Asma bronchiale. Diagnosi e gestione a lungo termine

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1 Asma bronchiale Diagnosi e gestione a lungo termine

2 Asma bronchiale: definizione Malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia, da iperreattività bronchiale e da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree. Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree. Clinicamente, si manifesta con dispnea, respiro sibilante, tosse, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente PROGETTO LIBRA GINA

3 Diagnosi di asma: i sintomi Principali sintomi asmatici Dispnea accessionale e/o variabile Respiro sibilante Tosse con scarso espettorato chiaro Sensazione di costrizione toracica In relazione a fattori scatenanti noti Fattori di rischio Atopia Familiarità GINA

4 Diagnosi di asma: prove di funzionalità respiratoria SPIROMETRIA OSTRUZIONE PRESENTE OSTRUZIONE ASSENTE TEST DI REVERSIBILITA TEST DI PROVOCAZIONE BRONCHIALE ASPECIFICO GINA

5 Diagnosi di asma nell adulto: Test di reversibilità Somministrare salbutamolo per via inalatoria in 4 dosi successive da 100 mcg via MDI con spaziatore; ripetere la spirometria dopo 15 minuti. Un aumento di FEV 1 e/o FVC >12% e > 200 ml rispetto al basale costituisce una risposta positiva. Una significativa bronco-dilatazione può essere riscontrata anche quando non è evidente una ostruzione al flusso aereo Si consiglia di ripetere il test anche ai successivi controlli. Il test è poco sensibile perché molti soggetti con asma non presentano reversibilità, particolarmente quelli già in trattamento. Il test non consente una distinzione sicura tra asma e BPCO, ma aumenta la probabilità diagnostica. ERS / ATS Task Force. ERJ 2005

6 ALGORITMO DIAGNOSTICO DELL ASMA Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Sospetto clinico di Asma Spirometria Test di broncostimolazione no Sindrome ostruttiva? sì Diagnosi alternative all Asma no Iperreattività bronchiale? Test di reversibilità sì sì Ostruzione reversibile? no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi di Asma Diagnosi alternative all Asma GINA

7 Diagnosi di asma nell adulto: Iperreattività bronchiale Il test di provocazione bronchiale con metacolina, per scarsità di effetti collaterali e buona riproducibilità, è il metodo più usato per lo studio della reattività bronchiale. Un test negativo è utile per escludere la diagnosi di asma in soggetti con spirometria normale e sintomi simili all asma. Un test positivo è tanto più utile per confermare la diagnosi di asma quanto maggiore è la probabilità clinica (sintomi e prevalenza della malattia) GINA

8 Le cause della tosse Chung KF, Pavord ID. Lancet 2008; 371:

9 Caratteristiche e trattamento della tosse cronica Pavord ID, Chung KF. Lancet 2008; 371:

10 Obiettivi del trattamento Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i Nessuna visita d emergenza o ricovero per l asma Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß 2 -agonisti per il sollievo dei sintomi Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l esercizio fisico Variazione giornaliera del PEF minore del 20% Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile) Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci GINA

11 Il controllo dell asma L obiettivo principale del trattamento è ottenere il controllo dell asma Tale indice composito include tutte le principali misure cliniche e funzionali, ed è realisticamente raggiungibile in una alta percentuale di pazienti La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso dell asma La rivalutazione periodica dell ottenuto controllo permette di adeguare la terapia sia in step-up che in step-down GINA

12 Tempo necessario per ottenere il controllo dell asma Miglioramento (%) Assenza di sintomi notturni 100 VEMS PEF del mattino Assenza di uso di farmaco al bisogno Iperreattività Giorni Settimane Mesi Anni Woolcock. ERS 2000

13 L analisi di un solo item può sovrastimare il controllo dell asma Pazienti (%) Farmaci d emergenza Picco di Flusso PEF Sintomi Controllo non raggiunto Risvegli Notturni GINA/NIH Misura Complessa Controllo raggiunto Clark et al. Eur Respir J, 2002

