Asma professionale. Asma professionale. Malattie da agenti chimici. Asma professionale. Corso di Medicina del Lavoro

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1 Corso di Medicina del Lavoro Malattie da agenti chimici Patologia polmonare da polveri ed altri agenti chimici 1 of 95 Risale agli inizi del 16 secolo la prima segnalazione di asma professionale, quando Bernardino Ramazzini professore di Medicina all Università di Padova, descrisse l asma da polvere di grano e l asma dei fornai. 2 of 95 Karasek e Karasek (1911) segnalarono la comparsa di asma a seguito dell esposizione a sali di platino, in soggetti addetti alla lavorazione di materiale fotografico. Verso la fine degli anni 60 il dr. Jack Pepis, del Brompton Hospital di Londra, introdusse nella pratica clinica i test di provocazione bronchiale con sostanze usate nell ambiente 3 of 95 di lavoro. L asma bronchiale è una malattia caratterizzata da: Ostruzione delle vie aeree, reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico Flogosi delle vie aeree Iperresponsività bronchiale 4 of 95 (National Heart Lung and Blood Institute 1991)

2 Definizioni Malattia dell apparato respiratorio caratterizzata da ostruzione delle vie aeree e iperresponsività bronchiale di entità variabile, causate da un agente specifico, in grado quindi di indurre broncospasmo solo nei soggetti sensibilizzati e a concentrazioni molto basse. 5 of 95 (Chan-Yeung M. and Lam S. 1986) Definizioni Ostruzione reversibile delle vie aeree correlata causalmente all esposizione a polveri areodisperse, vapori o fumi nell ambiente di lavoro. (Newman-Taylor A.S. 1980) 6 of 95 Asma bronchiale: alcuni dati 1. L'asma può insorgere a qualsiasi età ed accompagna tutta la vita del paziente. 2. L'asma di per sé può provocare un quadro di ostruzione irreversibile. 3. Il grado di ostruzione dipende dalla durata e dalla severità della malattia. Asma bronchiale: alcuni dati 4. Un certo grado di infiammazione bronchiale è presente anche nelle forme di asma lieve o preclinica. 5. Una perdita di funzione polmonare che risulta essere irreversibile, può svilupparsi ben prima dell'inizio di una chiara sintomatologia. 7 of 95 8 of 95

3 Asma bronchiale: alcuni dati 6. Dopo la seconda decade di vita, il grado di remissione spontanea dell'asma è basso 7. La presenza di sintomi gravi riduce la probabilità di una remissione spontanea. Asma bronchiale: alcuni dati 8. Gli adulti con una storia di asma durante l'infanzia hanno un rischio elevato di sviluppare un'asma clinicamente attiva. 9. La presenza di atopia non è un fattore predittivo di remissione né di aggravamento. 9 of of 95 Asma bronchiale: alcuni dati 10. L'asma infantile è spesso associata ad allergia (gli allergeni principali sono gli acari domestici). 11. Le infezioni virali sono i principali fattori scatenanti le riacutizzazioni. 12. I fattori scatenanti una riacutizzazione asmatica sono gli stessi in tutte le età. Asma bronchiale: alcuni dati 13. L'allergia quale fattore scatenante è meno frequente nei soggetti anziani, in particolare se l'asma insorge in età avanzata. 14. Nel 30-50% dei casi l'asma scompare alla pubertà ma spesso si ripresenta in età adulta. 11 of of 95

4 Asma bronchiale: alcuni dati 15. Pazienti con asma lieve non necessariamente sviluppano un'asma più grave nel tempo. 16.Esistono pazienti con asma severa in cui si può verificare nel tempo una riduzione spontanea della gravità della malattia. Asma bronchiale: alcuni dati 17. Prima dell'adolescenza, l'asma è meno frequente nelle femmine rispetto ai maschi. Tale differenza scompare con la pubertà. 18. La remissione spontanea è rara nel paziente anziano. 13 of of 95 Asma bronchiale: alcuni dati 19. La fisiologica modificazione della funzione respiratoria legata all'età può determinare una accentuazione dei sintomi nei pazienti anziani. Asma bronchiale note di epidemiologia L'asma è una delle malattie croniche più frequenti in tutto il mondo. La prevalenza attuale dell'asma nella popolazione europea varia tra il 4 e 7%. 15 of of 95

