 14

15 4. Le sfide del Distretto Prossimità: un modello vicino alle persone ed alle famiglie, che orienta e facilita l accesso ai servizi territoriali sanitari e socio sanitari. Presa in carico: la valutazione multidimensionale del bisogno è lo strumento che garantisce appropriatezza nell accesso ai servizi territoriali. E fondamentale in questo senso la collaborazione del MMG, parte attiva rispetto ai processi di valutazione del bisogno e attore chiave per l integrazione di prestazioni sanitarie (CReG in Lombardia, protesica, etc) e socio sanitarie (ADI, cure intermedie, etc) in un unico Piano di Assistenza Individuale. Continuità assistenziale: tale principio deve essere interpretato come la capacità di seguire i pazienti nel loro percorso dal territorio all ospedale e poi ancora al territorio. L obiettivo è facilitare la ricomposizione dei servizi che vanno a costituire il piano di assistenza individuale, definito in sede di valutazione multidimensionale. 15

16 Presidio del Distretto della prima linea Forme organizzative multiprofessionali denominate Unità Complesse di Cure primarie (UCCP) sedi UCCP ciascuna per una popolazione di circa abitanti, in grado di combinare i criteri di prossimità e di competenza con un organizzazione estremamente snella Medici, infermieri (1 per ogni medico), amministrativi (0,5 per ogni medico) Continuità assistenziale (CA) Centri distrettuali per erogare assistenza. Essi ci sono già in costruzione in alcuni regioni italiani con il nome di Centro di Assistenza Primaria (CAP), Presidi Territoriali di Assistenza (PTA) e Casa della salute. Una sede ogni assistiti. Riferimento per le sedi UCCP (sede di una UCCP) Medici specialisti, infermieri, amministrativi, diagnostica, assistenti sociali 16

17 Il centrale territoriale (CURAP) Centrale legato al 118 Il centro della rete territoriale 17

18 Il Distretto L organizzazione che garantisce gli obiettivi distrettuali (DLgs 229/99 ) Funzione di governo di domanda e sede di offerta di servizi sanitari e dell integrazione tra la sanità e le funzioni sociali. Un distretto ogni abitanti 18

19 5. Regole di appropriatezza organizzativa per la rete territoriale (Matrice) Progetto MATRICE Integrazione dei contenuti informativi per la gestione sul territorio di pazienti con patologie complesse o con patologie croniche 19

20 Obiettivi Usare i dati amministrativi in maniera integrata per leggere i percorsi dei pazienti cronici Implementare, insieme alle Regioni e alle Aziende, i dati sui PDTA per una lettura integrata delle patologie Proporre uno strumento di livello nazionale per la conoscenza degli elementi essenziali di gestione della cronicità nelle diverse Regioni 20

21 Elementi innovativi Concentrarsi sul paziente, nell ottica dell appropriatezza clinica ed organizzativa Studiare e analizzare le polipatologie Dotare i vari livelli istituzionali di una base conoscitiva condivisa, a supporto del governo clinico dell assistenza territoriale nelle aziende partecipanti Consentire la confrontabilità dei dati provenienti dalle diverse realtà locali 21

22 I flussi nazionali Anagrafe assistiti Esenzioni per patologia Farmaceutica convenzionata (art 50) Farmaceutica ad erogazione diretta (F) Specialistica ambulatoriale (art 50) Schede di dimissione ospedaliera (SDO) Emergenza urgenza (EMUR) Assistenza residenziale e semiresidenziale (FAR) Assistenza domiciliare (SIAD) 22

23 La Patologie DIABETE MELLITO CARDIOPATIA ISCHEMICA IPERTENSIONE SCOMPENSO CARDIACO -DEMENZA- 23

24 Linee guida per patologia (vedere il documento) 24

25 Report a livello ASL (vedere pdf) 25

26 6. Impiego di risorse e standard personale Il maggiore costo delle aziende è il costo del personale. Esso rappresenta circa il 60% del costo dei presidi ospedalieri. Quindi è necessario dotarsi di strumenti per delle valutazioni relative. Agenas ha una proposta per la valutazione dei medici e del personale di assistenza dei presidi ospedalieri. I valori di riferimenti sono stati costruiti per presidi appartenenti reti ospedalieri razionali. 26

27 Legame tra risorse e prestazioni Struttura erogativa Proposta metodologica Processo produttivo Risorse e Costi Organizzazione Attività Prestazioni Appropriatezza rispetto alla forma di erogazione LEA Situazione prima Paziente Risultati raggiunti Situazione dopo 27

28 Esempi di standard di personale ospedaliero (personale assistenza) 1.Specialità medicina di base(30 PL) Inferm Oss Totale matt pom notte totale ore per turno ore giorno ore annuo ore/ persona N personale occupaz PL 80% 80% 80% Presenze medie Parametro 0,58 0,25 0,83 Minuti ass % 28

29 Esempio di applicazione su un presidio medio SPECIALITA' TIPO SPECIALITA' PAZIENTI %RO PRES MEDIA STD EFF CARDIOLOGIA + medica + UNITA' CORONARICAintensiva % 13,4 16,7 18,7 CHIRURGIA GENERALE chirurgia % 31,5 18,2 17,7 GERIATRIA + NEFROLOGIA medica % 23,6 14,4 13,3 MEDICINA GENERALE medica % 28,2 16,3 16,3 NEUROLOGIA medica % 17,5 13,1 14,5 ORTOPEDIA chirurgia % 21,7 12,6 11,7 OSTETRICIA E maternoinfantile GINECOLOGIA % 15,9 9,2 10,3 ORL chirurgia % 2,7 1,5 6 maternoinfantile PEDIATRIA % 6 3,5 6,3 PSICHIATRIA medica % 10,7 12,5 12 TERAPIA INTENSIVA intensiva % 3,9 9,7 19 LUNGODEGENZA riabilitazione % 21,7 9,5 13 PNEUMOLOGIA medica % 17 9,

30 Come si realizzano questi cambiamenti? Legislazione nazionale e regionale Indirizzi e programmi regionali e locali Distribuzione della decisionalità Autonomia decisionale Spazio per l azione dei dirigenti Futuri progetti Agenas Capacità organizzative Quantità / qualità delle risorse Capacità manageriali degli operatori Motivazione degli operatori