14 Il controllo secondo le linee guida LIVELLI DI CONTROLLO DELL ASMA CARATTERISTICHE CONTROLLATO PARZIALMENTE CONTROLLATO NON CONTROLLATO Sintomi giornalieri Nessuno (<2/settimana) >2/settimana Limitazione delle attività Nessuna Qualche Sintomi notturni / risvegli Necessità di farmaco al bisogno Nessuno Nessuna (<2/settimana) Qualche >2/settimana 3 o più aspetti presenti nell asma parzialmente controllato Funzione polmonare (PEF o FEV 1 ) Normale <80% del predetto o del personal best (se noto) Riacutizzazioni Nessuna 1 o più per anno * 1 in qualsiasi settimana $ * Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato $ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l intera settimana non controllata La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni GINA 2009;

15 Trattamento dell asma bronchiale oggi

16 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL ASMA NELL ADULTO STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 Opzione principale β 2 -agonisti a breve azione al bisogno CSI a bassa dose CSI a bassa dose + LABA CSI a media dose + LABA CSI a alta dose + LABA Altre opzioni (in ordine decrescente di efficacia) Anti-leucotrieni * Cromoni CSI a bassa dose + anti-leucotrieni * CSI a dose medio-alta aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Teofilline-LR aggiungere 1 o più: Anti-leucotrieni Anti-IgE (omalizumab) ** Teofilline-LR CS orali β 2 -agonisti a rapida azione al bisogno *** Programma personalizzato di educazione Controllo ambientale, Immunoterapia specifica, Trattamento delle comorbilità CSI = corticosteroidi inalatori; LA BA = long-actingβ 2 -agonisti; LR = a lento rilascio * i pazienti con asma e rinite rispondono bene agli anti-leucotrieni ** nei pazienti allergici ad allergeni perenni e con livelli di IgE totali sieriche compresi tra 30 e 700 U/ml *** la combinazione Budesonide/Formoterolo al bisogno può essere usata nell ambito della strat egia SMART GINA 2009;

17 Conseguenze del non controllo Scarsa qualità della vita Sintomi frequenti Limitazioni della vita quotidiana Alta percentuale di riacutizzazioni Rischio di trattamenti d emergenza (PS, ospedalizzazione) Rischio di morte per asma Alti costi sociali Costi Diretti (farmaci per l emergenza, esami, ospedalizzazione) Costi indiretti (perdita di produttività)

18 Conseguenze costo-efficacia del controllo dell asma Lo scarso controllo dell asma incrementa i costi gestionali. Studio multicentrico di popolazione In 527 asmatici (età anni) il costo medio annuale per paziente variava dai 379 dell asmatico ben controllato ai 1341 del paziente non controllato Accordini et al, Int Arch Allergy Immunol 2006

19 Stabilire piani per il trattamento a lungo termine dell asma nell adulto Monitorare per mantenere il controllo Il monitoraggio della malattia è essenziale per mantenere il controllo e stabilire lo Step con la dose di trattamento più bassa, al fine di minimizzare i costi ed aumentare la sicurezza. I pazienti dovrebbero essere rivisti almeno entro 3 mesi dopo la visita iniziale, e più o meno ogni 3-6 mesi successivamente, dipendendo dalla gravità della malattia. Dopo un'esacerbazione, il follow-up dovrebbe essere programmato entro due - quattro settimane. Il monitoraggio è ancora necessario anche dopo che il controllo sia stato raggiunto, poiché l asma è una malattia variabile; il trattamento deve essere aggiustato periodicamente in risposta alla perdita di controllo come indicato dal peggioramento dei sintomi o dallo sviluppo di una esacerbazione oppure potrebbe essere ridotto dopo un lungo periodo di controllo GINA

20 La principale causa di scarso controllo dell asma è la non aderenza al trattamento. Lo studio è stato indirizzato a valutare i fattori che inflenzavano la non aderenza al trattamento. Tra i 428 pazienti non aderenti nella coorte ECRHS-1, l avere un consulto regolare con il medico era il fattore maggiormente predittivo di un aumentata dell aderenza Medici ed infermieri hanno un ruolo chiave nell educare e rivedere periodicamente le conoscenze dei pazienti.

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22 Le linee guida raccomandano la riduzione del dosaggio dei farmaci alla dose minima efficace in grado di mantenere il controllo Come e quando ridurre il trattamento?