5 Asma bronchiale note di epidemiologia Si calcola che l'asma bronchiale colpisca in Italia un totale di circa 2,5-3 milioni di persone. L'asma è presente in tutte le razze ed in tutti i paesi indipendentemente dal grado di sviluppo. Tuttavia è più comune nei paesi più ricchi. Asma bronchiale note di epidemiologia Negli ultimi trent'anni, la prevalenza dell'asma nei bambini, adolescenti e giovani adulti ha dimostrato un costante aumento in molti paesi. In Italia si stima che un bambino su 10 abbia l'asma. 17 of of 95 Asma bronchiale note di epidemiologia L'aumento della prevalenza dell'asma è associata alla urbanizzazione e quindi all'inquinamento ambientale ed all'aumento degli allergeni nell'ambiente domestico. Secondo alcune stime la prevalenza di asma nei paesi dell'europa Occidentale è praticamente raddoppiata nell'ultimo decennio. 19 of 95 Casi di asma bronchiale professionale denunciati dalle aziende e definiti a tutto il 31 Dicembre Banca dati INAIL ANNO DEFINITE INDENNIZZATE of 95

6 21 of of 95 Rapporti tra infiammazione bronchiale, sintomi, ostruzione ed iperreattività nell asma Infiammazione bronchiale nell asma clinica Iperreattività Bronchiale Sintomi Ostruzione bronchiale reversibile Ostruzione bronchiale irreversibile Classificazione Asma da Antigeni (proteine) ad alto peso molecolare Asma da Agenti (antigeni/apteni) a basso peso molecolare (< 1000 daltons) Reactive Airways Disfunction Syndrome (RADS) 23 of of 95

7 AGENTI AD ALTO PESO MOLECLARE Sostanze di origine animale causa animali da laboratorio piccioni, pappagallini pipistrelli ragni dei magazzini musca domestica sitophilus granarius (curculionide del grano) ornithonyssus sylvarium (baco dei polli del nord) scarafaggi grilli 25 of 95 Attività lavorativa addetti laboratori allevatori di uccelli impiegati agricoltori addetti laboratori addetti laboratori allevatori dei polli addetti laboratori lavori nei campi carminio (estratto dal coccus cactis) baco da seta larve del Chironomus thummi thummi mosca della fruta (drosophila melanogaster) bruco (lymantria dispar) tenebrione mugnaio (larve) granchi gamberi ostriche trota 26 of 95 produzione di cosmetici e colori addetti ala sericoltura cibo per pesci addetti a laboratori addetti a laboratori addetti negozi di esche per peci lavorazione dei granchi lavorazione dei gamberi allevatori di ostriche lavorazione del pesce Piante e prodotti vegetali Poveri di legno polvere di grano farina di grano e di riso chicco verde del caffè psillio (erba) polvere di te foglia di tabacco Gypsophila secreto di fico gomma dragante gomma d acacia 27 of 95 addetti alla lavorazione del grano fornai e mugnai addetti alla lavorazione produzione di lassativi lavoratori del te lavoratori del tabacco fiorai raccoglitori di fichi produzione di gomma tipografi cedro rosso occidentale acero africano cedro bianco orientale cedro del libano iroko bosso del Sud africa mansonia oak mogano kejaat sequoia della California palisandro ramin 28 of 95

