Il medico di medicina generale di fronte al paziente con linfoadenopatia. giuseppe galli MMG - Lunigiana MS
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- Patrizia Mora
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1 Il medico di medicina generale di fronte al paziente con linfoadenopatia giuseppe galli MMG - Lunigiana MS
2 Di cosa parliamo Qualsiasi aumento di volume di una o più ghiandole linfatiche precedentemente normali Manifestazione frequente a tutte le età Pone problemi a volte ardui di diagnosi differenziale clinica La diagnosi può necessitare di un approccio invasivo
3 Diagnosi differenziale E UN LINFONODO? E UNA NEOPLASIA? C E INFIAMMAZIONE? MALATTIA CONGENITA?
4 Diagnosi differenziale -1 NEOPLASIE Metastasi di carcinoma Carcinoma primitivo della cute Metastasi di Melanoma cutaneo Rabdomiosarcoma Linfoma Tumore tiroideo Tumore delle ghiandole salivari Lipoma Angioma Tumore del glomo carotideo
5 Diagnosi differenziale - 2 PATOLOGIE CONGENITE Cisti sebacea Cisti branchiale Cisti del dotto tireoglosso Linfangioma Emangioma Cisti dermoide Tessuto tiroideo ectopico Laringocele Diverticolo laringeo Cisti del timo
6 Diagnosi differenziale - 3 INFIAMMAZIONE Linfadenite batterica Linfadenite virale Linfadenite granulomatosa [Tubercolosi,Sarcoidosi] Malattia da graffio di gatto Linfadenite micotica Linfoadenite Tularemica Scialoadenite
7 L età : il primo passo verso la diagnosi FLOGOSI Linfoadeniti Batteriche Virali Granulomatose CONGENITE Cisti branchiale Cisti tireoglosso Cisti dermoide Angioma 0-15 anni NEOPLASIE Linfoma K Tiroideo Sarcoma
8 L età : il primo passo verso la diagnosi FLOGOSI Linfoadeniti Virali AIDS Batteriche Granulomatose CONGENITE Cisti branchiale Cisti tireoglosso Cisti dermoide anni NEOPLASIE Linfoma K Tiroideo Tumore salivare Metastasi K vascolare K neurogenico
9 L età : il primo passo verso la diagnosi NEOPLASIE Metastasi Linfoma K Tiroideo FLOGOSI Linfoadeniti Virali AIDS Batteriche Granulomatose > 40 anni CONGENITE Cisti branchiale Cisti tireoglosso Cisti dermoide
10 cuoio capelluto orofaringe ipofaringe nasofaringe polmone tratto gastroenterico tratto urinario La sede cavità orale lingua ipofaringe laringe laringe tiroide
11 L anatomia topografica II I III V VI IV
12 L utilità della storia clinica Anamnesi voluttuaria (tabacco, alcool) Anamnesi patologica remota (pregressa radioterapia, pregressa patologia) Velocità di accrescimento Sintomi associati (disfonia, disfagia, dimagrimento, febbre)
13 L utilità dell esame clinico Ispezione e palpazione fa male? che consistenza ha? come è la cute sovrastante? e fisso o mobile sui piani sottostanti? che dimensioni ha? è singolo? sono interessate più stazioni?