23 Nei pazienti in terapia con steroide inalatorio può essere tollerata una riduzione del 30-50% della dose Haahtela T. N Engl J Med 1994;331:700e5. Lofdahl CG. BMJ 1999;319:87e90. Leuppi JD. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:406e12. Hawkins G. BMJ 2003;326:1115. Gershman NH. Eur Respir J 2000;15:11e8. Nei pazienti in trattamento con l associazione β 2 agonista + steroidi di quanto si può ridurre la dose di farmaco?

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25 Risultati: Dose media di steroide più bassa nel gruppo in trattamento con l associazione rispetto al gruppo con steroide ma differenza non significativa Nei pazienti in trattamento con l associazione si è riusciti a ridurre la dose quotidiana di steroide a dosaggi significativamente inferiori rispetto a quella dei pazienti in trattamento con il solo steroide 534 µg vs 724 µg ; p= 0.005

26 Il trattamento regolare con associazione induce un progressivo miglioramento dell iperreattività bronchiale ed il mantenimento del buon controllo della patologia nella maggior parte dei pazienti.

27 I livelli di compliance alla terapia nell asma Cerveri I et al. Eur Respir J 1999; 14:

28 I motivi per i quali i pazienti non assumono con continuità gli ICS Studio condotto su 100 pazienti asmatici seguiti dal medico di medicina generale Horne H. Chest 2006; 130: 65s-72s

29 La difficile valutazione della compliance Cochrane GM et al. Respir Med 1999; 93:

30 Risultati: Nei pazienti in trattamento con l associazione si sono avute meno riacutizzazioni di grado moderato che nei soggetti trattati con lo steroide inalatorio da solo a parità di riacutizzazioni gravi Nonostante la riduzione più significativa di steroide nel gruppo Trattato con l associazione si sono ottenuti valori di PEF e FEV1 mattutino e serale significativamente migliori. Nonostante la riduzione più significativa di steroide nel gruppo trattato con l associazione non si sono avute differenze nei punteggi di controllo dell asma e di qualità della vita, nei giorni liberi da asma

31 La compliance nell asma di difficile gestione Studio su 186 pazienti con asma di difficile gestione confrontando utilizzando il numero di prescrizioni mediche. Almeno il 37% dei pazienti assumeva meno del 50% delle dosi di farmaci prescritte dal medico Gamble J et al. AJRCCM 2009; 180:

32 Asma: patologia scarsamente controllata Pazienti asmatici in terapia nei 12 mesi precedenti 90.2% in terapia 9.8% nessuna terapia Terapia di fondo 38% 62% Terapia al bisogno De Marco et al., Studio ISAYA 2003

33 BMC Pulmonary Medicine 2007, 7:8 E possibile migliorare i livelli di controllo dell asma se i professionisti della sanità fanno 4 cose: Usano in modo appropriato gli strumenti per il controllo dell asma centrati sul paziente Identificano nei singoli pazienti le ragioni dello scarso controllo Lavorano con il paziente per disegnare il suo piano di trattamento tenendo in considerazione i suoi obiettivi e le sue aspirazioni Monitorano gli outcomes del trattamento e sulla base di essi mettono in atto misure appropriate

34 Una delle cose peggiori dell asma è Il panico quando i sintomi peggiorano L interferenza sulla vita quotidiana Il pensiero di dover andare in ospedale o al PS Avere un attacco acuto di fronte ai familiari o alla gente Il pensiero di sentirmi diverso/a dagli altri Pazienti (%) Partridge MR et al, BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13

35 Le prospettive del Paziente: cosa desidera che migliori nella sua Asma? % di pazienti Lavoro Contatto Funzione Sintomi con Polmonare quotidiani triggers Sintomi notturni Sforzo Riacutiz- zazioni Beta- agonisti Vita normale Price & Pearson, ATS 1998

36 Cosa vuole un paziente asmatico Preferisco modificare personalmente il dosaggio di ICS per le variazioni della mia asma Uso i miei farmaci come e quando lo ritengo necessario Voglio un sollievo immediato dai sintomi Sono preoccupato di assumere troppi farmaci quando sto bene Sono completamente d accordo Sono parzialmente d accordo Pazienti (%) Partridge MR et al, BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13