8 Enzimi e farmaci alcalasi dal B. subtilis produzione detergenti e detersivi fenilglicina produzione ampicillina papaina produzione detergenti e detersivi ipecacuana produzione bromelina amilasi pisillio metildopa intermedi del salbutamolo dicloramina piperazina spiramicina penicillina 29 of 95 industria farmaceutica produzione del pane, industria farmaceutica, genitori di bambini affetti da fibrosi cistica, infermieri pediatrici produzione di lassativi produzione produzione produzione addetti lavorazione produzione produzione cimetidina isoniazide tetraciclina sulfatiazolo polvere di genziana Phosdrin (insetticida organofosforico) cefalosporine 30 of 95 produzione farmacisti ospedalieri produzione produzione farmacisti produzione produzione AGENTI A BASSO PESO MOLECOLARE Agenti chimici diisocianati TDI (toluene) diisocianati MDI (difenilmetano) diisocianati HDI (esametilene) anidride naftalenica (NDI) acido ftalico (PA) acido trimellitico (TMA) acido tetracloroftalico (TCPA) acido maleico (MA) acido esaidroftalico aminoetilenetanolamina 31 of 95 vernici, lacche, produzione del TDI, produzione e uso di gomma, inchiostri, adesivi produzione di gomma, schiume, lavoratori di fonderia vernici spray produzione della gomma produzione di venici vernici, industria chimica industria elettronica industria elettronica industria elettronica saldatura dell alluminio colofonia etilenendiamina trietilentetramina dimetiletanolamina azodicarbonamide cloramina T formaldeide glutaraldeide cianoacrilati metilmetacrilato industria elettronica, colle a fusione a caldo, saldatura di componenti elettronici, produzione di fili per saldatura industria fotografica montaggio aerei vernici a spruzzo produzione produzione di birra infermieri, tecnici di anatomia patologica addetti disinfezione sonde per endoscopia colle cianoacriliche 32 of 95 colle acriliche

9 alcool furfurilico lavoratori di fonderia Metalli e Sali metallici p-fenilendiamina persolfati, henné (tintura) lavorazione pellicce parrucchieri sali di platino lavorazione metalli preziosi freon acido tannico esaclorofene reagenti per tinture parrucchieri parrucchieri personale sanitario addetto sterilizzazione produzione di tinture nichel cromo acciaio inossidabile cobalto rivestimenti metallici (galvanica) cromatura saldatura produzione e molatura di metalli duri vanadio addetti pulizia turbine a gas, addetti pulizia caldaie 33 of of 95 Reactive Airways Disfunction Syndrome Un esposizione acuta a gas, vapori o aerosol fortemente irritanti, presenti nell ambiente di lavoro, può determinare la comparsa di una sintomatologia di tipo asmatico, un ostruzione di vario grado delle vie aeree e un incremento persistente della responsività bronchiale aspecifica. 35 of 95 Casi particolari La Bissinosi non va considerata una forma di asma professionale in quanto non si accompagna ad iperresponsività bronchiale, alterazione fisiopatologica caratteristica dell asma. 36 of 95

10 Casi particolari I soggetti già asmatici possono andare incontro durante il lavoro ad attacchi asmatici, provocati dallo sforzo o dall esposizione a sostanze irritanti. Anche in questo caso non si può parlare di asma professionale. È però evidentemente necessario tenerne conto nella valutazione 37 of 95 dell idoneità ad una determinata attività lavorativa. Note di patogenesi L atopia rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di asma dovuto ad agenti ad elevato peso molecolare, ma non per l asma indotto da agenti a basso peso molecolare o indotta da elevati livelli di irritanti (RADS). 38 of 95 Note di patogenesi Anticorpi di classe IgE specifici sono presenti nei soggetti con asma professionale da agenti ad alto peso molecolare (proteine), mentre sono presenti solo di rado in gruppi di soggetti affetti da asma indotto da agenti a basso peso molecolare o da esposizione ad 39 of 95 elevati livelli di irritanti (RADS). Note di patogenesi Per l asma indotto dall esposizione ad agenti ad alto e basso peso molecolare esiste un periodo di esposizione libero da sintomi, tale periodo di latenza non esiste in caso di RADS. 40 of 95