14 Vasi linfatici afferenti follicolo linfatico corticale midollare ilo centro germinativo arteria vena Vasi linfatici efferenti
15
16 Proviamo un percorso ESAME CLINICO STOP ECOGRAFIA ASPIRATO
17 L utilità dell ecografia Definisce meglio la sede ed i rapporti con le strutture circostanti Distingue le lesioni solide dalle lesioni cistiche Permette uno studio ecomorfologico Può essere usata come guida durante l agobiopsia Non è invasiva
18 L utilità dell ecografia rapporto asse longitudinale/trasversale < 2 assenza dell ilo iperecogeno vascolarizzazione diffusa
19 L utilità dell agoaspirazione Diagnostica nelle metastasi linfoghiandolari Diagnostica nei tumori (escluso il linfoma) Utilità dubbia nelle Forme infiammatorie Potenzialmente pericolosa nei tumori vascolari e nel melanoma
20 Griglia di Analisi INDICATORE > 2 cm Rapporto L/T Sede s.claveare Velocità crescita Dolore Dolorabilità Consistenza Eco: ilo Eco: vasi Normale no >2 no ns si si Parenchimatosa, molle, tesoelastica si No, si: regolari Neoplasia si <2 si ns no no dura no Si: irregolari
21 medico Malattia disease Fisica Psicologica Cognitiva Sociale Lavorativa paziente illness Soddisfazione Compliance
22 Anamnesi Flow Chart 1 Esame clinico Emocromocitometria Ac anti Virus normale STOP IgM positive patologica Citofluorimetria IgM negative positiva? Biopsia Agoaspirato negativa
23 Anamnesi Flow Chart 2 Esame clinico antibiotico per 2 settimane Ecografia efficace STOP TC RM PET segni di flogosi lesione anecogena lesione solida vascolarizzata al doppler linfonodo con morfologia patologica Biopsia Agoaspirato
24 Red flags Ogni massa asimmetrica dell adulto deve essere sempre considerata una neoplasia Circa il 10% dei tumori della testa e del collo si presenta come una massa laterocervicale Una linfoadenopatia isolata sopraclaveare è quasi sempre espressione di una neoplasia
25 Linfoadeniti granulomatose Lesione cronica a lenta evoluzione Sintomatologia scarsa Linfonodi fissi, cute sovrastante alterata con o senza segni di flogosi Consistenza variabile, da dura a molle per aree colliquative TBC tipica ed atipica Malattia da graffio di gatto Sarcoidosi Micosi
26 Linfoadeniti Frequenti nell infanzia In genere colpiti più linfonodi e più stazioni linfonodali anche distanti fra loro Positività dei tests per i virus linfotropi o per il toxoplasma gondii Talvolta sensibilità al trattamento con antibiotici
27 Tumori nei bambini quasi sempre tumore Non ha nulla di specifico spesso più linfonodi interessati nella stessa stazione Tiroide Laringe Ghiandola salivare Linfoma Lipoma Sarcoma Fumo Alcool massa all angolo della mandibola o sotto il padiglione
28 Linfoma Due picchi di incidenza: dall infanzia all adulto giovane e nell anziano dopo i 70 anni Massa cervicale nella maggior parte dei casi Caratteristiche cliniche dei linfonodi variabili, dura nei NHL, teso elastica negli HL (ma non è una regola) Possono o meno essere presenti sintomi sistemici Una diffusione prevedibile nell HL, uno stadio in genere avanzato nei NHL
29 Linfoma L ecografia mostra linfonodi patologici senza la normale rappresentazione dell ilo e con vascolarizzazione patologica al doppler L agoaspirato può non essere utile e far rilevare quadri aspecifici (falsi negativi) e nel caso di linfoadeniti reattive quadri dubbi (falsi positivi) anche se l immunoistochimica può essere utile per evitare errori diagnostici E comunque sempre indicata l asportazione in toto del linfonodo per l esame istologico e la successiva classificazione della malattia
30 Caso Clinico 1 AB è una donna di 45 anni che ha notato da circa 1 mese la comparsa di un linfonodo a livello della regione sovraclaveare destra. Non è dolente. Alla palpazione ha una consistenza tesoelastica e non è dolorabile. A livello della regione laterocervicale posteriore si apprezzano almeno altri tre linfonodi di dimensioni minori con le medesime caratteristiche.
31 Caso Clinico 1
32 Caso Clinico 1
33 Caso Clinico 2 IL è un uomo di 52 anni in buona salute che ha notato la comparsa a livello inguinale sx di una tumefazione delle dimensioni di una nocciola. All esame obiettivo il linfonodo ha consistenza aumentata ed è mobile sui piani superficiali e profondi, non è dolorabile. Linfonodi analoghi di minori dimensioni sono presenti anche a livello ascellare dx e laterocervicale dx. La milza è palpabile e deborda circa 2 cm dall arcata costale nelle inspirazioni profonde
34 Caso Clinico 2
35 Caso Clinico 2
36 Caso Clinico 2
37 Caso Clinico 3 GL è una donna di 51 anni che ha notato la presenza da circa 1 settimana di una tumefazione modestamente dolente a livello dell ascella dx. All esame obiettivo è presente una massa delle dimensioni di un uovo libera sui piani superficiali ma fissa sui piani profondi, di consistenza dura, lievemente dolorabile.
38 Caso Clinico 3
39 Caso Clinico 3
40 Caso Clinico 3
41 Caso Clinico 3
42 Caso Clinico 3
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