37 Il livello di controllo dell asma per medici e pazienti: Due diverse prospettive Risultati Esiste una marcata tendenza nei medici a sovrastimare i miglioramenti nel controllo dell asma e a sottostimare i peggioramenti Juniper et al Prim Care Respir J, 2004

38 I medici spesso sottostimano i sintomi dei pazienti Difficoltà respiratorie Risvegli notturni Tosse secca Patients reporting symptoms (n=2,232) PCPs reporting symptoms (n=809) Alterazione della capacità di parlare Pazienti che presentano sintomi 1/mese (%) Price D, et al. J Asthma 1999: 4:74 8

39 Pazienti sottostimano il loro livello di controllo % di pazienti 60 Autovalutazione del controllo: Controllo completo Buon controllo USA Europa Asia-Pacifico Giappone Europa Pazienti con sintomi severi persistenti Rabe et al. Eur Respir J 2000; Lai et al. JACI 2003; Adachi et al. Arerugi 2002; Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004

40 Possibili bias Il paziente tende a compiacere il medico Il medico che prescrive un farmaco si aspetta che il paziente migliori Se il paziente si sente meglio oggi, tende a dire che sta meglio Se il paziente si sente male oggi, tende a dire che sta peggio Il medico tende a basare il suo giudizio più sullo stato di salute attuale piuttosto che sul cambiamento effettivo Il medico che ha in cura un paziente da tempo tende ad utilizzare un etichetta per il paziente

41 La maggioranza dei pazienti non è consapevole o non ritiene che l asma possa essere fatale in pazienti con asma lieve Vero: 46% Falso: 24% 54% non è consapevole Non sicuro: 30% Il seguente statement è vero o non sei sicuro? Gli attacchi di asma possono essere fatali in pazienti con asma lieve. Basato su: tutti coloro che hanno risposto (Pazienti) Canonica et al., Allergy 2007

42 Discordanza pazienti e medici sul Contenuto dell Informazione fornita e ricevuta Corretta tecnica di uso dell inhaler 69% 95% Sviluppo di un piano di gestione individuale 53% 78% Monitoraggio del picco di flusso espiratorio 42% 73% Compilazione di un diario giornaliero sintomi/farmaci Contatto di organizzazioni di sostegno dei pazienti 11% 22% 30% 44% Medici Pazienti % of Respondents I pazienti percepiscono che solo il 25% delle visite ambulatoriali è dedicato all informazione sull asma Il vostro medico o un altra figura professionale sanitaria del suo ambulatorio discute con voi dei seguenti argomenti? Basato su: Tutti coloro che hanno risposto (Pazienti) Discutete regolarmente dei seguenti argomenti con i propri pazienti asmatici? Base: All Respondents (Medici)

43 La Compliance al trattamento aumenta con l aumento dell informazione del paziente Paziente Trattamento Compliance < 51% 51-80% 81-99% 100% compliante compliante compliante compliante Tempo speso per l informazione del paziente 15% 27% 29% 30% Aumento della Compliance (%) Canonica et al., Allergy 2007

44 Conclusioni e Implicazioni Dobbiamo focalizzarci sull aumento della qualità e quantità dell educazione educazione Dobbiamo scegliere terapie più sicure ed informare i pazienti su queste scelte Dobbiamo impegnarci a migliorare tutti gli aspetti della compliance e i risultati Canonica et al, Allergy 2007

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46 Bateman et al. Eur Respir J 2007; 29: Il trattamento volto al controllo dell asma migliora la qualità di vita correlata allo stato di salute del paziente, fino a raggiungere livelli vicini alla normalità I pazienti discriminano anche tra controllo totale e buon controllo in termini di QoL percepita

47 Conclusioni Il controllo dell asma è l obiettivo del trattamento della malattia Ad oggi la maggior parte dei pazienti asmatici non raggiunge un soddisfacente controllo della malattia Il mancato controllo ha ripercussioni significative sulla QdV e sui costi diretti ed indiretti legati all asma asma Sia i medici sia i pazienti tendono a sovrastimare il livello di controllo dell asma Un trattamento di fondo assunto con continuità si è dimostrato efficace nel promuovere il controllo totale dell asma nella maggior parte dei pazienti