11 Note di patogenesi Iperreattività specifica è (può essere) presente verso gli agenti responsabili di asma da sostanze ad elevato e basso peso molecolare ma non in caso di RADS. 41 of 95 Note di patogenesi Successivamente alla produzione di un clone di linfociti T helper stimolati può determinarsi una delle seguenti risposte: - Sviluppo di linfociti T citotossici, che porta alla lisi delle cellule bersaglio - Comparsa di ipersensibilità di tipo ritardato (cellule TH1) - Prevalente risposta mediata dai linfociti B, con produzione di immunoglobuline (cellule 42 of 95 TH2) Note di patogenesi I linfociti T di tipo TH1 e TH2 sono prodotti da individui diversi, per motivi ancora non ben conosciuti. I soggetti che producono le cellule TH1 svilupperanno preferibilmente risposte di tipo ipersensibilità ritardata, mentre i soggetti che producono cellule TH2 sviluppano in genere risposte mediate dalla formazione di anticorpi, come l ipersensibilità immediata. 43 of 95 Note di patogenesi La risposta ad allergeni ad alto peso molecolare determina una sensibilizzazione con comparsa di IgE specifiche. La comparsa di anticorpi di classe IgE non è sufficiente perché si sviluppi un asma clinicamente evidente, sono descritti casi di lavoratori asintomatici con anticorpi IgE specifici contro antigeni presenti 44 nell ambiente of 95 di lavoro.

12 Note di patogenesi Il meccanismo dell asma professionale causata da agenti a basso peso molecolare è meno conosciuto. Il quadro clinico suggerisce comunque l esistenza di una sensibilizzazione specifica. 45 of 95 Note di patogenesi L agente a basso peso molecolare può rivestire il ruolo di aptene che, coniugato a proteine, dà luogo al complesso antigenico aptene-proteina. In altri casi l agente a basso peso molecolare altera la struttura di proteine che assumono così potere 46 of 95 antigenico. Note di patogenesi Anticorpi specifici sono stati dimostrati in alcuni individui affetti da asma professionale indotta da agenti a basso peso molecolare, mentre numerosi studi indicano che la maggior parte dei soggetti con asma da agenti a basso peso molecolare non ha IgE specifiche e presenta test cutanei negativi al coniugato aptene-proteina. Note di patogenesi Il meccanismo patogenetico alla base della RADS è ancora parzialmente sconosciuto. Non vi è evidenza clinica di sensibilizzazione. È presente una condizione di persistente iperreattività bronchiale aspecifica. 47 of of 95

13 Note di patogenesi Non vi è iperreattività specifica verso un agente causale. La RADS può essere causata da un unica intensa esposizione ad agenti irritanti. La RADS appare inoltre poter conseguire ad un esposizione prolungata (mesi/anni) a bassi livelli di irritanti.49 of 95 - clinica 50 of 95 Clinica/Classificazione (NHLBI) Clinica/Classificazione (NHLBI) Livello 1 Intermittente Livello 2 Lieve Persistente Sintomi intermittenti <1/sett. Asma notturno <2mese Capacità lavorativa normale Sintomi intermittenti >1/sett. Asma notturno <2mese Capacità lavorativa 51 of 95 buona Spirometria normale PEFR > 80% Variabilità 20% Spirometria normale PEFR > 80% Variabilità 20-30% Livello 3 Moderato Persistente Sintomi quotidiani Asma notturno >1/sett Capacità lavorativa ridotta Uso quotidiano di 2 agonisti 52 of 95 Ostruzione reversibile Iperinflazione polmonare PEFR % Variabilità >30%

