I Presidi territoriali in Puglia tra presente e futuro

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1 N Le Case della Salute 1023 I Presidi territoriali in Puglia tra presente e futuro Giovanni Gorgoni 1, Ottavio Narracci 2, Maria Micaela Abbinante 3 1 Direttore Dipartimento salute, benessere e sport per tutti Regione Puglia 2 Direttore generale ASL Bt 3 Responsabile Comunicazione ASL B Abstract La Regione Puglia, dal 2010 ad oggi, è interessata da processi di profonda trasformazione della propria rete ospedaliera e ha per questo ri-determinato il servizio di assistenza territoriale, sostenendone una organizzazione complessa. L articolo mette in evidenza i principali passaggi di questo processo e analizza il caso dell ex Presidio ospedaliero di Trani, oggi Presidio territoriale di assistenza (PTA), che è in piena fase di riorganizzazione. La Regione Puglia, a partire dal Piano di Riorganizzazione ospedaliera del 2010, è stata interessata da importanti processi di dismissione di Presidi ospedalieri e contestuale riconversione delle stesse strutture in Presidi territoriali di assistenza (Del Vecchio, Prenestini, Rappini 2016). Nel corso degli ultimi anni si sono definite procedure di riorganizzazione del sistema sanitario di assistenza e cura su tutto il territorio che hanno portato, ad oggi, all attivazione di 356 posti letto negli Ospedali di comunità, 315 posti destinati a Residenza sanitaria assistenziale a totale carico del Servizio sanitario regionale (RSA R1), nonché ulteriori degenze territoriali nell ambito dell assistenza residenziale, delle cure palliative, dell assistenza psichiatrica e dei servizi. Gli obiettivi perseguiti dal governo regionale e definiti nei documenti di indirizzo sono rivolti a ottenere la massima efficienza erogativa, la migliore efficacia attraverso la messa in comune delle competenze e delle abilità, la migliore appropriatezza nell uso delle risorse e la maggiore integrazione possibile con la rete dei servizi sanitari e sociosanitari territoriali a ciclo diurno e a carattere domiciliare. Il Presidio territoriale di assistenza (PTA) si realizza sia attraverso un pieno accorpamento dei servizi territoriali, di norma presso il Comune sede del Distretto sociosanitario e non servito da un presidio ospedaliero. Sono possibili aggregazioni parziali degli stessi all interno dell ambito distrettuale qualora, per complessità dei contesti territoriali e dei fabbisogni rilevati, tale flessibilità sia necessaria ad assicurare la continuità dell assistenza. All interno del PTA possono pertanto essere svolte diverse funzioni, in ragione dello specifico contesto di offerta di servizi e di fabbisogno. Quelle previste dal livello regionale e assegnate alle nuove strutture riconvertite prevedono sia funzioni di degenza territoriale sia un ampia gamma di servizi sanitari e sociosanitari (tabella 1). La responsabilità gestionale, organizzativa e igienicosanitaria fa capo al Direttore del Distretto sociosanitario territorialmente competente, che assicura anche le necessarie consulenze specialistiche. Al momento nella Regione Puglia, così come edivenziato nel Regolamento regionale 14/2015, sono presenti 27 PTA (6 nella ASL di Foggia, 2 nella ASL Bt, 9 nella ASL Bari, 3 nella ASL di Brindisi, 2 nella ASL di Taranto e 5 nella ASL di Lecce), organizzati in maniera più o meno complessa per quantità e qualità dei servizi attivati. Quelle previste dal livello regionale e assegnate (sempre dal livello regionale) alle nuove strutture riconvertite prevedono sia funzioni di degenza territoriale sia un ampia gamma di servizi sanitari e sociosanitari (tabella 1). Tutti gli attuali PTA ospitano le degenze territoriali. Tra queste rientrano sia l Ospedale di comunità (definito come una struttura sanitaria con un numero limitato di posti letto di degenza territoriale di norma non superiore a 20 posti letto gestiti da personale infermieristico, in cui l assistenza medica è garantita nelle 24 ore da MMG, PLS o da altri medici dipendenti o convenzionati con il SSN ) sia le Residenze sanitarie assistenziali (RSA) di tipologia R1 che erogano prestazioni a pazienti gravemente non au-

