Area Servizi al Cittadino U.O. Lavoro Politiche giovanili e sociali PROGETTO PER UN AUTONOMA SCELTA DI MOBILITA

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1 Parte riservata all Ufficio Numero progressivo della richiesta (nr. identificativo utente) Data consegna Ora consegna Area Servizi al Cittadino PROGETTO PER UN AUTONOMA SCELTA DI MOBILITA MODULO PER LA RICHIESTA DI VOUCHER TRASPORTO a favore di persone disabili che utilizzano taxi attrezzati ANNO 2015 in attuazione delle Determinazioni n dd. 1 dicembre 2014, n. 272 dd , n. 551 dd. 5 marzo 2015 (da consegnare presso la stanze n. 114 di via S. Anastasio n. 3 - primo piano) Si prega di compilare in stampatello IL/LA SOTTOSCRITTO/A (cognome nome) NATO/A A Alla Provincia di Trieste Area Servizi al Cittadino CSA IL RESIDENTE A IN VIA N. CODICE FISCALE RECAPITI TELEFONICI: ABITAZIONE CELLULARE LAVORO CHIEDE IL RILASCIO DI 2 BLOCCHETTI (per i residenti nel Comune di Trieste) 4 BLOCCHETTI (per i residenti in Comune della provincia di Trieste o nelle zone del Comune di Trieste ove viene applicata la tariffa seconda di cui all allegato n. 1, lett. 1

2 c) della Deliberazione della Giunta del Comune di Trieste n. 2 dd. 12 gennaio 2015 (vedi allegato)) di voucher taxi del valore di 5,00 euro cad. (valore complessivo a blocchetto euro 50,00); E a tal fine allega: copia fotostatica del documento d identità del richiedente; per sola visione, certificazione sanitaria originale rilasciata dalla seguente Commissione pubblica preposta all accertamento degli stati invalidanti: in data (portare il documento più recente) attestante il tipo di invalidità e il grado del 100%; In caso di persona delegata, allega inoltre: atto di delega; copia fotostatica non autenticata del documento di identità del richiedente e del soggetto delegato alla presentazione della domanda, in corso di validità (art. 38 D.P.R. 445/2000); DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO DI NOTORIETÀ - presa visione dei requisiti di natura oggettiva e soggettiva che condizionano l erogazione del beneficio; - ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria personale responsabilità, consapevole delle sanzioni penali a proprio carico in caso di dichiarazioni mendaci o di esibizione e produzione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, nonché consapevole della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi degli artt. 75 e 76 del citato D.P.R. 445/00; DICHIARA di non aver ottenuto voucher taxi in periodi precedenti alla presente domanda, nell ambito di progetti realizzati dalla Provincia di Trieste; di avere un grado di invalidità fisico-motoria del 100% ed essere impossibilitato a deambulare senza l aiuto di un accompagnatore; di non essere in grado di sottoscrivere i voucher trasporto taxi. Data Firma Parte riservata all Ufficio Presa visione del (tipo documento) rilasciato da in data, si attesta il possesso da parte del richiedente dei requisiti richiesti e del grado di invalidità del 100%. E si autorizza il rilascio di n. blocchetti di voucher trasporto taxi. Trieste, Firma dell incaricato Data e firma per ricevuta del richiedente o suo delegato: 2

3 AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI Il sottoscritto dichiara di essere consapevole, ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che: 1) i dati forniti verranno trattati esclusivamente con riferimento al procedimento per il quale sono stati presentati; 2) il trattamento sarà effettuato con l uso di supporto cartaceo e/o informatico; 3) il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura della presente domanda; 4) il titolare del trattamento è la Provincia di Trieste; 5) i dati comunicati possono essere utilizzati: a) dall Amministrazione provinciale per informare gli interessati su iniziative inerenti alla mobilità promosse anche da altri Enti Locali e per gli eventuali controlli delle dichiarazioni rilasciate ai sensi del D.P.R. 445/00; b) dagli Enti che forniscono semplici servizi elaborativi ovvero svolgono attività funzionali esclusivamente per le finalità di cui al presente provvedimento; c) per elaborazioni statistiche. e, a tal fine, AUTORIZZA il trattamento dei dati forniti secondo le modalità e conformemente alle finalità specificate nella nota informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali, della quale dichiara di aver preso visione. Firma del richiedente Trieste, lì 3

4 ATTO DI DELEGA Il/La sottoscritto/a (cognome nome) Nato/a a Il Residente a Via/Piazza/ Documento d identità N. CAP N. Rilasciato da In data DICHIARA di essere impossibilitato/a, per motivi di natura personale, a recarsi presso i Vs. Uffici e pertanto DELEGA a ritirare i blocchetti di voucher trasporto taxi allo/a stesso/a spettanti, a: il sig./la sig.ra (cognome nome) Nato/a a Il Residente a Via/Piazza/ Documento d identità N. CAP N. Rilasciato da In data Trieste, il FIRMA del delegante FIRMA del delegato al ritiro 4

5 Progetto per un autonoma scelta di mobilità. Finanziamento provinciale Richiesta di voucher-trasporto taxi Determinazioni dirigenziali n dd , n. 272 dd e n. 551 dd Dato il carattere promozionale dell iniziativa, al fine di verificare, Le chiediamo cortesemente di voler compilare il seguente questionario e accompagnarlo al modulo per la richiesta Come è venuto a conoscenza di questa iniziativa? dai Servizi sanitari, sociali, di trasporto; dai mezzi di comunicazione; tramite passaparola; (specificare) Prima di questa sperimentazione, ha mai usato il taxi attrezzato? SI NO IN CASO AFFERMATIVO: a) Con quale frequenza? 5 o più volte alla settimana; 3-5 volte alla settimana; 1-2 volte alla settimana; 1-4 volte al mese; meno di una volta al mese; 1-2 volte all anno b) Per quali motivi ha scelto prevalentemente questo servizio? (Si prega di apporre al massimo due crocette) comodità; garanzia di un servizio di prossimità; carenze del Trasporto Pubblico Locale; mancanza di alternative c) Prevalentemente ha usato il taxi per: (Si prega di apporre al massimo due crocette) recarsi in strutture sanitarie/riabilitative; studio/lavoro; svago; IN CASO NEGATIVO Per quali motivi non ha utilizzato il taxi attrezzato? non conosceva l esistenza; conosceva l esistenza, ma non le modalità di servizio; insicurezza nei confronti del servizio; costi troppo elevati. Grazie per la Sua collaborazione Area Servizi al cittadino 5