14 Livello 4 Grave Persistente Clinica/Classificazione (NHLBI) Sintomi continui Frequenti riacutizzazioni Asma notturno frequente Capacità lavorativa assente Grave limitazione 53 of 95 attività quotidiane Grave ostruzione non reversibile Notevole iperinflazione PEFR <60% Variabilità >60% Alcune delle sostanze segnalate dall Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro come possibili sensibilizzanti professionali. 54 of 95 Alcune delle sostanze segnalate dall Agenzia europea per la sicurezza e la salute sul lavoro come possibili sensibilizzanti professionali. 55 of of 95

15 Evoluzione Molti studi evidenziano la persistenza di sintomi e di un quadro di iperreattività bronchiale dopo sei o più anni dall allontanamento dall esposizione. Fattori influenzanti la prognosi a lunga scadenza: - Durata totale dell esposizione - Durata dell esposizione dopo la comparsa dei sintomi 57 of 95 - Gravità dell asma al momento della diagnosi Evoluzione I casi ad evoluzione peggiore sono quelli che presentano: - tardiva - Valori più bassi di funzionalità ventilatoria (FEV1) alla diagnosi - Quadro più accentuato di iperreattività aspecifica 58 of 95 Evoluzione Soggetti che hanno sviluppato un quadro di RADS a seguito di un esposizione marcata ad un determinato agente possono sviluppare, alla ripresa del lavoro, un quadro di asma professionale anche se esposti a bassi livelli dello stesso agente. 59 of 95 Note di epidemiologia La reale prevalenza dell asma professionale è difficilmente valutabile, appare innegabile il continuo incremento di questa patologia. Nella popolazione generale la prevalenza dell asma professionale varia tra il 2% e il 6%. Si ritiene che l asma professionale rappresenti dal 2% (di tutti i casi di asma negli USA) al 15% (di tutti i casi di asma nei 60 of 95 maschi adulti in Giappone).

16 Note di epidemiologia La corretta prevalenza dell asma professionale è calcolata come il numero di casi ad un determinato momento in rapporto alla popolazione a rischio (perché esposta a specifici agenti causali). Note di epidemiologia La prevalenza studiata in popolazioni lavorative esposte a noti allergeni professionali raggiunge percentuali anche particolarmente elevate, in relazione evidentemente alla potenza sensibilizzante delle sostanza alle quali i lavoratori sono esposti, al tipo di ambiente lavorativo e alle caratteristiche dell esposizione. 61 of of 95 Note di epidemiologia Anche l incidenza dovrebbe essere calcolata solamente sulla popolazione a rischio di sviluppare asma professionale. Nel 1976 in Finlandia, su una popolazione di lavoratori a rischio per esposizione a sostanze note come possibili agenti causali dell asma professionale, Keskinen rilevò un incidenza di 0.2 casi/1000 soggetti esposti al 63 of 95 rischio/anno. Prevalenza asma prof. in rapporto ad attività e agenti sensibilizzanti Sede di lavoro Agenti sensibilizzanti Prevalenza (%) Panifici, mulini Grano, farina 21 Industrie prodotti detergenti Bacillus subtilis 64 of 95 Laboratorio Piccoli animali

17 Prevalenza asma prof. in rapporto ad attività e agenti sensibilizzanti Prevalenza asma prof. in rapporto ad attività e agenti sensibilizzanti Sede di lavoro Agenti sensibilizzanti Prevalenza (%) Sede di lavoro Agenti sensibilizzanti Prevalenza (%) Industria alimentare Gamberetti 36 Industria chimica Sali di platino 60 Materiali per elettronica Colofonia 22 Industria plastica e vernici TDI 5 65 of 95 Impianti saldatura Colofonia of 95 Industria chimica Piperazina 8 Definizione 1. medica di asma bronchiale 2. Rilievo di un associazione tra sintomatologia asmatica e il lavoro 3. Uno dei seguenti criteri: - esposizione lavorativa ad una sostanza/processo industriale già associato alla comparsa di asma professionale - significative modificazioni del FEV1 o del PEFR correlate con l attività lavorativa - significative modificazioni della responsività bronchiale, correlate con l attività lavorativa, misurate con test di broncoreattività aspecifica. - risposta positiva al test di provocazione 67 of 95 bronchiale specifica, con una sostanza alla quale il paziente è esposto al lavoro 1. Questionario/anamnesi 2. Clinica 3. Test immunologici 4. Test di broncoreattività aspecifica 5. Monitoraggio seriato del PEFR 6. Test di broncoreattività specifica 68 of 95