2 1024 Le Case della Salute N Tabella 1 Le funzioni previste nei PTA della Regione Puglia. Degenza Territoriale Servizi Sanitari e Socio Sanitari Ospedale di comunità Centro risvegli Assistenza Residenziale Hospice Accesso Unico alle cure: CUP; Accesso Unico Facilitato al Sistema; Gestione e presa in carico delle cosiddette dimissioni protette e raccordo con l UVM distrettuale. Attività Amministrativa: Scelta e revoca del Medico Esenzioni ticket Rimborsi Ausili, presidi e protesi Assistenza Integrativa Farmaceutica Attività Medica di base e Specialistica Ambulatoriale: Associazionismo complesso dei MMG e PLS Continuità assistenziale Cure Domiciliari Integrate (CDI) Assistenza Farmaceutica Territoriale Poliambulatorio Specialistico (secondo l articolazione definita con LR 23/2008) Day service medico Day service chirurgico Ambulatorio delle cronicità Diagnostica di Base Radiodiagnostica Centro Prelievi Assistenza Consultoriale e Materno Infantile: Consultorio Familiare Procreazione Medicalmente Assistita Emergenza-Urgenza: Punto di primo Intervento Territoriale Postazione 118 Prevenzione: Vaccinazioni; Medicina legale e fiscale Salute Mentale: Centro Salute Mentale Centro diurno psichiatrico Centro residenziale/semiresidenziale per i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) Dipendenze Patologiche: Ser.T. Riabilitazione: Centro riabilitazione ambulatoriale Trattamenti domiciliari Servizi a gestione ospedaliera: Posti rene

3 N Le Case della Salute 1025 Tabella 2 Elenco PTA di cui al Regolamento Regionale 14/2015 e posti letto territoriali. ASL DISTRETTO POSTI LETTO ATTIVI NUOVI POSTI LETTO ASL Foggia Torremaggiore Monte Sant Angelo Vico del Gargano Sannicandro garganico Troia/Accadia ASL Bt Minervino Murge 8 44 Spinazzola 8 38 ASL Ba Rutigliano - 30 Altamura - 16 Gravina - 10 Bitonto Ruvo di Puglia Gioia del Colle Noci - 16 Grumo Appula Conversano Asl Br Mesagne - 44 Ceglie Messapica Cisternino ASL Ta Massafra Mottola - 40 ASL Le Campi Salentina Nardò Poggiardo 6 50 Maglie - 40 Gagliano del Capo 9 41 Totale tosufficienti (stati vegetativi o coma prolungato, con gravi insufficienze respiratorie, affetti da malattie neurodegenerative progressive, ecc.) richiedenti trattamenti intensivi a elevata integrazione sanitaria essenziali per il supporto alle funzioni vitali. La tabella 1 mette in evidenza lo sviluppo dei 27 PTA presenti sul territorio regionale e dei relativi posti letto territoriali. Nella Regione Puglia, contestualmente alla riconversione delle strutture ospedaliere in PTA è stato implementato il Chronic Care Model di presa in carico globale del paziente per garantire continuità assistenziale, delle prestazioni sanitarie, sociosanitarie e sociali. Il modello è stato in una prima fase sperimentato in pochi Distretti e solo dopo una prima valutazione è stata avviata una seconda fase di implementazione del servizio sulle principali patologie croniche. Nella terza fase lo stesso modello è stato diffuso su tutti i Distretti socio-sanitari della Puglia ed è stato proposto come modello ordinario di gestione