18 1. Questionario La sintomatologia può però essere atipica da 2 due punti di vista: 1) presenza solo di tosse secca (diagnosi differenziale bronchite/fumatori) 2) relazione temporale con l esposizione al lavoro (talora i sintomi peggiorano dopo un turno di lavoro, anche a distanza di diverse 69 of 95 ore) 1. Questionario Il questionario può risultare inattendibile per le implicazioni medico-legali insite nell eventuale diagnosi di asma professionale. Nonostante questionari standardizzati, diversi studi epidemiologici hanno documentato che tra soggetti con una storia positiva per asma professionale solo il 10 50% hanno poi ricevuto 70 of 95 una conferma diagnostica con test obiettivi. Sospetto di asma in presenza di: Copyright 2000 QUBIsoft Tosse insistente Sibili respiratori in assenza di infezione respiratoria in atto Sibili respiratori in presenza di infezione respiratoria in atto 71 of 95 Per gentile concessione del Dott. A.Foresi e Dott. A.Pelucchi 72 of 95

19 Dispnea Sibili respiratori o tosse che occorrono durante uno sforzo Tosse che compare periodicamente in alcune particolari situazioni (in presenza di animali, in alcune località, in ambienti specifici o nell'ambiente di lavoro) o dopo l'assunzione di farmaci Copyright 2000 QUBIsoft 73 of of 95 Per gentile concessione del Dott. A.Foresi e Dott. A.Pelucchi 75 of Test immunologici Test cutanei (prick) e la ricerca di IgE specifiche (RAST) possono risultare positivi in lavoratori esposti ad agenti sensibilizzanti ma solo in pochi si avrà la comparsa di sintomi respiratori o di iperreattività bronchiale. In genere i test cutanei non sono applicabili allo studio dell asma professionale da agenti a basso 76 of 95 peso molecolare.

20 2. Test immunologici Si è documentata una buona specificità e sensibilità dell incremento di specifici anticorpi IgG nel 75% circa dei casi di asma professionale da isocianati; quindi un quarto di soggetti può presentare un incremento delle IgG specifiche senza asma professionale, oppure avere normali livelli di IgG ma essere affetta 77 of 95 da asma professionale. 2. Test immunologici L evidenza immunologica di una sensibilizzazione ad un agente professionale non è quindi diagnostica per asma professionale, ma può costituire un utile dato da associare ad altri nel processo diagnostico. 78 of Test di broncoreattività aspecifica L iperreattività bronchiale aspecifica rappresenta il marchio dell asma, benché non sia esclusiva di questa patologia. Deve essere valutata la risposta basale, in assenza di esposizione, e le modificazioni nel tempo correlate all esposizione sul lavoro. 79 of Test di broncoreattività aspecifica Soggetti con asma professionale dimostreranno iperreattività bronchiale quando sono sintomatici al lavoro. L iperreattività bronchiale in soggetti sintomatici al lavoro può avere una persistenza breve. Vi sono numerose segnalazioni di lavoratori con asma professionale e normale responsività 80 of 95 bronchiale.