4 1026 Le Case della Salute N dei protocolli diagnostici, terapeutici e assistenziali per la presa in carico della persona affetta da patologie a lungo termine. In quest ultima fase del percorso di sviluppo le figure infermieristiche coinvolte sono quelle presenti nelle forme di associazionismo medico e presso gli ambulatori distrettuali. Il caso Trani Il processo di riconversione dei Presidi ospedalieri in PTA è in continua e necessaria evoluzione ed è stato definito anche nelle norme nazionali (Decreto ministeriale n.70/2015 e Legge di stabilità 2016) e nei documenti di recente redazione della Regione Puglia (Piano di riordino ospedaliero e Programma operativo), attualmente in fase di adozione. Un importante processo di completa riconversione in Presidio territoriale di assistenza riguarda il Presidio ospedaliero di Trani, nel territorio della ASL Barletta-Andria-Trani. La riorganizzazione dei servizi è stata oggetto di un protocollo di intesa, inteso quale Progetto pilota regionale, firmato dalla Presidenza della Regione Puglia, dalla Direzione generale della ASL e dal Comune di Trani (delibera della ASL Bt n dell 1 settembre 2016) e prevede una definizione ad ampio raggio dei servizi sociosanitari offerti sul territorio, anche attraverso una rideterminazione degli spazi di proprietà comunale messi a disposizione della ASL per l erogazione dei servizi. Quello di Trani è stato plesso ospedaliero del Presidio Trani-Bisceglie quest ultimo definito nei nuovi regolamenti regionali come Ospedale di base e la sua organizzazione è storicamente oggetto di profondo interesse da parte dei cittadini. La riorganizzazione, pertanto, non può non passare attraverso un processo culturale di cambiamento, già avviato nel 2012 con l attivazione del primo Centro polifunzionale territoriale (CPT) della ASL Bt con il diretto coinvolgimento di dieci medici di medicina generale che assicurano, all interno del Presidio, assistenza h12. Ecco perché tutti i processi avviati sono accompagnati da una fase di confronto con l amministrazione comunale, al fine di migliorare l integrazione dei servizi offerti, e di presentazione al più ampio pubblico per metterne in evidenza caratteristiche, vantaggi e opportunità di cura e assistenza. In particolare, il progetto del PTA di Trani prevede al suo interno le seguenti funzioni: farmacia territoriale; servizio di medicina di laboratorio territoriale; centro polifunzionale territoriale con 10 medici di medicina generale; area dei servizi di emergenza/urgenza composta da continuità assistenziale (ex guardia medica), ambulatorio (SCAP), Punto di primo intervento territoriale (PPT) e servizio di 118; area di front office con Info-Point e servizio di CUP- Ticket; servizio dialisi e punto rene ; unità di raccolta fissa (?); servizio di radiologia con RMN; polo didattico universitario per la medicina di comunità con salone congressi; piastra operatoria a valenza aziendale; attività specialistica di 1 e 2 livello con una piastra ambulatoriale che ospita diverse specialità sia del Distretto (cardiologia e cardiologia pediatrica, chirurgia, dermatologia, endocrinologia/diabetologia, medicina dello sport, neurologia, oculistica, otorinolaringoiatria, ortopedia, odontoiatria e urologia) sia a gestione ospedaliera (cardiologia, chirurgia, endoscopia, gastroenterologia e nutrizione, ginecologia, pneumologia e medicina interna, ortopedia, urologia, terapia del dolore, diabete mellito e malattie cardiometaboliche, malattie dell apparato respiratorio, allergologia, servizio di medicina pre-natale con endoscopia ginecologica, attività ambulatoriale di ostetricia e ginecologia e di screening oncologico e ginecologico di 2 e 3 livello); ambulatorio infermieristico; servizio di oncoematologia; servizio di pneumotisiologia; ospedale di comunità con 10 posti letto; sistema complesso di telemedicina; area di riabilitazione specialistica pediatrica (ex art. 26). Nel PTA di Trani si intende inoltre valutare la possibilità di dare vita, ai sensi della Delibera n. 427 dell 11 marzo 2015, a una esperienza di sinergia pubblico-privato nel campo della riabilitazione di eccellenza, con particolare riferimento alla fascia di età pediatrica. Il PTA ospita anche la Direzione e i servizi amministrativi del Distretto socio-sanitario. Il processo di riorganizzazione passa anche attraverso interventi strutturali, già definiti dallo stesso protocollo di intesa, e per i quali è stato previsto un costo complessivo di 15 milioni di euro (programma del Fondo europeo di sviluppo regionale ).

5 N Le Case della Salute 1027 Tra i servizi di recente attivazione, bisogna mettere in evidenza il day service chirurgico che può contare su una piastra operatoria di recentissima riqualificazione strutturale e strumentale. A partire da settembre 2016 sono stati attivati interventi in day service per le branche di ginecologia, chirurgia vascolare, ortopedia, urologia, chirurgia senologica e oculistica. Il servizio ha carattere aziendale e in soli tre mesi di attività ha visto crescere in modo esponenziale (da 10 interventi a settembre a 100 interventi a novembre 2016) la quantità di interventi eseguiti, con una ricaduta significativa e potenzialmente importante sulle liste di attesa aziendali. Alla base iniziale di organizzazione, è susseguita una fase di definizione della complessità degli interventi con conseguente previsione di posti letto tecnici e protocolli diagnostici-terapeutici di gestione delle urgenze e delle criticità. La riorganizzazione del PTA è oggetto di continue e metodiche riunioni operative che, in questa delicata fase di lavoro, hanno lo scopo di accompagnare tutti i protagonisti del processo di cambiamento. La definizione dell uso dei luoghi, la predisposizione dei servizi, l organizzazione di protocolli diagnostici terapeutici necessitano infatti soprattutto nella fase iniziale della stretta collaborazione di referenti sanitari e amministrativi dell ex Presidio ospedaliero e del Distretto sociosanitario che è chiamato a rideterminare il posizionamento sul territorio. E questo deve avvenire non solo in termini logistici, con un impatto più o meno forte sulla popolazione, ma anche in termini di qualità e quantità dei servizi offerti. Bibliografia Del Vecchio M, Prenestini A, Rappini V. Le nuove strutture intermedie: modelli organizzativi, target di utenti e formule di servizio, in CeRGAS - Bocconi (a cura di) 2016, L aziendalizzazione della sanità in Italia: Rapporto OASI 2016, Milano, Egea, pp