21 3. Test di broncoreattività aspecifica Questa discrepanza dipende dal fatto che il test di broncoreattività aspecifica viene eseguito lontano dal posto di lavoro. Prima di escludere una diagnosi di asma professionale il test di broncoreattività aspecifica dovrebbe essere eseguito durante l esposizione 81 of 95 lavorativa. 3. Test di broncoreattività aspecifica Nell 80% dei casi un soggetto con test cutaneo positivo ad un agente sensibilizzante professionale (testabile) e test di broncoreattività aspecifica positivo per iperreattività bronchiale presenterà broncospasmo immediato a seguito dell esposizione. 82 of 95 Copyright 2000 QUBIsoft Copyright 2000 QUBIsoft 83 of of 95

22 4. Monitoraggio seriato del picco di flusso espiratorio Il monitoraggio dei livelli di picco di flusso espiratorio (PEFR), mediante gli appositi strumenti portatili (peack flow meter), costituisce un importante e validato mezzo di valutazione della gravità di una condizione di asma bronchiale e dell efficacia 85 of 95della terapia in atto. 4. Monitoraggio seriato del picco di flusso espiratorio La sensibilità e la specificità del monitoraggio del PEFR confrontate con il test di broncoreattività specifica, (gold standard) sono risultate variare dal 75% al 90%. Punto critico di questo test, spesso in grado di inficiarne la validità, è la collaborazione del 86 of 95 paziente, che deve essere corretta, attenta e precisa. 5. Test di broncoreattività specifica Il test di broncoreattività specifica può essere eseguito in ambulatorio o sul luogo di lavoro, quest ultima modalità di esecuzione rappresenta il gold standard dello studio dell asma professionale. 87 of Test di broncoreattività specifica Punto cruciale dei test di provocazione bronchiale specifica è il livello di esposizione all interno della camera di esposizione. Può essere difficile da valutare la concentrazione delle sostanze areodisperse sotto forma di polvere e si possono determinare condizioni di elevata esposizione (superiori al TLV-STEL). Tali 88 of 95 esposizioni possono provocare reazioni irritative aspecifiche immediate a carico dei bronchi.

23 5. Test di broncoreattività specifica I test di provocazione bronchiale con sostanze presenti nell ambiente di lavoro possono dare luogo a reazioni asmatiche di tipo immediato, protratto, bifasico o ritardato. È pertanto necessario monitorare la funzionalità ventilatoria ad intervalli regolari per almeno 8 ore dopo l esposizione. 89 of Test di broncoreattività specifica - Rari sono i falsi positivi, quando il livello di esposizione è correttamente monitorizzato. - Maggiore può essere il numero dei falsi negativi: - impiego di basse concentrazioni - limitata durata dell esposizione - l agente testato non è quello responsabile della sensibilizzazione 90 of 95 - Soggetto sensibilizzato ma da qualche tempo allontanatosi dall esposizione Iter diagnostico per asma professionale 5. Test di broncoreattività specifica Pertanto anche in presenza di un test di broncoprovocazione specifica, eseguito in laboratorio, negativo non si può escludere in modo assoluto la diagnosi di asma professionale. Si può eventualmente escludere l esistenza di una marcata sensibilizzazione all agente testato. Asma difficile Agenti ad alto peso molecolare negativo negativo positivo Prick test* Test di iperreattività bronchiale aspecifica positivo 80% di probabilità per asma professionale 91 of of 95 Test di broncoreattività specifica

24 Iter diagnostico per asma professionale Terapia Asma difficile Agenti a basso peso molecolare Test di broncoprovocazione aspecifico negativo Asma possibile positivo Test di broncoprovocazione specifico 93 of 95 Il primo provvedimento da attuare è l allontanamento dall esposizione all agente causale. È quindi evidente come sia essenziale una diagnosi accurata Unico provvedimento efficace Perdita di professionalità/posto di lavoro Protezione di tutti 94 of i 95lavoratori Terapia eta 2 agonisti per inalazione a lunga durata di azione Beta 2 agonisti per inalazione a breve durata di azione al bisogno Corticosteroidi per inalazione 95 of 95